Международный эндокринологический журнал 4(10) 2007

Тесная связь состояния сердечно-сосудистой системы и заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) давно известна. Понимание физиологии работы сердца может расширить и углубить наше представление о действии гормонов ЩЖ и подвести рациональную основу под лечение пациентов с синдромами гипер- и гипотиреоза.

Основные механизмы действия гормонов ЩЖ на сердечно-сосудистую систему

Механизмы влияния тиреоидных гормонов (ТГ) на сердечно-сосудистую систему многофакторны. Основными являются следующие:

— действие ТГ на уровне генома;

— негеномное, прямое влияние ТГ на миокард, включающее воздействие на мембраны, саркоплазматический ретикулум и митохондрии;

— воздействие ТГ на периферическую циркуляцию.

Воздействие трийодтиронина (Т₃) и тироксина (Т₄) на миокардиоциты реализуется на уровне ядер и внеядерных образований. Т₃ оказывает прямое действие на уровень транскрипции генов в изолированных миокардиоцитах. Этот эффект сочетается с 6- и 24-часовыми латентными периодами и наблюдается в ассоциации с изменениями содержания РНК в миокардиоцитах и синтеза протеинов. Т₃ также поддерживает стабильность мРНК и уровня трансляции протеинов. В неповрежденном сердце миокардиоциты составляют меньшую часть массы, однако они первично отвечают за изменения в работе сердца при нагрузке и гормональной стимуляции. Так как тиреоидные рецепторы присутствуют в миокардиоцитах сосочковых мышц, понятно, что Т₃ имеет прямой, ядерно-опосредованный эффект на сердце.

В противоположность геномным эффектам ТГ на сердце существуют и неядерные точки приложения. В настоящее время имеется много доказательств непосредственного действия гормонов ЩЖ на сердечную мышцу, в частности на мембраны, саркоплазматический ретикулум и митохондрии миокардиоцитов, проявляющегося в виде краткосрочных ответов вследствие отсутствия изменений в мРНК или синтезе протеинов. Эффекты на мембрану включают повышение активности синоатриального водителя ритма и транспорта глюкозы, Na и Ca. Так, на внутренней стороне мембраны миокардиальных клеток обнаружены отдельные рецепторы для ТГ и катехоламинов. Две Т₃-зависимых изоформы рецептора тиреоидного гормона ( α₁ и β₁) и Т₃-независимая изоформа (α₂) были идентифицированы в левом желудочке и изолированной культуре миокардиоцитов. Рецепторы ТГ были идентифицированы на участках-активаторах для тяжелых цепей α-миозина, Са-АТФазе саркоплазматического ретикулума, Na/K-АТФазе, являющихся важными регуляторами работы сердца. Повышение уровня транспорта Са саркоплазматическим ретикулумом и различные воздействия на митохондрии, включая повышение активности нуклеотидной транслоказы, обмена магния и окислительного фосфорилирования, могут реализовываться неядерным путем.

Важность неядерных эффектов заключается в быстроте реакций, которые можно наблюдать у пациентов, подвергшихся установке водителя ритма. В этом исследовании парентеральное введение Т₃ приводило к повышению сердечного выброса в течение двух часов. Исследования на животных подтвердили, что Т₃ может быстро повысить сердечную сократимость. Неядерные эффекты также объясняют быстрый хронотропный ответ клеток предсердия на Т₃.

Одним из первых проявлений воздействия ТГ на сердечно-сосудистую систему у больных людей и животных в эксперименте является снижение общего сосудистого сопротивления (ОСС). Оно может понизиться на 50–70 %, соответственно увеличивая приток крови к мышцам, кожным покровам, сердцу и почкам. Известно, что гипертироксинемия приводит к увеличению чувствительности β-адренорецепторов к нормальному уровню катехоламинов. Таким образом, воздействие гормонов ЩЖ может быть как прямым, так и опосредованным через адренергические рецепторы, поскольку β-адренергические эффекты усиливают обусловленное ТГ снижение системной сосудистой резистентности и повышают сердечный выброс (рис. 1).

