Газета «Новости медицины и фармации» 6 (404) 2012

Здравоохранение Украины сегодня не только оказывает медицинскую помощь гражданам страны, но при этом еще решает многочисленные непреодолимые правовые, финансовые, материальные, кадровые, морально-психологические и другие проблемы отрасли, созданные неадекватными действиями власти за 20 лет на всех уровнях управления при молчаливом согласии общества, большая часть которого ничего не делает для сохранения и улучшения своего здоровья, а продолжает курить, потреблять огромное количество алкоголя, некачественные продукты питания и воду на фоне постоянных психических и психологических стрессов в семье, на работе и в обществе. При этом пациенты обвиняют в своих бедах со здоровьем медиков, хотя реально здравоохранение влияет на здоровье народа всего на 10 %.

Mедицинскую отрасль всеми правдами и неправдами не пускают на цивилизованный рынок медицинских услуг, а превращают огромные финансово-денежные потоки отрасли в бездонную прорву теневого рынка. Неадекватно проводимая популяризация в обществе теории «свободной игры рыночных сил» и постоянное желание «реформаторов» и СМИ принизить роль органов исполнительной власти в экономике дезориентирует контрольные и правоохранительные органы в их деятельности, что приводит к нежеланию государства решать многие социальные проблемы, в том числе обеспечения доступности качественной медицинской помощи населению.

Статья 49 Конституции Украины [1] закрепляет право каждого гражданина на здравоохранение, медицинскую помощь и медицинское страхование. Много дискуссий возникает по поводу декларативности конституционного текста. Но гражданам Украины нужны не многочисленные лозунги, декларации и неосуществимые обещания, а содержательное наполнение указанной конституционной нормы — способность государственной власти видеть и решать проблемы кризисного состояния отрасли, создавая условия и стимулы для медицинских работников относительно улучшения качества оказания медицинской помощи гражданам страны, а также готовность и желание граждан этого общества проводить реформы в здравоохранении.

Незаметные внешнему взгляду процессы формирования рыночных механизмов в производственной, финансово-экономической и социальной сферах — науке, образовании и медицине — порождают массу новых и непредсказуемых проблем, которые связывают с финансово-экономическим кризисом и ростом коррупции во многих государственных структурах власти, в том числе и в медицине. При этом старая система отношений в медицинской отрасли в новых рыночных условиях стала неповоротливой и неспособной учитывать изменения времени при повышении требований потребителей медицинских услуг [3–5]. Сложившаяся за двадцать лет независимости Украины ситуация в медицине не устраивает всех субъектов системы правовых отноше- ний «пациент — врач — общество — ­государство»:

— пациенты не довольны доступностью и качеством медицинской помощи;

— медицинские работники государственных медучреждений — низкой оплатой их труда, низким техническим уровнем оснащения отрасли;

— общество и государство — низким уровнем результатов деятельности системы здравоохранения и неэффективным использованием того мизерного количества финансовых средств, которые выделяются государством на функционирование медицинской отрасли.

Сложившееся положение в отрасли связано прежде всего с отсутствием адекватного правового инструментария регулирования отношений в сфере здравоохранения — медицинского кодекса Украины — при крайне низком уровне финансового обеспечения деятельности отрасли по сравнению с развитыми государствами и низким уровнем информационного обеспечения.

Понятно, что та незначительная часть денег, которая выделяется на одного гражданина в Украине, не отражает общего состояния ситуации, поскольку не учитываются деньги граждан, дополнительно потраченные из собственного кармана за оказанные медицинские услуги. При действии в обществе законов рыночных отношений обеспеченная часть населения начинает пользоваться платными медицинскими услугами. Однако другая, малоимущая и, естественно, большая часть населения пользуется услугами гоcyдарственных и коммунальных медицинских учреждений, которые согласно Конституции должны оказывать медицинскую помощь бесплатно. Однако реальность такова, что качество медицинского обслуживания любого гражданина повышается за счет собственных финансовых средств, которые он платит непосредственно медицинскому персоналу. Таким ситуациям не в последнюю очередь способствовали действия как правительства, так и исполнительной власти на местах, которые за годы независимости под видом внедрения социально-ориентированной экономической политики практически обесценили и уничтожили разницу в оплате высококвалифицированного и неквалифицированного труда.

