Газета «Новости медицины и фармации» Офтальмология (417) 2012 (тематический номер)
Вернуться к номеру
Комплексное лечение детей с обскурационной амблиопией после экстракции врожденной катаракты
Авторы: Л.А. Бруцкая, к.м.н., ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины», г. Одесса
Версия для печати
Актуальность темы обусловлена тем, что обскурационная амблиопия, развивающаяся вследствие врожденной катаракты, является достаточно частой формой детской патологии. Врожденные катаракты составляют 61,1 % всех врожденных дефектов зрения. На долю врожденных катаракт среди причин слепоты приходится 13,2–24,1 % случаев, среди причин слабовидения — 12,1–13,4 % [5]. В одной трети всех случаев заболевание носит семейный характер [4, 43]. Эта патология представляет собой серьезную медицинскую, а также экономическую и социальную проблемы. Cнижение остроты зрения менее 0,1–0,2 у детей после операции врожденной катаракты приводит к инвалидности, которая составляет 19,2 % всей первичной инвалидности с детства [26]. Проблема реабилитации детей после экстракции врожденной катаракты является в настоящий момент актуальной.
Современные данные нейрофизиологических исследований последствий длительной сенсорной депривации зрительного анализатора позволяют рассматривать обскурационную амблиопию у детей как следствие остановки созревания зрительно-нервных каналов, обеспечивающих форменное зрение [24, 37–39].
Заболевание в большинстве случаев бывает двусторонним. До 15 % врожденных катаракт составляют односторонние поражения [39]. Лечение их сопряжено с большими трудностями и включает в себя несколько этапов — сначала хирургический (экстракция катаракты), а затем терапевтический (проведение комплекса плеопто-ортоптических мероприятий). Качество их в течение последних лет неоднократно совершенствовалось, что привело к достижению положительных конечных результатов. Коррекция послеоперационной афакии проводится тремя видами линз — очковыми, контактными, внутриглазными, для создания оптических условий, характерных для эмметропии [1, 2, 6, 8, 9, 14, 15, 20, 25, 33]. Приоритетной в настоящее время является имплантация интраокулярных линз (ИОЛ) [10, 12, 17, 18, 41, 42, 44].
Прогноз в отношении восстановления остроты зрения при врожденных катарактах определяется достигнутыми оптическими результатами операции, клинической формой катаракты, возрастом, уровнем остроты зрения до операции, сопутствующими дефектами органа зрения [3].
Второй этап в реабилитации детей включает в себя систему упражнений по развитию зрения в амблиопичном глазу. Основными методами лечения амблиопии являются окклюзия и аппаратное плеоптическое лечение [21, 36].
По данным литературы, сопутствующая врожденная патология глазного яблока (микрофтальм, микрокорнеа, нистагм, недоразвитие зрительного анализатора, дегенерация сетчатки) наблюдается у 36,8–93,7 % детей [3, 11, 29, 36, 39]. В этой группе больных результаты плеоптического лечения значительно ниже. Однако повышение остроты зрения даже в небольшой степени является немаловажным, так как в течение долгой жизни, которую предстоит прожить ребенку, могут возникнуть различные патологические процессы на втором глазу.
Наиболее высокие функциональные результаты хирургоплеоптического лечения отмечаются при зонулярных и центральных катарактах без сопутствующей патологии органа зрения [3, 36, 39]. По данным Н.Ф. Бобровой с соавт., после экстракции катаракт с одномоментной интракапсулярной имплантацией складывающейся ИОЛ AcrySof и комплексного плеоптического лечения острота зрения повысилась до 0,3–1,0 при бинокулярных слоистых катарактах в 90,8 % случаев, при полных — в 75 %, при атипичных — всего в 25,0 % [10].
В литературе имеются данные о дополнении традиционного плеоптического лечения медикаментозным воздействием ноотропными препаратами — пирацетамом либо его аналогами, двухкомпонентным витамином — аевитом [30].
В последнее время широко применяются методы лазерного лечения в сочетании с засветами по К. Кюпперсу, КЭМ-стимуляцией [16, 27], макулостимуляцией [15], медикаментозным, физиотерапевтическим, акупунктурным воздействием [23]. Использование дополнительно метода бинариметрии позволяет добиться стабильного клинического эффекта у 92 % больных [23, 27].
Среди многочисленных методов лечения в последние годы широкое распространение получает метод чрескожной электростимуляции проводящих путей зрительного анализатора. Особенностью этой методики является индивидуальный подбор силы лечебного электрического тока, основанный на возникновении у пациента фосфен-феномена [7, 31, 32, 34, 40].
У детей с односторонней и двусторонней артифакией после проведенной плеоптики, по данным Г.Е. Венгер с соавт., визуальные результаты лечения таковы: зрение 0,09 отмечено у 10,3 % больных, 0,1–0,2 — в 21,8 % случаев, 0,3–0,6 — в 55,1 %, 0,7 и выше — в 12,8 % случаев [14].