Важность того, что снижение ОСС приводит к повышению сердечного выброса, заключается в том, что, используя в качестве симптоматической терапии вазопрессорные средства, можно добиться снижения сердечного выброса. ТГ сами по себе являются вазодилататорами, непосредственно воздействующими на гладкомышечную ткань сосудистой стенки, вызывая ее расслабление. Кроме того, они могут влиять на эндотелий клетки, который высвобождает вазоактивные вещества, например оксид азота.

Повышение сердечного выброса наблюдается как у больных тиреотоксикозом, так и в эксперименте. Показатели сердечной сократимости, такие как внутрижелудочковое давление или скорость сокращения, повышены. Неинвазивные методы оценки диастолических показателей, включающих уровень диастолического расслабления и восстановления, у больных тиреотоксикозом показывают превышение уровня нормы.

У больных с гипотиреозом минутный объем снижен, сосудистое сопротивление в большом круге кровообращения повышено, частота пульса в покое снижена или нормальная, а диастолическое артериальное давление (АД) повышено, что приводит к уменьшению пульсового давления. Параллельно снижению минутного объема уменьшается и потребление миокардом кислорода.

Основные изменения сердечно-сосудистой гемодинамики, наблюдаемые у больных тиреотоксикозом и гипотиреозом, представлены в табл. 1.

Состояние сердечно-сосудистой системы при тиреотоксикозе

Сердечно-сосудистые проявления тиреотоксикоза имеют характерную клиническую симптоматику (табл. 2).

Большинство пациентов отмечают сердцебиение, которое объясняется более частыми и сильными сердечными сокращениями. Нарушения проводимости и возбудимости миокарда, приводящие к мерцанию и трепетанию, могут вызывать ощущение нерегулярного и/или учащенного пульса. Зачастую пациенты отмечают, что частота сердечных сокращений (ЧСС) уменьшается после физической нагрузки. В то же время она остается выше 90 ударов в минуту в покое более чем у 90 % больных, сердечные сокращения сохраняются учащенными во время сна. Ощущение усталости является отражением продолжительной усиленной работы сердца. Другие сердечно-сосудистые расстройства проявляются одышкой и снижением толерантности к физической нагрузке. Одышка выражена при постоянной нагрузке, но при повышении физической активности может резко возрастать.

У пожилых пациентов проявления тиреотоксикоза со стороны сердца могут сначала ограничиваться одной тахикардией. Другие классические признаки тиреотоксикоза могут отсутствовать, возможно, вследствие родственных изменений адренергической активности по мере старения. При появлении мерцательной аритмии (МА) тяжесть кардиальных нарушений может нарастать вплоть до развития сердечной недостаточности (СН), появления периферических отеков и одышки. Наиболее тяжелые кардиальные нарушения возникают у пожилых пациентов с предшествующей патологией сердечно-сосудистой системы.

У пожилых пациентов АД может быть повышено за счет снижения эластичности сосудистой стенки. В 10–15 % случаев у больных (чаще пожилых) регистрируют мерцание или трепетание предсердий, при этом наличие в анамнезе МА и других заболеваний сердца снижает вероятность спонтанного восстановления синусового ритма. Наличие анатомических изменений митрального клапана или левого предсердия также позволяет предполагать, что восстановления ритма сердца после нормализации уровня Т₃ и Т₄ может не наступить. У пациентов с субклиническим тиреотоксикозом могут возникать тахикардия и клинически нераспознанные эпизоды МА, которые спонтанно прекращаются. У пожилых пациентов с субклиническим тиреотоксикозом риск развития постоянной формы МА в 3 раза выше, чем у лиц с нормальным уровнем тиреотропного гормона (ТТГ). При общем обзоре причин МА 5 % приходится на явный или субклинический тиреотоксикоз. Развитие МА является потенциальной угрозой развития тромбоэмболии и инсультов. Хотя повышения частоты эмболий при тиреотоксикозе и не отмечено, их возникновение наиболее вероятно у пожилых пациентов с параллельно существующим заболеванием сердца.