В реальности выходит, что высококвалифицированный врач, который несет полную ответственность за состояние здоровья пациента, должен правильно установить диагноз, избрать метод лечения и провести eго с помощью среднего медицинского персонала, не получает за это соответствующей относительно других категорий специалистов оплаты труда, которые такой ответственности не несут.

В данном случае нарушaется один из базовых принципов рыночной экономики, гласящий, что принятие на себя дополнительного риска должно компенсироваться ростом прибыли. Степень ответственности за принятие решения означает, что уровень оплаты труда (в любой отрасли экономики) и дополнительная оплата за риск принятых решений взимаются прямо с пациентов или их родственников при формально бесплатном медицинском обслуживании, а уже способы и методы получения оплаты за свой труд будут зависеть от таланта и жизненного опыта медработников.

Простые арифметические расчеты показывают, что молодой врач в Украине после окончания университета при оплате труда в 1200 гривен сможет купить однокомнатную квартиру по рыночным ценам (других цен не существует) через 25–30 лет, с условием, что при этом он не будет кушать, содержать семью и покупать одежду. Задайтесь вопросом — будет ли человек (врач) с нормальной психикой работать за такую зарплату, которая ниже зарплаты дворника или сантехника в 2–3 раза? Ответ очевиден!

В условиях обнищания большей части населения страны, утраты духовности, когда главной целью бытия граждан страны стало физическое выживание, трудно рассчитывать на высокую мораль и достойное поведение в среде медработников. Ведь процесс принятия решений медицинским работником ежеминутно связан с вопросами этики и деонтологии, характеризуя степень гуманности врача и социальную значимость человека, а отсюда и «стоимость жизни» граждан. Вряд ли в этом случае чем-то особенно поможет принятый Этический кодекс врача Украины или приказ Министерства здраво- охранения Украины № 687 от 27.11.2008 г.  «Про покращення виховної роботи у вищих медичних та фармацевтичних закладах післядипломної освіти, науково-дослідних установах і закладах охорони здоров’я», где в особой части врачей призывают к милосердию, гуманизму и духовности. Издевательством выглядит призыв к совести врача тех, у кого совесть напрочь отсутствует, ибо в условиях развитого в обществе сознания «дикого рынка» и идеологии «золотого тельца» БЫТИЕ ОПРЕДЕЛЯЕТ СОЗНАНИЕ!!!

Безусловно, в этом случае высшие медицинские учебные заведения не смогут помочь в морально-этическом воспитании молодых людей, поскольку реальные условия жизни и работы пропитаны духом коррумпированности, неудовлетворенности заработной платой и ощущением пренебрежения общества к медицине вообще. Вполне очевидно, что сложившаяся ситуация приводит к социальной, правовой и экономической беззащитности медицинских работников, а степень адаптации молодого врача к социально-общественной среде принимает уродливые и опасные формы.

При этом вполне нормальное желание молодого врача купить квартиру, машину и создать семью, то есть выжить в условиях, созданных государством, при молчаливом согласии населения, которое он лечит, заставит искать пути к выживанию посредством любых, иногда граничащих с криминалом дополнительных заработков, что способствует появлению элементов антиобщественной деятельности. На 2011 год имеем результаты — более  46 тысяч вакантных врачебных должностей (25 % врачебного корпуса страны), а для всех выпускников университетов труд врача приобрел следующие синонимы —  «непрестижный», «неблагодарный», «бес- перспективный»!

Естественно, что в таких условиях «бытия» говорить об этике и деонтологии в здравоохранении не совсем корректно, поскольку имеются абсолютно разное восприятие теории этики и деонтологии как желаемое и реальная, но суровая и жестокая правда жизни о применении этических принципов в работе украинских врачей в современной медицинской практике Украины, которая никак не вкладывается ни в один из принципов «Декларации относительно независимости и профессиональной свободы врача», принятой 38-й Всемирной медицинской ассамблеей [11].

Если ничего не менять в системе здравоохранения, то постоянно будет увеличиваться часть населения, которая пользуется услугами частной (коммерческой) медицины с прейскурантами цен за оказанные медицинские услуги, которые становятся товаром. При этом значительная часть населения будет и дальше пользоваться официальными, в значительной мере коррумпированными медицинскими заведениями, уровень обслуживания в которых при отсутствии установленных правил игры во взаимоотношениях пациентов и лечащего персонала не может быть допустимым.