В последние годы широко и достаточно успешно пользуются компьютерными программами, повышающими работоспособность дефектного отдела зрительного анализатора за счет осмысленного решения пациентом предъявляемых зрительных задач [17, 28, 33, 35].
Особенностью большинства отмеченных выше способов лечения является использование для проведения лечебных процедур сложной, дорогостоящей оптико-механической аппаратуры, поэтому некоторые методы лечения не нашли широкого применения и не вышли за пределы научно-исследовательских лабораторий.
Установлено, что наиболее эффективными стимулами, вызывающими оптимальную реакцию нейронов зрительной системы, являются световые структурированные стимулы, а не диффузные [19]. Этому соответствует метод лечения амблиопии фотостимуляцией с использованием структурных паттернов [13, 22]. Преимуществом этого способа является то, что методика лечения не требует участия медицинского персонала в отпуске лечебных процедур, обеспечивается простым и недорогим прибором и может реализовываться не только в кабинетах охраны зрения детей, но и в домашних условиях.
Таким образом, как свидетельствует литературный анализ, проблема лечения обскурационной амблиопии актуальна. При всем изобилии и разнообразии методов лечения амблиопии эффективность продолжает желать лучшего и побуждает офтальмологов и нейрофизиологов к поиску новых, более результативных методик.
1. Аветисов С.Э. // Вестн. офтальмол. — 2003. — № 4. — С. 24-28.
2. Аветисов С.Э., Липатов Д.В. // Вестн. офтальмол. — 2000. — № 4. — С. 12-15.
3. Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В. Руководство по детской офтальмологии. — М.: Медицина, 1987. — 495 с.
4. Азнабаев М.Т., Авхадеева С.Р., Гринчук О.В., Хуснутдинова Э.К. // Офтальмол. журн. — 2001. — № 1. — С. 88-91.
5. Анина Е.И., Мартопляс К.В. // II конференція дитячих офтальмологів України, 2–4 жовтня 2003 р., Судак, АР Крим. — С. 21-22.
6. Аубакирова А.Ж., Гальцев В.М., Кадырова Н.М. // Офтальмол. журн. — 1991. — № 3. — С. 140-141.
7. Бездетко П.А. с соавт. // Тези міжнародної конф. офтальм. «Сучасна мікрохірургія вроджених катаракт у дітей. Жива хірургія». — Одеса, 2003. — С. 34.
8. Білоус В.Й. // II конференція дитячих офтальмологів України, 2–4 жовтня 2003 р., Судак, АР Крим. — С. 31-32.
9. Бикбов М.М., Бахтиярова Г.З., Ширшов М.В. // Тези 9-го з’їзду офтальмологів України. — Одеса, 1996. — С. 115-116.
10. Боброва Н.Ф., Зеттерстрем Ш., Кугельберг У., Тронина С.А., Романова Т. В. // Тези міжнародної конф. офтальм. «Сучасна мікрохірургія вроджених катаракт у дітей. Жива хірургія». — Одеса, 2003. — С. 36-37.
11. Боброва Н.Ф., Сорочинская Т.А., Пикалова Л.Д. // Офтальмол. журн. — 1994. — № 1. — С. 13-16.
12. Боброва Н.Ф., Хмарук А.Н. // Офтальмол. журн. — 2000. — № 6. — С. 26-29.
13. Бруцкая Л.А. Лечение амблиопии панорамными фигурными «слепящими» полями: Дис… канд. мед. наук — Одесса, 1998. — 145 с.
14. Венгер Г.Е., Солдатова А.М., Венгер Л.В., Кресюн Н.В. // II конференція дитячих офтальмологів України, 2–4 жовтня 2003 р., Судак, АР Крим. — С. 50-51.
15. Воронцова Н.М., Пастух И.В., Слышкова Г.С., Козинец М.И., Синько С.Н. // II конференція дитячих офтальмологів України, 2–4 жовтня 2003 р., Судак, АР Крим. — С. 57.
16. Головань В.В., Горка В.І., Макушева О.Б., Мержиєвська Н.П. // Тези міжнародної конф. офтальм. «Сучасна мікрохірургія вроджених катаракт у дітей. Жива хірургія». — Одеса, 2003. — С. 37.
17. Губкина Г.Л., Белозеров А.Е., Шапиро В.М. // Тези міжнародної конф. офтальм. «Сучасна мікрохірургія вроджених катаракт у дітей. Жива хірургія». — Одеса, 2003. — С. 38-39.
18. Двали М.Л., Габашвили Т.Т., Берадзе И.И. // Вестн. офтальмол. — 2002. — № 2. — С. 40-41.
19. Зислина Н.Н. Нейрофизиологические механизмы нарушения зрительного восприятия у детей и подростков. — М.: Педагогика, 1987. — 169 с.