Трепетание предсердий и другие суправентрикулярные тахиаритмии (включая пароксизмальную предсердную тахикардию) являются редкими нарушениями ритма сердца при тиреотоксикозе. Фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия практически не встречаются.

Редкость инфаркта миокарда у больных тиреотоксикозом объясняется отсутствием условий для развития тромбоза коронарных артерий. Обмен липидов у пациентов с диффузным токсическим зобом характеризуется снижением уровня холестерина и β-липопротеидов. Кроме этого, увеличена скорость кровотока, снижена активность свертывающей и усилена активность противосвертывающей систем крови.

Сердечная недостаточность наблюдается у 15–25 % больных токсическим зобом. Большинство авторов отмечают, что это осложнение чаще наблюдается у пожилых больных и в отсутствие МА является редкостью. В свете изменений сердечной гемодинамики при тиреотоксикозе СН при отсутствии сопутствующей сердечной патологии кажется неожиданным результатом и может возникать или как явная тиреотоксическая кардиомиопатия, или под воздействием каких-то других факторов. В большом количестве клинических исследований среди пациентов с длительно существующим тиреотоксикозом, осложненным СН, отмечается превалирование больных пожилого возраста, относящихся к группе риска по развитию сердечной патологии, которые имеют предшествующую артериальную гипертензию или заболевания клапанного аппарата. У этой категории больных, как правило, выявляется сократительная дисфункция сердца, проявляющаяся при физической нагрузке и повышении потребности миокарда в кислороде, что характерно и для проявлений тиреотоксикоза. Высокий риск развития СН имеют также пожилые пациенты с МА. При отсутствии всех перечисленных сопутствующих сердечных заболеваний развитие СН является редкостью. Эта группа больных может не иметь типичных проявлений тиреотоксикоза, за исключением снижения массы тела и быстрой утомляемости, что должно насторожить лечащего врача в отношении заболеваний ЩЖ. Отмечено, что у пациентов с тиреотоксикозом СН развивается в случаях повышенного общего сосудистого сопротивления либо когда оно в ответ на нагрузку неадекватно возрастает.

Непременной задачей лечения тиреотоксикоза является восстановление эутиреоидного статуса. В то же время, поскольку период полужизни Т₄ в плазме и его биологические эффекты относительно продолжительны, а антитиреоидная терапия действует достаточно медленно, симптоматическое лечение необходимо и оправданно. Терапия должна быть также направлена на восстановление гемодинамических нарушений, сопутствующих тиреотоксикозу, без нарушения способности сердца получать кислород и необходимые питательные вещества из периферических тканей (табл. 3).

Сердечно-сосудистая система при гипотиреозе

У пожилых лиц, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС), зачастую встречается гипотиреоз. Частота такого сочетания может возрастать в связи с тем, что характерные для гипотиреоза повышение уровня ЛПНП, снижение ЛПВП и повышение АД являются независимыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Прямых доказательств последнему утверждению, основанных на данных проспективных клинических исследований у больных гипотиреозом, нет. Тем не менее, по данным Нидерландского исследования, даже субклинический гипотиреоз является существенным и самостоятельным фактором риска инфаркта миокарда и атеросклероза аорты. Стенокардия при гипотиреозе развивается редко, поскольку потребность миокарда в кислороде снижается в большей степени, чем его кровоснабжение.

Заместительная терапия левотироксином, по данным большинства авторов, приводит к регрессу всех изменений, возникающих при гипотиреозе. Молодым пациентам при отсутствии какой-либо сердечно-сосудистой патологии полная заместительная доза левотироксина может быть назначена сразу.

Ретроспективная оценка назначения левотироксина 1503 больным гипотиреозом не выявила существенного риска побочных эффектов заместительной терапии у пожилых больных: исчезновение симптомов стенокардии наблюдалось в 38 % случаев, течение стенокардии не изменилось у 45 %, а ухудшение течения кардиологической патологии отмечено только у 16 % больных; в 2 % случаев терапия тироксином впервые проявила признаки стенокардии.