К сожалению, большая часть представителей медицинской отрасли продолжают утверждать, что на реформы в медицине они, мол, не имеют существенного влияния, а посему участвовать и вмешиваться в развитие процесса реформ им нечего. Это свидетельствует о явном недопонимании медицинскими работниками своего места и роли в медицине, а значит и в сфере общественных отношений вообще. К тому же на сегодняшний день не приходиться говорить об эффективной и доступной системе оказания медицинской помощи населению. Следует признать, что за 20 лет независимости Украины единой, централизованной, научнообоснованной, последовательной политики проведения реформ в медицине, направленной на определение и закрепление социально-правовых, финансово-экономических и других аспектов развития медицинской службы, у государства нет.

Одним из возможных путей выхода из сложившейся ситуации, считают многие ученые и практики, является внедрение в медицинскую отрасль института обязательного медицинского страхования (ОМС), когда большей части населения медицинские услуги оказываются на предварительно установленных контрактных условиях. При этом врач не будет брать взятки, а вполне официально и законно получать заслуженные гонорары, а уровень оказания медицинской помощи по принципу обязательного медицинского страхования будет выше, нежели уровень обслуживания при бесплатной медицине, которая останется для наименее обеспеченной части общества.

Однако многолетний опыт внедрения обязательного медицинского страхования в Российской Федерации ставит перед украинским обществом главный вопрос: сможет ли Украина при внедрении ОМС избежать ряда системных ошибок в организации медицинской отрасли России с целью недопущения состоявшегося в российской системе здравоохранения замещения части бюджетного финансирования средствами обязательного медицинского страхования [6].

Реформирование — не цель, а только способ перехода к новой системе функционирования медицинской отрасли, но уже в другом правовом поле, которое в первую очередь коснется не состава ведомственных инструкций, а изменения стереотипов мышления и поведения сотен тысяч медицинских работников, а также десятков миллионов граждан Украины [6].

Необходимо учесть главный факт — любая реформа в экономике, тем более в медицинской отрасли, требует колоссальных капиталовложений (которых в государстве сегодня нет), а также достаточного времени в силу объективных причин, связанных с инертностью экономики. При такой масштабности реформ и отсутствии значительных финансовых и материальных резервов реформы вначале неминуемо приведут к временному снижению уровня качества и доступности медицинской помощи для большинства граждан страны, что связано с ухудшением экономического состояния населения, и усилению социальной напряженности в обществе.

Мировой экономический кризис 2008 года и существование в экономике страны реальных инфляционных процессов, а именно инфляции расходов, инфляции заработной платы, привели к стойкому увеличению общего уровня цен на медицинские услуги и медицинские препараты осенью 2009 года, во время эпидемии свиного гриппа. При этом из государственного бюджета были выброшены сотни миллионов гривен на закупку препарата тамифлю по ценам, превышающим в несколько раз его реальную стоимость. Подобная политика была связана прежде всего с неадекватной и безответственной авантюрной монетарной политикой Национального банка Украины во время правления В. Ющенко и Ю. Тимошенко, что привело к нестабильности национальной валюты и к более глубоким, губительным последствиям в развитии экономики, и особенно медицинской отрасли Украины, по сравнению с другими странами.

В сложившихся социально-экономических условиях отрасль здравоохранения в значительной степени потеряла признаки системности [3, c. 60], а бывшие административные рычаги управления сетью лечебно-профилактических заведений не компенсировались методами экономического управления [4, c. 134], поскольку экономические отношения реализуются вне сферы управления. Управление в экономике медицинской отрасли не имеет экономического характера, а потому оно должно приобрести юридический характер [5, c. 14].

Сегодня в странах западной демократии капиталистическим обществом создаются товары и передовые технологии, в Украине же заканчивается перераспределение богатств, созданных многими поколениями, людьми, которые не вложили в это богатство ни здоровья, ни жизни, ни капли пота, но стремятся к фантастически наглой и быстрой прибыли. Поэтому понятно, что здравоохранение, являясь долговременным проектом с огромными прибылями, через 30–40 лет в кругозор большей части этих «бизнесменов» не входит. Стране и обществу нужно переходить на новый путь развития, защищая образование, медицину и культуру от действия законов дикого рынка, ибо такие отрасли по своей сути нерыночные и не выносят конкуренции в условиях нерегулируемых рыночных отношений. Для решения существующих проблем в медицине, образовании и культуре страны рынок должен быть регулируемым с целью переориентации денежных потоков социально значимых отраслей на развитие человека.

