Международный эндокринологический журнал 4(10) 2007

В Санкт-Петербурге прошли Международные курсы повышения квалификации врачей, организованные Европейской ассоциацией по изучению диабета (EASD). Впервые ассоциация предложила провести курсы на территории России и пригласить участников из различных регионов РФ и близлежащих стран, которые занимаются клиническими вопросами СД и его осложнений и не имеют возможности регулярно посещать крупные европейские конференции и конгрессы.

— Наверное, не случайно наша встреча состоялась в городе Петра, прорубившего окно в Европу, — улыбается ответственный секретарь оргкомитета профессор Ирина Гурьева. — Ее участники — а это более 150 молодых специалистов — здесь, в Питере, «прорубают окно» в сокровищницу современных знаний и опыта, получая возможность непосредственного общения со светилами европейской и мировой диабетологии. Убеждена, что это даст мощный толчок в их дальнейшем профессиональном развитии и вовлечении в мировое научное сообщество.

Со стороны EASD действительно прибыл цвет европейской профессуры, и программа курсов была построена так, чтобы лучшие представители ассоциации не только читали лекции, но и проводили семинарские занятия по практическим вопросам ведения больных, а также обсуждение научных работ, представленных участниками из регионов в виде постеров. Кстати, об английском. Он звучал во всех аудиториях, и было приятно сознавать, что молодые врачи, даже из самых отдаленных районов России, свободно владеют языком и могут общаться со своими зарубежными коллегами.

На престижных сертификатах, которые выдавались каждому участнику курсов, стояли четыре подписи их главных организаторов: со стороны EASD — профессоров Эндрю Боултона и Джона Нолана, возглавляющих комитеты последипломного образования в рамках Европейской ассоциации; со стороны России — профессоров Александра Аметова и упомянутой выше Ирины Гурьевой, представляющих локальный оргкомитет от Российской медицинской академии последипломного образования.

Важные акценты от EASD

СД 1-го типа. Здесь, как отметил профессор Дэвид Керр, есть хорошие новости. Число пациентов с сосудистыми осложнениями значительно уменьшается, что связано с внедрением интенсифицированной системы обучения и новыми технологиями лечения. «Мы должны сделать пациентов независимыми от постоянного контроля специалистов, — подчеркнул он, — в этом главный смысл обучения».

Один из ключевых элементов обучения — мониторинг гликемии. Сейчас появляются более совершенные системы мониторирования, например, американская Guardian RT, которая информирует пациента о гипергликемии и гипогликемии в режиме реального времени и позволяет быстро реагировать на колебания уровня сахара крови. Недавно проведенное исследование с участием 362 пациентов с СД 1-го типа — как взрослых, так и детей — показало значительное снижение у них уровня гликированного гемоглобина в течение трех месяцев.

СД 2-го типа. В зависимости от более высоких возрастных групп, сообщил профессор Джон Нолан, шанс заболеть СД 2-го типа увеличивается: так, у людей после 70 лет такая вероятность составляет 70 %. Говоря о расходах на борьбу с диабетом, он отметил, что, например, в Ирландии 61 % такого бюджета приходится на лечение осложнений. Лечение одного пациента с осложнениями при СД 1-го типа обходится в 10 раз дороже, чем лечение пациента без осложнений, а при СД 2-го типа — соответственно в 19 раз. В связи с этим профилактика СД 2-го типа особенно актуальна — она позволит не только сохранить людям здоровье, но и избежать огромных трат на лечение самого заболевания и, как вторая волна, — его поздних осложнений.

Нередко лечение больных СД 2-го типа, указал профессор Александр Аметов, начинается тогда, когда 80 % из них уже имеют поздние осложнения, а функция бета-клеток снижена наполовину наряду с уменьшением их общей массы. Но что еще важнее — по мере длительности заболевания все более ухудшаются результаты. И здесь наиболее перспективный путь — это многофакторный подход к лечению и ранняя, то есть своевременная, инсулинотерапия, обеспечивающая компенсацию диабета.

Ожирение — серьезный фактор развития СД 2-го типа: у людей с ИМТ > 35 кг/м² риск заболеть СД 2-го типа составляет 42 %, то есть почти каждый второй тучный человек приобретает «сахарную болезнь». В то же время уменьшение веса на 5 кг, согласно результатам финского исследования по профилактике диабета, снижает вероятность развития диабета на 25 %.

Тревожная тенденция — лишний вес все больше отмечается у детей, подростков и молодых людей во всех частях света. Удивительно, но при сравнении молодых и пожилых пациентов с СД 2-го типа, проведенном в клинике профессора Нолана в Дублине, оказалось, что в первой группе со средним возрастом 35 лет более высокие параметры ожирения (ИМТ = 33,3 кг/м²), чем в группе пожилых со средним возрастом 62 года (ИМТ = 30,7 кг/м²). И еще один факт: половина пациентов с СД 2-го типа — с типичным метаболическим синдромом и целым букетом рисков сердечно-сосудистых заболеваний. В последние годы появились новые данные о генетике СД 2-го типа. Открыт ген TCFL 2 на хромосоме 10, непосредственно повышающий риск развития СД 2-го типа, — это результат длительного и сложного исследования с участием различных этнических групп. Еще несколько новых генов — в поле зрения ученых. Получено много интересной информации о генах, ответственных за патогенез СД 2-го типа.

СД: прогнозы и сюрпризы

В этом столетии, предупредил профессор С. Кумар (Великобритания), основной упор будет сделан на предотвращении СД и его осложнений. Уже появляются новые, невиданные прежде классы препаратов для профилактики и лечения диабета, предупреждения развития ожирения. Одни из первых революционных препаратов уже с нами — это аналоги GLP-1; на пути становления — генетические пилюли, призванные вносить в организм генетический материал.

