Журнал «Травма» Том 13, №1, 2012

Вступ

Об’єктивізація стану дітей із поліорганними та полісистемними пошкодженнями — важливе завдання вітчизняної травматології [1–4, 9, 10]. У світовій практиці охорони здоров’я на етапах лікування постраждалих із полісистемними пошкодженнями широко застосовуються різноманітні способи інтегральної оцінки тяжкості стану хворих, наприклад індекси (шкали): ISS (Injury severity score) — шкала оцінки тяжкості травми, TISS (Trauma injury severity score) — шкала оцінки ушкодження при травмах, РTS (Реdiаtric trauma sсоге) — шкала оцінки тяжкості пошкоджень у дітей, PRISM (Pediatric risk of mortality) — ризик летального результату у дітей, MPM (Mortality prediction model) — система оцінки ймовірності летального результату, MOSF (Multiple Organ System Failure) — система оцінки поліорганної недостатності [8, 11, 12]. Але механічне копіювання закордонних стандартів та алгоритмів неможливе, що зумовлено як різним рівнем забезпечення, так і недосконалою нормативно-правовою базою у системі надання екстреної медичної допомоги [5–7].

Найбільш уживаним на сьогодні є спосіб оцінки тяжкості стану дитини з використанням бальної оцінки параметрів функціонування систем кровообігу, зовнішнього дихання та центральної нервової системи за шкалою РТS (Реdiatric trauma score). Недоліком відомого способу є те, що не враховуються соціально-економічні та соціальні особливості нашого регіону (кадрове забезпечення, віддаленість лікувальних закладів та стаціонарів із можливістю надання невідкладної спеціалізованої допомоги).

Враховуючи вищезазначене, можна зробити висновок, що існує нагальна потреба в розробці стандартизованих систем оцінки тяжкості пошкоджень та стану постраждалої дитини на догоспітальному етапі. Це повинні бути прості, швидкі для обрахунку, інформативно значимі та вірогідні показники з максимальною прогностичною можливістю.

Ми поставили за мету розробити і впровадити у практичну діяльність адаптовану стандартизовану систему оцінки тяжкості стану дітей з поліорганними та полісистемними пошкодженнями на догоспітальному етапі.

Результати дослідження  та їх обговорення

Аналіз клінічного застосування чинних систем стандартизованої оцінки стану постраждалих із полі­орган­ними та полісистемними пошкодженнями довів, що вони недостатньо враховують особливості дитячого організму та його реакції на пошкодження, тому при розробці стандартизованої системи для дітей, які отримали політравму, необхідно врахувати саме такі особливості.

Завдання, визначене метою дослідження, вирі­шуєть­ся тим, що у відомому способі бальної оцінки тяжкості стану дітей із поліорганними та полісистемними по­шко­дженнями на догоспітальному етапі, який вклю­чає визначення параметрів функціонування систем кро­во­обігу, зовнішнього дихання та центральної нервової системи, додатково враховують вік постраждалого, тривалість догоспітального періоду, потім кожний параметр показників стану дитини порівнюють із нормальним значенням та пропорційно ступеню його відхилення присвоюють кожному певну кількість балів, після чого підставляють отримані дані у відповідні графи шкали таблиці із подальшим визначенням загальної кількості балів. Якщо загальна кількість балів становить більше 16 — стан дитини оцінюють як задовільний, шоку немає; менше 16 балів — оцінюють як легкий шок, коли можливе транспортування у лікувальний заклад; при 8 балах — оцінюють як шок середнього ступеня, при якому необхідне проведення інтенсивної терапії на догоспітальному етапі та під час транспортування; при кількості балів менше 1 — розцінюють як термінальний стан, із необхідністю проведення базового комплексу реанімаційних заходів на місці пригоди.

Ефективність даного способу забезпечена тим, що за його допомогою уявляється можливим із застосуванням спрощеної схеми з максимальною прогностичною вірогідністю визначити ймовірність розвитку тяжкого перебігу травматичної хвороби, що дозволяє своєчасно розробити та реалізувати комплекс лікувально-діагнос­тичних заходів, спрямованих на попередження розвитку тяжких ускладнень травматичного процесу, що становлять безпосередню загрозу для життя дитини.

Методика визначення стандартизованих показників оцінки тяжкості стану є такою. У постраждалої дитини визначають вік, вид пошкоджень, рівень свідомості, наявність пульсу та дихальних рухів, рівень систолічного артеріального тиску, кровонаповнення капілярів, враховують відстань до лікувального закладу. Кожний показник порівнюють із нормальним значенням та пропорційно ступеню його відхилення присвоюють певну кількість балів (табл. 1).

Після цього підставляють отримані дані до відповідних граф шкали та підраховують кількість балів за величиною їх відхилення і за сумарним результатом бальної оцінки визначається загальний стан організму постраждалої дитини — від задовільного (> 16 балів) до агонального (< 1 балу).

Клінічне застосування вищевикладеної системи оцінки тяжкості стану постраждалих дітей із поліорганними та полісистемними пошкодженнями довело досить високий рівень адекватності та ефективності такої системи, що може бути проілюстровано таким клінічним прикладом.

Постраждала П., 14 років. Діагноз: полісистемне пошкодження. Закритий перелом середньої третини правої стегнової кістки зі зміщенням. Двосторонній ангулярний перелом нижньої щелепи зі зміщенням. Закрита черепно-мозкова травма. Струс головного мозку.

Травми дитина отримала під час дорожньо-транспортної пригоди. Двічі перевозилася з одного лікувального закладу в іншій. З моменту травми до госпіталізації минуло 3 години. Під час госпіталізації: свідомість затьмарена, артеріальний тиск — 90/55 мм рт.ст., помірне порушення функції зовнішнього дихання, зумовлене гематомою ділянки нижньої щелепи. Якщо для оцінки тяжкості стану постраждалої застосувати шкалу РTS (Реdiаtric trаumа sсоге), то за сумарним балом оцінки отримаємо висновок — шоку немає (> 8 балів), а використовуючи запропонований спосіб бальної оцінки шокогенності пошкоджень на догоспітальному етапі, ми інтерпретуємо стан як шок середнього ступеня (8 балів), при якому необхідне проведення інтенсивної терапії на догоспітальному етапі та під час транспортування.

Висновки

1. Чинні стандартизовані системи оцінки тяжкості стану постраждалих дітей із полісистемними та поліорганними пошкодженнями не є досить адекватними та потребують удосконалення.

2. Стандартизовані системи оцінки тяжкості стану постраждалої дитини повинні враховувати особливості функціонування організму дитини та його реакцію на виникнення пошкодження.

3. Розроблена стандартизована система оцінки тяжкості стану у дітей на догоспітальному етапі дозволяє за спрощеною схемою з максимальною прогностичною вірогідністю визначити ймовірність розвитку тяжкого перебігу травматичної хвороби у дітей уже на догоспітальному етапі надання медичної допомоги.