Углубление процессов взаимопроникновения разных форм и методов отношений, обусловленных рынком, часто вы­ходит за пределы чистых отношений «врач — пациент», в области, пограничные между материально-производственной и медицинской деятельностью. Именно процесс внедрения рыночных отношений в сфере оказания медицинских услуг вызывает необходимость развития новых форм отношений в системе «пациент — врач — общество — государство», для развития которых государство должно создать все условия с целью прогресса реформ в медицине.

Во время проведения реформ в здравоохранении следует учитывать органическую взаимосвязь социально-экономических, финансово-правовых, экологических, кадровых и многих других проблем. Все без исключения институты власти и производственные структуры —  центральные, региональные, отрасле- вые — должны ориентироваться на критерии социально-экономической и ме­дицинской эффективности вместо традиционного критерия экономической рыночной эффективности.

Многие проблемы медицинской отрасли необходимо решать путем изменения не только подхода к идеологии превращений самой системы здравоохранения — из середины, но и механизмов ответа на те внешние превращения, которые произошли и продолжают происходить в целом по стране, минуя саму медицинскую отрасль, с целью поиска медициной своего места в экономическом пространстве страны, учитывая рыночные отношения. Для этого необходимо разработать и применить правовые рычаги и экономические механизмы деятельности медицинских учреждений путем интеграции в рынок субъектов этих отношений для удовлетворения нужд населения в доступной качественной медицинской помощи.

Изменение концепции реформ начального состояния (status quo) системы здравоохранения связано с затратой времени и финансовых ресурсов. Исследование процесса развития медицинской сферы в условиях формирования рыночных механизмов и регуляция изменений при этом должны осуществляться по заранее принятым законам, разработанным правилам и условиям игры на рынке медицинских услуг в рамках существующего реального государственного бюджета и в условиях временных финансовых ограничений, что должно являться сутью этой новой концепции реформы медицинской отрасли.

Для успешного проведения финансово-правовых, социально-экономических, кадровых и информационных реформ медицинской отрасли необходимо реальное участие в них институтов государственной власти на всех уровнях, а главное — не только заинтересованность и желание медицинских работников участвовать в проведении реформ, но и поддержка всего украинского общества.

Следует отметить, что частные рынки в Украине в переходный период не способны эффективно функционировать, а государственная система здравоохранения вообще находится вне действия законов рынка. В этом случае государственная регуляция деятельности медицинской отрасли обязана способствовать эффективному функционированию рынка, заменяя или дополняя его путем включения разнообразных механизмов и стратегий из области политики, экономики, права, управления и т.п. Аргументы базируются на последних достижениях экономической теории, которая приводит критерии для оценки того, в каких отраслях рынок может действовать успешно, а в каких — окажется несовершенным. В сфере здравоохранения условия, необходимые для эффективной работы частных рынков, в Украине недостаточно развиты, и потому четко спланированное вмешательство государства в исправление ситуации с развитием медицинской отрасли может быть оправдано достижением эффективности. При этом решение большинства проблем медицинской отрасли требует не только совершенствования механизма распределения имеющихся в ней финансовых ресурсов, но и поиска новых источников финансовых средств, одним из которых будет являться внедрение института обязательного медицинского страхования. За последние годы общественность уже привыкла к мысли, что необходимо использовать многоканальное финансирование отечественного здравоохранения, в котором обязательное медицинское страхование займет достойное место как при оказании гарантированного уровня медицинских услуг, так и при проведении реформ отрасли.

Необходимость адекватного правового обеспечения, глубоких структурных изменений в управлении и достаточного уровня финансирования системы здравоохранения требует сотрудничества и изменения отношений с другими отраслями народного хозяйства, а также изменения роли государства в процессе, который вызван необходимостью решать многие фундаментальные вопросы:

— каким должен быть масштаб деятельности государства относительно уровня расходов на сферу здравоохранения;

— какой уровень и виды медицинского обеспечения граждан должны оставаться в ведении государства, а какие — частной медицины;

— как будет происходить процесс формирования новых источников финансирования отрасли в условиях внедрения института обязательного медицинского страхования и как обеспечить их правовую регуляцию;

— как при наличии действующего законодательного поля страны внедрить контрактные условия работы и найти финансовые стимулы труда медицинских работников;

— как на законодательном уровне граждане смогут контролировать деятельность медицинских учреждений и страховых компаний;

— как медицинские работники смогут быть участниками страхового рынка исходя из своих корпоративных интересов, как лица, которые являются основными и единственными предоставителями медицинских услуг?