Тем не менее необходимо помнить о таких хорошо известных осложнениях терапии гипотиреоза (даже при столь малой дозе левотироксина, как 25 мкг/сутки) у пациентов с тяжелой кардиальной патологией, как:

— усиление ишемии миокарда;

— инфаркт миокарда;

— развитие аритмий;

— внезапная смерть.

При появлении у больного после начала лечения симптомов стенокардии или усиления симптомов предшествующей стенокардии необходимо снизить дозу левотироксина, исследовать коронарный кровоток, оптимизировать лечение исходной патологии миокарда. Большую осторожность следует проявлять при назначении левотироксина пациентам с кардиальной патологией и лицам старше 65 лет, у которых может быть невыявленное заболевание сердца.

Рассчитывая дозу левотироксина у пациентов с кардиальной патологией, исходят из средней потребности 0,9 мкг/кг массы тела. Лечение следует начинать с 6,25–12,5–25 мкг (в зависимости от ситуации), увеличивая дозу по 25 мкг каждые 2 месяца до нормализации уровня ТТГ. Существует мнение, что при трудности компенсации гипотиреоза у пожилых пациентов показатель ТТГ может быть в пределах, не превышающих значений, характерных для субклинического гипотиреоза (не выше 10 мкЕд/л), а период подбора оптимальной дозы — достигать 6 месяцев. Таким образом, для этой группы лиц оптимальной дозой левотироксина является не та, которая полностью восстанавливает нормальный уровень Т₄ и ТТГ в сыворотке, а та, которая смягчает симптоматику гипотиреоза, не ухудшая состояния сердца. При субклиническом гипотиреозе вопрос о необходимости проведения заместительной терапии решается индивидуально. Назначение левотироксина может быть показано при сопутствующем нарушении липидного профиля, депрессии, причем подбирается минимально эффективная доза.

Иногда у больных с тяжелой коронарной недостаточностью одновременно имеется нелеченый гипотиреоз. В таких случаях обследование больных (ангиографию и коронарное шунтирование, если они показаны) следует проводить до назначения ТГ, чтобы снизить риск тяжелой интраоперационной тахикардии. Кроме того, после аортокоронарного шунтирования больные лучше переносят ТГ. Вопреки прежним представлениям, нелеченый гипотиреоз незначительно повышает риск хирургических вмешательств. Тем не менее, если у больного нет тяжелой ИБС, перед плановой операцией лучше добиться эутиреоза. Неотложные операции откладывать из-за гипотиреоза не следует.

Снижение уровня Т₃ (синдром эутиреоидной патологии) характерно для лиц с застойной СН. М.A. Hamilton и соавт. (1998) исследовали безопасность и гемодинамические эффекты внутривенного вливания Т₃ у пациентов с резко выраженной застойной СН и отметили, что Т₃ обычно хорошо переносился больными. Не было выявлено его резкого влияния на ЧСС и интенсивность обменных процессов. Возрастал минутный объем сердца при уменьшении ОСС, что сопровождалось периферическим вазодилататорным эффектом. Сходные данные получили P. Monruzzi и соавт. (1996), использовавшие средние дозы левотироксина для лечения застойной СН у пациентов с дилатационной кардиомиопатией. Общепринятой точкой зрения на сегодняшний день является отсутствие необходимости проведения заместительной терапии ТГ при синдроме эутиреоидной патологии, однако с учетом возможности положительного действия такой терапии у некоторых больных этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Влияние фармакологических доз йода на ЩЖ

Особого обсуждения заслуживает необходимость контроля функционального состояния ЩЖ при использовании средств, содержащих фармакологические дозы йода. В практике кардиолога такими средствами являются прежде всего амиодарон и рентгеноконтрастные средства, содержащие йод, применяющиеся в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний. При наличии предшествующей скрытой тиреоидной патологии это может привести к манифестации гипотиреоза (чаще всего на фоне аутоиммунного тиреоидита) или развитию йодиндуцированного тиреотоксикоза. Тактика ведения этих групп пациентов имеет некоторые особенности.

