Журнал «Травма» Том 13, №1, 2012

Совершенствование лечения пациентов с внутрисуставными переломами, переломовывихами и вывихами пальцев кисти является актуальным вопросом. По данным литературы, внутрисуставные повреждения пальцев кисти составляют от 28 до 32 % среди всех травм кисти [1–3]. Несмотря на важность проблемы и наличие различных методик лечения, число осложнений при лечении пациентов с данной патологией, по данным различных авторов, колеблется от 30 до 80 % [4]. Наиболее частыми осложнениями при лечении пациентов с внутрисуставными переломами и вывихами пальцев кисти являются посттравматические контрактуры, анкилозы суставов, несросшиеся переломы, деформации пальцев, болевой синдром.

При неудовлетворительном результате лечения повреждения даже одного сустава пальца нарушается функция кисти в целом.

Материалы и методы

Был проведен анализ 107 историй болезней пациентов, находившихся на лечении в отделении микрохирургии кисти областной травматологической больницы г. Донецка в период с 2008 по 2011 годы со свежими и застарелыми внутрисуставными переломами, переломовывихами и вывихами пальцев кисти. В числе пациентов было 88 мужчин и 19 женщин, средний возраст которых составил 32 года, при этом 82 пациента (77 %) были в возрасте до 50 лет. Большинство пациентов — 63 человека (59 %) — поступили в течение 24 часов после травмы, 44 (41 %) — в сроки от 10 дней до 6 месяцев. Из них 5 поступили после ранее проводимого оперативного лечения, 11 пациентов не обращались в медицинские учреждения вовсе или у них не было диагностировано повреждение, 28 пациентов лечились консервативными методами (медицинская помощь оказана в ближайшие сроки после травмы в пределах попытки репозиции перелома или вправления вывиха с последующей гипсовой иммобилизацией). Такие пациенты поступали для оперативного лечения в сроки от 3 недель после травмы.

Пациенты были разделены на 4 группы. В первую группу входили пациенты с закрытыми или открытыми внутрисуставными переломами или переломовывихами пальцев кисти, поступившие в ургентном порядке, — всего 64 пациента (59 %); во вторую — с застарелыми внутрисуставными переломами пальцев кисти — 21 (20 %); в третью — с застарелыми вывихами фаланг пальцев кисти — 9 (8 %); в четвертую — с застарелыми переломовывихами — 13 (13 %).

Пациентам 1-й группы в 46 случаях (72 %) выполнен металлоостеосинтез спицами или винтами, в 14 (22 %) — первичный артродез, в 2 случаях (3 %) — скелетное вытяжение рамочными конструкциями, в 2 случаях (3 %) — аутоартропластика. Во 2-й группе: первичный артродез — в 11 случаях (52 %), металлоостеосинтез спицами — в 4 случаях (19 %), удаление фрагмента — в 4 случаях (19 %), скелетное вытяжение рамочными конструкциями — в 2 случаях (10 %). В 3-й группе пациентам с застарелыми вывихами фаланг пальцев кисти в 4 случаях (44 %) выполнены открытое вправление и фиксация спицами, эти пациенты поступили в сроки до 1 месяца. В 5 случаях (56 %) — артродез более чем через 1 месяц после травмы. В 4-й группе пациентам с застарелыми переломовывихами пальцев кисти в 11 случаях (85 %) выполнен артродез, в 2 (15 %) — открытое вправление, репозиция и фиксация спицами.

Результаты и обсуждение

Основными осложнениями, приводившими к вторичному артродезу, являлись посттравматические контрактуры, артрозо-артриты с выраженным болевым синдромом, деформации, несращения переломов, дефекты костной ткани.

При своевременном оперативном лечении пациентов 1-й группы — моделировании суставных поверхностей и восстановлении капсульно-связочного аппарата — у большинства наблюдались хорошие и удовлетворительные результаты. Первичная аутоартропластика суставов пальцев кисти была выполнена «утильным» суставом, взятым с ампутированного в итоге значительного повреждения пальца того же пациента, в результате был получен хороший функциональный результат. При внутрисуставном повреждении по типу пилона с многооскольчатым характером повреждения была наложена дистракционная рамочная конструкция — результат удовлетворительный.