Решение поставленных вопросов требует пересмотра правил игры в системе правовых отношений «пациент —  врач — общество — государство» при существенном изменении роли и функции государства. Решение вопросов связано с балансированием государственного бюджета, который необходимо рассматривать с точки зрения социальной и медицинской целесообразности, а также экономической эффективности. При этом следует исходить из степени участия государства в процессах перераспределения доходов путем внесения изменений и дополнений в нормативно-правовые акты, регулирующие деятельность отрасли, а также в статьи Налогового кодекса Украины и Бюджетного кодекса Украины в части увеличения акцизных сборов с продажи табачных изделий и алкогольных напитков, средства от которых должны направляться на решение проблем здравоохранения, поскольку их употребление наносит огромный вред здоровью граждан страны.

Безусловно, для эффективного и результативного реформирования в системе здравоохранения в обязательном порядке с помощью авторитетных международных организаций необходимо прове- сти соответствующие информационные, маркетинговые, правовые, финансовые и экологические аудиты относительно уровня, возможностей и качества предоставления медицинской помощи гражданам страны, а также обеспечения качественными лекарственными средствами. Анализ комплексного проведения всех форм аудита даст точную оценку реального состояния и влияния каждого фактора в отдельности на состояние медицинской отрасли и предоставит возможность найти ответ и определиться с критериями, что делать в первую очередь и через какие механизмы влиять на положительные изменения в отрасли. В этом аспекте первую скрипку должны сыграть средства массовой информации —  четвертая власть — при поддержке институтов государственной власти на всех уровнях, лидеров общественной мысли, ученых, врачей, общественных организаций, а особенно членов общества, которые являются главными потребителями и первыми «ценителями» качества медицинских услуг. Цель такой кампании —  развеять устоявшиеся стереотипы и мифы, объяснить рядовому гражданину и укрепить его в сознании, что государство, работники медицинской и фармацевтической отрасли заботятся о нем не на словах. Без проведения такого аудита реформы будут проходить будто в тумане. При этом в течение 3-летнего периода реформ необходимо проводить ежегодные международные конференции, а министр здравоохранения должен отчитываться перед органами государственной власти и общественностью о процессе реформ и их последствиях, а также обосновывать необходимость тех или других изменений.

Однако при изменениях жизни общества не существует ни одной практической модели, которую можно извлечь из книг, но имеются конкретные специфические методы работы и практической деятельности в сфере медицины, которые могут быть проанализированы и адаптированы к условиям, сложившимся в системе здравоохранения Украины. Можно извлечь некоторые уроки из описания передового опыта той или другой страны, но можно ли применять его в условиях другого общества? На этот вопрос могут ответить лишь те специалисты, которые проводят реформирование в медицине. Данный процесс можно охарактеризовать как переходную модель приспособления опыта и уроков от проведения реформ в медицинской сфере одних стран к основным правовым, социально-политическим, финансово-экономическим, информационным, кадровым и управленческим условиям других.

В современных демократических государствах и развитом гражданском обществе методы работы в здравоохранении постоянно претерпевают достаточно динамические изменения, развиваются новые стратегии деятельности медицинской отрасли, появляются новые связи с неофициальными общественными структурами, в том числе с институтами гражданского контроля, которые должны отвечать веяниям времени и требованиям общества в отношении предоставления доступной и качественной медицинской помощи населению.

Основные правовые принципы, финансовые и организационные механизмы деятельности медицинской отрасли в новых рыночных условиях (централизация, де­централизация, делегирование полномочий) должны адаптироваться к тем внешним и внутренним факторам, которые влияют на развитие здравоохранения в стране.

