Газета «Новости медицины и фармации» Антимикробная терапия и пульмонология (408) 2012 (тематический номер)

Введение

Цефалоспорины третьего поколения были введены в клиническую практику в начале 1980-х и с тех пор зарекомендовали себя как эффективные и достаточно безопасные препараты для лечения многих серьезных инфекций (Donowitz и Masndell, 1998). Цефалоспорины относятся к b-лактамным антибиотикам. Цефтриаксон — полусинтетический цефалоспорин третьего поколения широкого спектра действия, обладающий мощной бактерицидной активностью в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных бактерий. В основе антибактериальной активности цефтриаксона лежит его способность угнетать синтез элементов клеточной стенки.

Сульбактам был относительно недавно одобрен к применению во многих странах и применяется в сочетании с b-лактамными антибиотиками. Это вещество ингибирует b-лактамазу — фермент, продуцируемый микроорганизмами, который разрушает антибиотик. Это мощный высокоспецифичный ингибитор b-лактамаз расширенного спектра, которые продуцируют часто встречающиеся грамотрицательные аэробы и анаэробы. Формируя протеиновый комплекс с b-лактамазами, сульбактам необратимо блокирует их деструктивную гидролитическую активность. Таким образом, добавление сульбактама к цефтриаксону позволяет в полной мере восстановить потенциал последнего в отношении Enterobacter и Pseudomonas.

Цефалоспорины третьего поколения — мощные антибактериальные препараты, которые применяют для лечения угрожающих жизни инфекций. Однако в последние годы все чаще сообщается о резистентности к этим препаратам, в особенности среди представителей Enterobacteriaceae, что связано с продолжающимся распространением b-лактамаз широкого спектра. Guerra-Romero и соавторы (1991) сообщали о результатах применения в эксперименте комбинации производного пенициллина (ампициллин) с сульбактамом для лечения менингита, вызванного штаммом Escherichia coli (K-1), продуцирующим b-лактамазу.

Затем с целью предотвращения появления резистентных бактерий была предложена комбинация цефалоспорина (цефтриаксон) с ингибитором b-лактамазы (сульбактам) (Caron и соавторы, 1990; Chambers и Fournier, 1993).

Было проведено много исследований по изучению фармакокинетики цефтриаксона и сульбактама по отдельности у здоровых добровольцев и пациентов. Однако данных исследований, в которых изучали фармакокинетику комбинации «цефтриаксон + сульбактам» (Сульбактомакс) в фиксированных дозах, крайне мало. В связи с этим в данном исследовании планировалось изучить фармакокинетику Сульбактомакса, цефтриаксона и сульбактама по отдельности у здоровых добровольцев, с тем чтобы выявить изменения фармакокинетического профиля FDC. Кроме этого, для обоснования доз в FDC мы определили минимальную ингибирующую концентрацию (MIC) Сульбактомакса для некоторых грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.

Материалы и методы

Субъекты

В соответствии с критериями включения и исключения в открытое сравнительное исследование фармакокинетических особенностей Сульбактомакса было включено 8 здоровых мужчин-добровольцев.

Критерии включения

Здоровые добровольцы в возрасте 22–32 года, с массой тела в пределах 55–80 кг. Все субъекты не курили, не употребляли алкоголь; при физикальном обследовании у них не было отмечено признаков заболеваний или нарушений. Все отобранные субъекты не принимали участия в каких-либо медицинских исследованиях в течение последних трех месяцев и давали письменное согласие на участие.

Критерии исключения

Субъектов исключали, если в анамнезе имелись указания на гиперчувствительность к препарату или подобным веществам, нарушения функции почек или печени, а также любые клинически значимые заболевания в течение 4 недель, предшествующих началу исследования, либо госпитализация в стационар в течение предшествующих 3 месяцев.