У пациентов 2-й группы при анализе первичных снимков в большинстве случаев при консервативном лечении можно прогнозировать заведомо негативные результаты. Такие пациенты поступали для лечения с несросшимися, срастающимися или сросшимися в порочном положении внутрисуставными переломами, дефектами костной ткани. При наличии больших фрагментов и удовлетворительном состоянии суставного хряща выполнялись репозиция и металлоостеосинтез. При несросшихся оскольчатых переломах с повреждением суставной поверхности и стабильностью сустава при движениях выполнялось удаление мелких фрагментов, при наличии нестабильности и отсутствии возможности фиксировать отломок — скелетное вытяжение в рамочных конструкциях. В остальных случаях выполнялся артродез.

Решение о выполнении артродеза у пациентов 3-й группы происходило на основании рентгенограмм и состояния суставных поверхностей непосредственно во время ревизии при оперативном вмешательстве. При сроках вмешательства до 1 месяца состояние тканей и суставной поверхности позволяло выполнить открытое вправление.

У пациентов с застарелыми переломовывихами 4-й группы практически во всех случаях рентгенологически и клинически наблюдались необратимые изменения сустава и околосуставных структур. Решение о реконструктивной операции принималось крайне редко.

У пациентов 3-й и 4-й групп, поступавших в сроки более 1 месяца после травмы, наблюдались выраженные патологические изменения суставных поверхностей, что вынуждало к артродезированию сустава. Однако и после реконструктивных операций в отдаленном периоде наблюдалось постепенное снижение функции и появление осложнений.

Анализируя отдаленный результат лечения пациентов, находившихся под наблюдением, установлено, что у 2 пациентов второй группы, 1 — третьей и 1 — четвертой возникли проявления выраженного посттравматического деформирующего артроза. 3 пациента 1-й группы после первичной открытой репозиции и металлоостеосинтеза внутрисуставных переломов повторно обращались в сроки от 1,5 до 5 месяцев с осложнениями в виде деформации, тугоподвижности, болевого синдрома. Всем пациентам выполнен артродез. У данных пациентов при первичном вмешательстве отмечалось повреждение суставной поверхности от 30 %. При оценке отдаленных результатов лечения рамочными конструкциями отмечалось выраженное снижение функции сустава в течение 1 года у пациентов с застарелыми внутрисуставными переломами 2-й группы по сравнению с таковыми из 1-й группы.

При внутрисуставных повреждениях любых суставов необходимо учитывать не только анатомическое соотношение поверхностей, но и состояние капсульно-связочного аппарата и непосредственно суставных хрящей. Большинство внутрисуставных повреждений требует оперативного вмешательства, основной задачей которого является моделирование суставной поверхности. Пролонгация в лечении и соответственно начале и длительности реабилитации негативно сказывается на состоянии суставных структур — хряща, капсулы, связочного аппарата, деструктивные изменения в которых в конечном итоге ведут к ухудшению функции сустава.

Суммируя результаты лечения пациентов с застарелыми внутрисуставными повреждениями, мы видим, что большинству — 63 % пациентов, находившихся под наблюдением, в конечном итоге был выполнен артродез в результате дистрофических изменений или травматической деструкции суставных поверхностей. Таким пациентам было бы целесообразно произвести эндопротезирование поврежденных суставов [5].

Выводы

Пролонгирование оперативного лечения по показаниям у пациентов с внутрисуставными переломами и переломовывихами пальцев кисти более 1 месяца в большинстве случаев приводит к необходимости артродезирования или пластики сустава в отдаленном периоде, а также к значительному увеличению длительности лечения. При застарелых вывихах пальцев кисти в сроки более 1 месяца наступают дистрофические изменения суставных хрящей, приводящие к необходимости выполнения артродеза. При тяжелых внутрисуставных повреждениях нескольких пальцев целесообразно выполнять первичную аутоартропластику «утильным» суставом. У пациентов с внутрисуставными повреждениями пальцев кисти и осложнениями в виде посттравматических контрактур, артрозо-артритов с выраженным болевым синдромом, деформаций необходимо отдавать предпочтение эндопротезированию суставов пальцев кисти, нежели их артродезу.