Адаптация требует точного учета конкретных условий, в которых функционировала и функционирует сегодня медицинская отрасль Украины при действии законов рыночных отношений. Бесспорно, реформы в медицине будут влиять на основные правовые, финансово-экономические, социально-политические, управленческие, этические, этнические и духовные ценности. От этих реформ кто-то выиграет, а кто-то — проиграет. Новая эффективная работа реформированной медицинской отрасли перераспределит полномочия, права, финансовые ресурсы и привилегии с соответствующими рычагами влияния на правоотношения всех субъектов и объектов в системе «пациент — врач — общество — государство» (при условии реального обеспечения доступности и высокого уровня качества медицинских услуг гражданам, независимо от их социального положения). Только в таких условиях медицина начнет действовать «по справедливости», поскольку будет служить улучшению здоровья граждан, а значит, и качества жизни большинства населения страны. Понятно, что при этом возникнет некоторое противодействие, иногда — значительное, которое всегда существует при любых реформах, в особенности — медицины сегодня.

Вопросами адаптации и внедрения реформ медицины будут заниматься те люди, которые будут жить с «новой медициной»: политическое руководство, гражданское общество, а также медицинские работники. Международная поддержка может служить только источником, но не двигателем реформ отрасли. Необходимость адаптации, ограничение заграничной помощи намного важнее для идеологического, стратегического и правового переосмысления, нежели для внедрения новых технологий в систему, которая реформируется. Если адаптация не будет контролироваться местными заинтересованными структурами, то реформы не станут необратимыми.

Реформы в медицинской отрасли необходимо защищать в обстановке финансово-экономического кризиса, когда преобладают и растут недоверие, разочарование и пессимизм. Эта тенденция требует более эффективной борьбы с инерцией, которая порождается реформами и становится частью профессиональной и административной культуры в медицине, и тогда необходимый демократический баланс будет нарушен в сторону эффективности. В крат­косрочной перспективе эффективность ­может порождать у населения ощущение доверия. В долгосрочной перспективе эффективность сама по себе не сможет достаточно долго поддерживать доверие и оптимизм среди медицинских работников и пациентов относительно положительных изменений в медицинской сфере без соответствующей поддержки со стороны институтов государственной власти и просветительской PR-кампании СМИ с целью создания положительного имиджа реформ.

Проведение реформ в системе здраво­охранения не является самодостаточным процессом, кто-то должен это делать и делать настойчиво, постоянно, с четким пониманием и видением социально-правовых, финансово-экономических, общественно-политических, информационных и кадровых последствий реформ, которые выходят за пределы сугубо медицинской деятельности. Понимание и предупреждение проблем, связанных с возможным разочарованием результатом реформ, являются обязательными для реформаторов. «Ра- зоружение» потенциальных противников реформ медицины нужно начинать с институтов государственной власти, а заканчивать теми, кто работает в медицине, —  главными врачами и всеми работниками здравоохранения, что является сегодня достаточно сложным заданием в плане обеспечения необратимости реформ.

Все вышеприведенное требует создания рабочих групп из высокопрофессиональных научных работников и практиков в сфере медицины, права, экономики, финансов, программного обеспечения, политологии и социального страхования для разработки теоретической базы и практических рекомендаций с целью дальнейшей их реализации. Доверие и поддержка социальных институтов общества крайне необходимы при реформировании медицинской отрасли. Реформы законодательства, эффективное и честное сотрудничество между медиками, институтами власти и гражданским обществом должны поддерживать систему здравоохранения в ее работе.