Отказ от участия и выход из исследования

Волонтеры имели право выйти из исследования в любой момент, не указывая причину. Субъектов могли исключить из исследования в связи со следующими причинами: побочные эффекты, интеркуррентные заболевания, низкий комплайенс и решение самого исследуемого. Если субъект не придерживается предусмотренных протоколом правил в отношении употребления алкоголя, препаратов, пищи и др., то он может быть исключен из исследования.

Сопутствующее лечение

Все волонтеры были проинформированы о том, что не следует принимать какие-либо препараты в течение 14 дней до начала исследования. Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией и после одобрения независимым комитетом по этике.

Физикальное обследование

Всех волонтеров обследовали за два дня до начала исследования.

Дизайн исследования

Доза и способ введения

Добровольцам, которые ничего не ели в течение ночи, вводили внутривенно в виде 30-минутной инфузии 1,5 г Сульбактомакса, разведенного в 50 мл физиологического раствора. Пациенты не ели еще в течение 3 часов после введения препарата. Через 15 дней периода вымывания волонтерам вводили цефтриаксон (1 г) и еще через 15 дней — сульбактам (500 мг).

Образцы крови

Образцы крови набирали за 15 минут до инфузии и затем через 0,5, 1, 1,5, 2, 4, 8, 12 и 24 ч после ее проведения, помещали в гепаринизированные тубы темно-синего цвета и немедленно центрифугировали. Плазму отделяли и хранили до момента использования при температуре –20°.

Гематологические показатели

Определяли такие показатели, как количество лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов, гемоглобин.

Биохимические показатели

Определяли уровень глютаминовой оксалоацетиновой и пировиноградной трансаминаз (SGOT и SGPT), щелочной фосфатазы (ALP), сахара, мочевины и креатинина. Все эти показатели определяли с помощью анализатора Merck и соответствующих диагностических наборов.

Жидкостная хроматография

Цефтриаксон и сульбактам выявляли в сыворотке посредством высококачественной жидкостной хромато­графии (HPLC Agilant 1200 series, Santa Clara, CA, USA), оборудованной четырехкомпонентной помпой G1311A, детектором и автоинжектором G1329A.

Подвижная фаза

Буферный раствор состоял из 50 мл тетрабутил аммония хлорида (TBAH), разведенного в 1000 мл дистиллированной воды и доведенного до pH 7,0 ортофосфорной кислотой. Растворитель, который использовали в подвижной фазе, представлял собой смесь буфера с ацетонитрилом в соотношении 70 : 30. Мобильную фазу пропускали через мембранный фильтр (Millipore corp., Billerica, MA, USA) c размером пор 0,45 мм и дегазировали в условиях пониженного давления.

Анализ концентраций  цефтриаксона и сульбактама

Цефтриаксон и сульбактам анализировали с помощью метода Shrivastava и соавторов (2009). Для определения концентраций цефтриаксона и сульбактама в образцах плазмы 200 мл последнего смешивали с 150 мл подвижной фазы и энергично встряхивали. Хроматографическую сепарацию цефтриаксона и сульбактама проводили посредством HPLC с подвижной фазой. Для анализа применяли колонку Hypersil ODS C18(5 мкм, 4,6 ґ 250 мм). Скорость потока и температура колонки поддерживались на уровне 1,5 мл/мин и 25° соответственно. После уравновешивания колонки подвижной фазой в течение 2 часов вводили 20 мл образца и с помощью ультрафиолетовой волны длиной 220 нм определяли цефтриаксон и сульбактам. При вышеописанных условиях время удержания для цефтриаксона и сульбактама составляло 5,2 и 3,3 минуты соответственно.

Статистический анализ

Фармакокинетические параметры статистически анализировали с использованием двухфакторного анализа вариантности с целью выявления влияния дозы. Эффекты дозы затем сравнивали с применением двустороннего t-теста.

Результаты

Побочных реакций у волонтеров, принимавших изучаемые препараты в виде FDC, не наблюдали.