20. Киваев А.А., Шапиро Е.И. // Труды международного симпозиума, 18–20 декабря 2001. — Москва. — С. 222-223.
21. Ковалевский Е.И., Мишустин В.В., Блинов С.Б., Матвеев С.Г., Сотникова Т.А., Татаринов С.А. // Офтальмол. журн. — 1986. — № 6. — С. 324-326.
22. Коломиец В.А., Бруцкая Л.А. // Тези міжнародної конф. офтальм. «Сучасна мікрохірургія вроджених катаракт у дітей. Жива хірургія». — Одеса, 2003. — С. 41-42.
23. Короленко А.В., Щуко А.Г., Жукова С.И., Малышев В.В. // Тези міжнародної конф. офтальм. «Сучасна мікрохірургія вроджених катаракт у дітей. Жива хірургія». — Одеса, 2003. — С. 41.
24. Кривошеев А.А. // Вестн. офтальмол. — 2001. — № 3. — С. 50-54.
25. Лєпіхова О.П., Шевколенко М.В., Алєєва Н.М., Комісаренко Г.П. // II конференція дитячих офтальмологів України, 2–4 жовтня 2003 р., Судак, АР Крим. — С. 105.
26. Логай И.М., Рыков С.А., Крыжановская Т.В. // Тези міжнародної конф. офтальм. «Сучасна мікрохірургія вроджених катаракт у дітей. Жива хірургія». — Одеса, 2003. — С. 43.
27. Мирошник Д.М. // Тези міжнародної конф. офтальм. «Сучасна мікрохірургія вроджених катаракт у дітей. Жива хірургія». — Одеса, 2003. — С. 44-45.
28. Пархоменко Г.Я., Деряпа И.В., Гладкая Н.А., Перекупко Л.И., Щербань М.А. // II конференція дитячих офтальмологів України, 2–4 жовтня 2003 р., Судак, АР Крим. — С. 127-129.
29. Пеньков М.А., Зубарев С.Ф., Мазумдар М.К. // Офтальмол. журн. — 1987. — № 6. — С. 335-338.
30. Петруня А.М., Лупирь С.А. // Тези міжнародної конф. офтальм. «Сучасна мікрохірургія вроджених катаракт у дітей. Жива хірургія». — Одеса, 2003. — С. 46-47.
31. Пономарчук В.С., Слободяник С.Б., Дроженко В.С. // Офтальмол. журн. — 1998. — № 4. — С. 318-324.
32. Слободяник С.Б. Лечебное влияние фосфен-электростимуляции на функциональное состояние зрительного анализатора и регионарное кровообращение мозга и глаз у больных амблиопией: Дис… канд. мед. наук — Одеса, 1999. — 238 с.
33. Сомов Е.Е., Тахтаев Ю.В., Сапегина Э.Л. // II конференція дитячих офтальмологів України, 2–4 жовтня 2003 р., Судак, АР Крим. — С. 174.
34. Сухина Л.А., Голубов К.Э., Голубова А.А. // Тези міжнародної конф. офтальм. «Сучасна мікрохірургія вроджених катаракт у дітей. Жива хірургія». — Одеса, 2003. — С. 48.
35. Туманова О.В., Михайленок Е.Л. // Труды международного симпозиума, 18–20 декабря 2001. — Москва. — С. 201-202.
36. Хватова А.В. Заболевания хрусталика глаза у детей. — Л.: Медицина, 1982. — 200 с.
37. Шамшинова А.М., Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии. — М.: Медицина, 1998. — 416 с.
38. Шпак А.А. Исследования зрительных вызванных потенциалов в офтальмологии и офтальмохирургии. — М., 1993.
39. Юнусова Ф.В. Клинико-функциональные особенности и результаты лечения врожденных зонулярных катаракт у детей: Автореф. дисс… к.м.н. — М., 1989. — 18 с.
40. Якубовская Т.В., Щербина И.Г., Шкатула Т.Е. // Тези міжнародної конф. офтальм. «Сучасна мікрохірургія вроджених катаракт у дітей. Жива хірургія». — Одеса, 2003. — С. 50-51.
41. Ben Ezra D., Cohen E. // Ophthalmol. — 1997. — V. 104. — P. 2168-2174.
42. Moisseiev J., Segev F., Harizman N., Arazi T., Rotenstreich Y., Assia E.I. // Ophthalmol. — 2001. — V. 108, № 6. — P. 1099-1103.
43. Reese P., Truck-Muller C., Maumenee I. // Arch. Ophtalmol. — 1987. — V. 105. — P. 1382-1384.
44. Stahl E., Zubcov A.A., Schnaudigel O.E., Fries U., Ohrloff C., Stark N. // Ophthalmol. — 1998. — V. 95, № 2. — P. 88-91.