Реформы должны проявляться в первую очередь в обычной работе медицинских работников системы здравоохранения. Необходимо относительно четко разработать планы реформ медицинской отрасли на перспективу и сформулировать новые задачи, цели и ценности в условиях рыночных отношений (при изменении взаимосвязей) и внедрения института обязательного медицинского страхования. Понятно, что при этом самым сложным заданием является реализация плана реформ на долгосрочной основе. Оценки реформы должны быть впереди риторики, чтобы отслеживать то, что действительно изменилось в поведении всего общества, начиная с властных институтов государства — Президента Украины, Кабинета Министров Украины, депутатов Верховной Рады Украины, руководителей и депутатов местных советов и заканчивая руководителями отрасли, управленцами среднего звена и обычными медработниками, при постоянном мониторировании процесса мышления и пожеланий самого общества. Необходимо сделать два вывода из отмеченного выше. Во-первых, реформы в медицине должны основываться не только на самой медицинской сфере и понимании ее целей, задач и работы, но и на новых взаимосвязях с другими отраслями народного хозяйства в условиях рыночных отношений, которые влияют на процесс реформ. Наиглавнейший вопрос, требующий решения, — почему работники медицинской отрасли, которых государство наняло на работу, должны соглашаться на реформирование, по-новому рассматривать свою практическую деятельность, изучать и применять новые навыки правовых взаимоотношений субъектов в системе «пациент —  врач — общество — государство» и мед­учреждениях разных форм собственности при оказании качественной медицинской помощи населению. Реформы только тогда входят в жизнь, когда они выполняются и поддерживаются большей частью общества. Крайне необходимо, чтобы реформы и политика внедрения реформ были важны не только для самих пациентов и общества в целом, но и для специалистов медицинской отрасли, которые внедряют их в свою деятельность. Медицинские работники, которые знают о работе отрасли больше всего, должны участвовать в планировании и реализации реформ. При этом одной из главных составляющих стимула работы медицинских работников в проведении реформ должен быть высокий уровень заработной платы (на порядок выше), в противном случае реформы ожидает очередной провал, связанный с «нежеланием/неучастием» ­медиков в проведении реформ, а по-другому — «тихий саботаж», от которого ни пациенты, ни общество, ни государство ничего не выиграют.

Во-вторых, необходимо систематизировать законодательство, которое регламентирует и регулирует политико-правовые, финансово-экономические, социально-экологические, организационные, информационные, кадровые и другие аспекты деятельности системы здравоохранения. Органы государственной власти должны решить проблему межбюджетных отношений государственной и коммунальной форм собственности в вопросах обеспечения государственных гарантий в сфере социального страхования путем внедрения института обязательного медицинского страхования.

Реформы медицины требуют изменения всех ее составляющих — экономической, политической и социальной, что является актуальным для всех отраслей управления обществом как непосредственно, так и опосредованно, путем трансформаций, которые влияют на уровень общественного здоровья, то есть на рождаемость, заболеваемость, смертность и, как результат — на среднюю продолжительность жизни населения. И потому обеспечение оптимального качества жизни населения является конечной целью превращений в правовой, финансово-экономической и социально-политической сферах жизни общества [7, c. 23].

Для решения многих проблем медицины государству и обществу необходимо:

 разработать и принять стратегический план развития реформ здравоохранения на ближайшие 15– 20 лет с гарантированным финансированием отрасли на уровне не менее 7 % ВВП из государственного бюджета страны;

 изыскать финансовые средства, в том числе и за счет иностранных инвестиций, на полное обновление оборудования в медицинских учреждениях, а также на современную вычислительную технику и соответствующие лицензионные программы;

 разработать и внедрить Медицинский кодекс Украины, Закон Украины «Об обязательном медицинском страховании» и другие нормативно-правовые акты с целью правового обеспечения и регулирования деятельности отрасли в новых рыночных условиях, а также принятия стандартов («тільки не тимчасових») и протоколов оказания медпомощи;

 подготовить новые и переподготовить уже существующие медицинские кадры, исходя из новых требований к оказанию медицинских услуг.

Безусловно, решение существующих проблем отрасли будет во многом зависеть от государственной политики и разработки правовых механизмов обеспечения реального уровня цен на лекарственные препараты, высокая стоимость которых является существенной составной частью стоимости медицинских услуг, а значит, их доступности населению страны и развития отрасли в целом.

Кроме этого, для реформирования отрасли необходимо решить проблему информатизации медицинской отрасли, а именно:

 установить стандарты информационных технологий, которые обеспечивают функциональную совместимость программного обеспечения и технических средств на всех уровнях;

 разработать и принять стандарты оформления медицинских данных;

 разработать процедуру идентификации и внедрить правовые механизмы соблюдения конфиденциальности и защиты использования личных данных.

С учетом опыта проведения реформ медицины в развитых странах следует согласиться с тем, что правительство должно содействовать внедрению информационных технологий, от которого выиграют все участники процесса оказания медицинской помощи и система в целом. Чем масштабнее будут нововведения, тем больше выигрыш, потому что больше игроков будет участвовать в обмене информацией. Отслеживать и анализировать информацию станет гораздо легче, при этом упростится процедура предоставления разных форм отчета [10, с. 463].