Средние плазменные концентрации цефтриаксона и сульбактама через 30 минут после внутривенного введения представлены в табл. 1. Максимальные концентрации цефтриаксона и сульбактама после применения Сульбактомакса составляли 152,06 ± 6,65 и 21,32 ± 1,79 мг/мл соответственно. Пиковые плазменные концентрации цефтриаксона и сульбактама при использовании по отдельности у одних и тех же волонтеров после периода вымывания составляли 153,75 ± 6,43 и 21,42 ± 1,28 мг/мл соответственно. Через 24 часа после введения средние плазменные концентрации цефтриаксона (Сульбактомакс) и цефтриаксона как отдельного препарата составляли 8,38 ± 1,96 и 6,18 ± 1,62 мг/мл соответственно. Не наблюдали значимых изменений плазменной концентрации цефтриаксона и сульбактама при их использовании в комбинации или по отдельности.

Период T1/2 и AUC (площадь под кривой) для цефтриаксона после введения Сульбактомакса составили 5,20 ± 0,35 ч и 760,16 ± 27,68 мг/ч/мл соответственно. Эти же показатели при введении только цефтриаксона составляли 5,600 ± 0,436 ч и 742,16 ± 29,56 мг/ч/мл соответственно. Значительных изменений в показателях T1/2 и AUC при использовании цефтриаксона в составе Сульбактомакса или цефтриаксона в отдельности не было отмечено. T1/2 и AUC для сульбактама (Сульбактомакс) составляли 0,940 ± 0,038 ч и 20,740 ± 2,347 мг/ч/мл соответственно; подобным образом при введении только сульбактама эти показатели составили 0,985 ± 0,107 ч и 19,750 ± 1,876 мг/ч/мл. Значимых различий показателей T1/2 и AUC при использовании сульбактама в составе Сульбактомакса или сульбактама в отдельности не отмечено (табл. 2).

Константа скорости элиминации для цефтриаксона (Сульбактомакс) составила 0,133 ± 0,009 ч–1, а для цефтриаксона в отдельности — 0,123 ± 0,010 ч–1. Значительных отличий в этом показателе для цефтриаксона в комбинации по сравнению с этим же препаратом, применяемым в отдельности, не отмечали. Константа скорости элиминации для сульбактама (Сульбактомакс) — 0,732 ± 0,029 ч–1 и для этого вещества в отдельности — 0,707 ± 0,070 ч–1. Подобным образом не было выявлено значительных отличий этого показателя при использовании сульбактама в комбинации (Сульбактомакс) или по отдельности.

После применения Сульбактомакса не наблюдали статистически значимых отличий в гематологических и биохимических показателях по сравнению с исходными, что свидетельствует об отсутствии гепато- и нефротоксичных эффектов изучаемой фиксированной комбинации (табл. 3). Для уточнения режима дозирования определяли MIC для некоторых микроорганизмов (табл. 4).

Обсуждение

Цефтриаксон — антибиотик широкого спектра действия, который обладает мощной активностью против грамположительных и грамнотрицательных микроорганизмов. О фармакокинетических свойствах цефтриаксона и сульбактама по отдельности сообщалось в ряде публикаций. Комбинация этих препаратов (цефтриаксон + сульбактам) активна в отношении всех чувствительных к цефтриаксону бактерий. Кроме того, комбинация характеризуется синергической активностью (меньший показатель MIC для комбинации, чем для каждого из препаратов по отдельности) в отношении целого ряда микроорганизмов. Не отмечается изменений фармакокинетических характеристик препаратов в комбинации по сравнению с отдельными препаратами, и между ними нет межлекарственных взаимодействий (Yonghong и соавторы, 2006).

Это исследование было проведено с целью изучения фармакокинетических свойств Сульбактомакса и сравнения их с соответствующими показателями для цефтриаксона и сульбактама, вводимых по отдельности в виде внутривенной инфузии. Полученные результаты свидетельствуют о том, что при введении 1,5 г Сульбактомакса, содержащего 1 г цефтриаксона, плазменные концентрации последнего в различные промежутки времени были одинаковыми. Аналогичные данные сообщали другие исследователи при введении 1 г цефтриаксона (Patel и соавторы, 1981; Meyers и соавторы, 1983). Концентрации сульбактама после внутривенной инфузии, которые мы наблюдали в нашем исследовании, согласуются с ранее полученными данными (Foulds и соавторы, 1983).