У лиц с сопутствующим хроническим аутоиммунным тиреоидитом прием амиодарона может ускорить развитие гипотиреоза. Диагностика этого состояния основана на определении сниженного уровня свободного Т₄ и повышенного ТТГ. Клиническая картина характеризуется классическими признаками гипотиреоза: снижением работоспособности, сухостью кожи, зябкостью, наличием запоров, сонливостью, расстройством внимания, брадиаритмией, отеками. Субклинический вариант может протекать бессимптомно, но при этом сопровождается дислипидемией: снижением уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), повышением уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и соответственно повышением коэффициентов ЛПНП / ЛПВП и общий холестерин / ЛПВП, а также психическими расстройствами, преимущественно депрессивного характера. Пациенты могут предъявлять жалобы на болезненность в области ЩЖ. После отмены амиодарона эутиреоз обычно восстанавливается, но на это могут понадобиться месяцы в связи с длительным периодом полувыведения препарата. В случае необходимости лечение амиодароном может быть продолжено, однако пациентам необходимо назначать заместительную терапию левотироксином с минимальной дозы 25 мкг/сут. с постепенным повышением ее до эффективной под контролем уровня ТТГ. При этом необходимо учитывать риск декомпенсации кардиальной патологии или развития нарушений сердечного ритма и не допускать этого. При субклиническом гипотиреозе вопрос о необходимости проведения заместительной терапии решается индивидуально. Назначение левотироксина может быть показано при сопутствующем нарушении липидного профиля, депрессии, причем подбирается минимально эффективная доза.

У больных, принимающих амиодарон, особенно у тех, кто проживает в регионах йодного дефицита (подавляющее большинство территорий России), зачастую наблюдается тиреотоксикоз. По всей вероятности, в ЩЖ таких больных, чаще на фоне узловых форм зоба, исходно существуют участки с автономной, независимой от ТТГ функцией, и высвобождающийся из амиодарона йод усиливает в них синтез ТГ. Однако тиреотоксикоз наблюдали и у больных без явных признаков исходной патологии ЩЖ. В некоторых из этих случаев тиреотоксикоз был следствием одной из форм лекарственного тиреоидит-деструктивного процесса в железе, индуцированного, скорее всего, самим амиодароном, а не йодом. Действительно, в опытах in vitro амиодарон оказывал цитотоксическое действие на фолликулярные клетки ЩЖ. Основными особенностями этой формы амиодаронового тиреотоксикоза являются отсутствие исходных заболеваний ЩЖ, тяжесть тиреотоксикоза, патологические изменения в железе, обнаруживаемые при тонкоигольной аспирационной биопсии или на операции, и повышение концентрации интерлейкина-6 (ИЛ-6) в сыворотке. У больных с деструктивным амиодароновым тиреотоксикозом позднее может развиться первичный гипотиреоз. Более того, у таких больных воздействие йода через много лет после отмены амиодарона приводит к развитию индуцированного йодом гипотиреоза (табл. 4).

Лечение обеих форм тиреотоксикоза требует, как правило, отмены амиодарона. При йодиндуцированном гипертиреозе для угнетения синтеза ТГ приходится применять большие дозы антитиреоидных средств (тионамидов). В некоторых случаях не помогают ни метимазол, ни пропилтиоурацил, и для блокады дальнейшего поступления йода в ЩЖ и выведения из нее уже накопленных запасов йода необходимо добавлять перхлорат калия или натрия в дозе 250 мг каждые 8 часов. При деструктивной форме тиреотоксикоза, вызываемой самим амиодароном, обычно помогают кортикостероиды. У некоторых больных, у которых, по-видимому, имеется сочетание обеих форм тиреотоксикоза, комбинированная терапия не всегда позволяет добиваться успеха и возникает необходимость в тщательно контролируемой тиреоидэктомии. Иногда при упорном амиодароновом тиреотоксикозе применяли плазмаферез, но недавно была показана его неэффективность.