Основной политический контроль за деятельностью медицинской отрасли, который сегодня возложен на государство в лице тех, кто ею управляет, должен будет учитывать влияние других субъектов взаимоотношений на новые принципы управления в условиях развитого гражданского общества. Приоритетным шагом в изменении ситуации является переход к государственно-общественному механизму управления системой здравоохранения, а именно к узаконенному разделению полномочий между государственными органами управления охраной здоровья, профессиональными организациями медиков, которые представляют свои корпоративные интересы, и гражданами страны. То есть должна быть совместная, основанная на законе деятельность органов государственной власти, корпоративных профессиональных ассоциаций медиков и общественных структур [9, с. 24], которая в виде централизованной бюджетно-страховой медицины, по мнению ученого-управленца в сфере медицины проф. В.Д. Карамышева, будет эффективной при обеспечении максимальной прозрачности для общества [8, с. 67].

Pеформы медицины — это долгосрочный процесс, они требуют принятия современных, но действенных законов и жесткого их исполнения, огромных финансовых вливаний и инвестиций, достаточного времени, терпения и здравого смысла для их реализации. Во-первых, ничего не будет работать, как планируется и ожидается, ибо в ходе реформ будут изменения. Во-вторых, как отмечалось выше, будет противодействие, которое нужно преодолеть так, чтобы отрицания не были неумными и незаконными, защищающими только личные (частные или корпоративные интересы) медиков, а не интересы общества и государства. В-третьих, даже те реформы, которые были встречены положительно, со временем будут страдать от отсутствия активной поддержки не только институтов власти, но и самого общества, которое, почувствовав улучшение в предоставлении медицинской помощи, должно быть заинтересовано в продолжении положительных изменений в системе здравоохранения. Рутина реформ требует проведения время от времени агитационных и рекламных кампаний для поддержки энтузиазма реформаторов, то есть нужны соответствующие PR-кампании относительно положительных изменений в медицинской сфере и намерений государственных органов, профессиональных организаций медиков и самого общества. В-четвертых, реформы должны соответствовать местным условиям, чтобы не шокировать ни медицинских работников, ни гражданское общество. В-пятых, медицинское сообщество должно придать реформам такую форму, чтобы она отвечала интересам общества; кроме того, оно склонно принимать такие нововведения, которые не требуют радикальных или революционных изменений существующего внутреннего распределения власти и полномочий в системе здравоохранения относительно организации предоставления медицинской помощи населению. В-шестых, реформы должны стать управленческой практикой, а к руководящим кадрам в медицинской отрасли необходимо применить практику ротации. При этом должна быть разработана система подготовки руководящего состава в системе здравоохранения (современное высшее образование менеджеров в сфере здравоохранения) на всех уровнях руководящей лестницы — министров здравоохранения, начальников областных управлений и районных отделов здравоохранения с позиции здравого смысла и профессиональной пригодности специалистов.

Безусловно, процесс реформирование медицинской отрасли и его скорость на данном этапе зависят не только от экономического уровня развития государства, но и от рационального распределения бюджетных средств между звеньями бюджетной системы, которая требует реформирования межбюджетных отношений, исходя из неэффективности государственной политики бюджетного выравнивания. Это особенно важно при финансировании деятельности медицинской отрасли, учитывая ее хроническое недофинансирование. Поэтому внедрение в систему здравоохранения института обязательного медицинского страхования как одного из мощных альтернативных источников финансирования медицины в экономически развитых странах должно сыграть решающую роль в защите прав пациентов, а также доступности качественной медицинской помощи гражданам Украины на рынке медицинских услуг.

В перспективе вопросами лицензирования, аккредитации и профессиональным управлением всего врачебного сообщества должна заниматься созданная на законодательном уровне самоуправляемая врачебная организация (к примеру, Всеукраинская медицинская ассоциация) с соответствующими полномочиями, которая будет существовать за счет личных отчислений c достойной зарплаты медицинских работников.

Важно отметить, что незаурядное влияние на сознание общества имеет «психология успеха» или «психология победы», ориентированная на достижение положительного результата путем получения ряда побед или преимуществ [9, с. 108].

В заключение хочу отметить нашего земляка И.Л. Данилевского, который при защите докторской диссертации  «О государственной власти как наиболее опытном докторе» в Геттингене в 1784 году в своих выводах отмечал: «Излечение болезней, искоренение их причин следует ожидать не от докторов и аптекарей, а только от государственной власти».