Период полувыведения цефтриаксона в составе Сульбактомакса и в отдельности, который мы получили, сопоставим с аналогичным показателем, о котором сообщали другие исследователи. Подобным образом T1/2 сульбактама в комбинации или отдельно был подобен таковому, полученному в работе Foulds и соавторов (1983). Полученное нами значение константы скорости элиминации цефтриаксона в составе комбинации (Сульбактомакс) или в отдельности после внутривенного введения очень близко к таковому, о котором сообщают Luderer и соавторы (1984). Значения константы скорости элиминации для сульбактама в комбинации или по отдельности были ниже, чем в исследовании Foulds и соавторов (1983).

Площадь под кривой для цефтриаксона в комбинации (Сульбактомакс) и отдельно после внутривенного введения в нашем исследовании оказалась несколько меньше, чем таковая в работе Meyers и соавторов (1983). Этот же показатель (AUC) для сульбактама в комбинации или отдельно после внутривенного введения сравним с таковым, о котором сообщали Foulds и соавторы (1983). Полученные нами результаты однозначно указывают на отсутствие фармакокинетических взаимодействий между компонентами комбинации (цефтриаксон + сульбактам).

Через 24 часа после внутривенного введения Сульбактомакса плазменные концентрации цефтриаксона и сульбактама превышают MIC. Это говорит о том, что 1 дозы препарата достаточно для адекватного лечения многих состояний, вызванных большинством грамположительных и грамотрицательных бактерий. Эти наблюдения согласуются с данными других исследователей. Однако MIC для S.aureus составляет 32 мг/мл, так как этот микроорганизм экспрессирует дополнительный пенициллин-связывающий протеин 2 (PBP2) со сниженной аффинностью к b-лактамным антибиотикам, и потому MIC для него несколько выше (Taylor и соавторы, 2003).

Не отмечено значительных изменений гематологических показателей после лечения Сульбактомаксом. Индуцированная цефалоспоринами гепатотоксичность — явление редкое. Типичным побочным эффектом является образование камней в желчном пузыре (холелитиаз). Сообщалось лишь о редких случаях повышения ферментов печени в связи с лечением цефтриаксоном. Lee и соавторы (2009) отмечают, что цефтриаксон обладает меньшим количеством побочных эффектов. В этом исследовании не отмечали значительных изменений показателей SGOT, SGPT и ALP до начала лечения комбинацией (Сульбактомакс) и после него, что свидетельствует об отсутствии гепатотоксичности. Nechifor и соавторы (1992) также сообщали, что не наблюдали связанных с лечением изменений в органах разных видов.

О нефротоксичных эффектах при использовании цефалоспоринов широкого спектра действия никогда не сообщалось (Fekety, 1990). Beauchamp и соавторы (1994) отмечали, что цеф­триаксон сам по себе не оказывает негативного влияния на функцию почек, лизосомальный ферментный профиль или регенерацию клеток. Наши результаты свидетельствуют об отсутствии нарушения функции почек после применения Сульбактомакса, что свидетельствует о безопасности препарата.

Наконец, наши результаты указывают на отсутствие изменений фармакокинетических показателей при использовании комбинации (Сульбактомакс) по сравнению с применением препаратов комбинации по отдельности. Исходя из показателей MIC и концентрации Сульбактомакса в разные промежутки времени, одна доза препарата в сутки является достаточной для лечения инфекций, вызванных чувствительными микроорганизмами.

Payasi A., Chaudhary M., Gupta A., Dwivedi V.K., Bhatnagar A. Pharmacokinetic study of sulbactomax // J. Toxicol. Sci. — 2010 Aug. — 35(4). — 459-64  (http://www.jstage.jst.go.jp/article/jts/35/4/459/_pdf)