Будет перестраиваться вся система медицинской помощи — с акцентом прежде всего на команды специалистов; совершенствоваться структура обучения — ведь если не объединять усилия врачей и пациентов, мы перестанем двигаться вперед; наконец, укрепляться международное сотрудничество.

Можно прогнозировать, отмечалось на курсах, 4 сценария, по которым станет развиваться в следующие 20 лет на Земле наша борьба с диабетом:

— продолжение того, что мы делаем сейчас;

— создание новых феноменальных лекарств;

— введение эффективной системы контроля над СД со стороны правительства;

— изменение самого общества таким образом, чтобы поставить заслон распространению диабета.

Скорее всего, на практике это будет гибридный вариант, который вберет в себя черты всех четырех сценариев.

Стремительно развиваются также технологии, способные помочь больным СД эффективнее справляться с коварным врагом, облегчать им управление болезнью, жить полноценной жизнью. Преимущества помповой терапии, на которых остановился профессор Дэвид Керр, хорошо известны: это достижение целевых значений гликемического контроля, снижение частоты серьезных случаев гипогликемии, высокое качество жизни. Да, это дорогой метод, но со временем он, скорее всего, станет дешевле. Есть новейшие виды инсулиновых дозаторов, применение которых дает прекрасные результаты в лечении, защищает от осложнений. Например, так называемые смарт-помпы, позволяющие точно рассчитывать необходимые данному пациенту дозы инсулина.

Об использовании мобильных телефонов в лечебном процессе

Исследование на эту тему проходит сейчас в клинике Керра. Пациент, который, например, хочет точно знать дозу инсулина на прием пищи, может сфотографировать камерой в своем телефоне определенные блюда, отправить «картинки» с их характеристиками в центр диасервиса, где компьютер займется подсчетами и вышлет на номер телефона ответ.

Еще круче идея — оборудовать для автовладельцев, страдающих диабетом, на руле их машины специальный глюкозосенсор, способный к раннему обнаружению гипогликемии. В США уже запатентовано такое устройство. Кроме того, при аварии и сработавшей подушке безопасности оно может передать сигнал в соответствующую службу, извещая о том, что пациенту с СД нужна помощь…

Диастопа — особая тема

Отдельная сессия на курсах посвящалась теме «Диабетическая стопа: профилактика и лечение». И вновь звучал ставший уже хрестоматийным пример: каждые 30 секунд кто-то теряет ногу вследствие заболевания диабетом…

По словам профессора Эндрю Боултона (университет Манчестера, Великобритания), утрата чувствительности, определенной формы деформации и травмы стопы, выбор неправильной обуви приводят к развитию язв, для успешного лечения которых требуется мультидисциплинарный подход, то есть работа команды специалистов. Но и здесь первоочередной задачей должна быть профилактика. Можно реально снизить число ампутаций за счет выявления групп высокого риска и предупреждения язвообразования.

Большую роль играет организация специализированных клиник по лечению синдрома диабетической стопы. Так произошло, например, в Бразилии, где в 1992 году была лишь одна такая клиника на всю страну, а сейчас благодаря внедрению специального проекта международных экспертов там насчитывается около 60 подобных центров, и кривая ампутаций в стране резко пошла вниз. В Европе те же динамичные процессы проходят сейчас в Швеции и Голландии.

Об опыте России в данной сфере рассказала профессор Ирина Гурьева, возглавляющая центр «Диабетическая стопа» Международной программы «Диабет» в Москве. В центре лечат пациентов как из групп риска, так и непосредственно с язвенными дефектами. Здесь же действует научно-практическая лаборатория лечебной обуви. В последние годы вошла в повседневную практику техника изготовления съемного каста и разгрузочной обуви. Проводится специализированное обучение больных, в результате чего в несколько раз снижается количество язвообразований, а также обучение врачей (в центре прошли подготовку 132 специалиста из 65 городов России).

А вот данные, полученные от главного эндокринолога Москвы профессора Михаила Анциферова: в результате организации специализированной службы, прежде всего 12 кабинетов «Диабетическая стопа» в окружных эндокринологических отделениях, количество ампутаций в столице уменьшилось за последние пять лет в 1,7 раза. Больших успехов добился также Городской диабетологический центр в Санкт-Петербурге.

Многое делает в плане эпидемиологических исследований эндокринологический научный центр РАМН. Его мобильный «Центр-Диабет», совершающий экспедиции по регионам РФ, занимается скринингом осложнений диабета, внедрением передовых методов патогенетического лечения СД и его осложнений.

Главное правило при диабетической нейропатии, о чем говорили как в лекциях, так и на семинарах при разборе конкретных клинических случаев видные эксперты из Германии Стефан Морбах и Дан Циглер, — чем раньше мы выявляем это осложнение, тем успешнее его лечение. Вот почему так важно проведение скрининга нейропатии. Еще раз подчеркивалось эффективное воздействие тиоктовой, или альфа-липоевой, кислоты как антиоксиданта на восстановление функции периферических нервов и симпатических нервных волокон на фоне нейропатии при СД.

Пусть курсы станут традицией!

Таково единодушное пожелание всех участников курсов EASD, делившихся своими впечатлениями от трехдневной работы в Санкт-Петербурге.

— Мы приехали из Ханты-Мансийского автономного округа — Югры, где летом минувшего года при поддержке губернатора и правительства округа началась реализация масштабного проекта «Управление диабетом», — говорят врач-эндокринолог к.м.н. Оксана Гурова и детский эндокринолог Елена Черткова. — Мы учились на кафедре эндокринологии и диабетологии РМАПО под руководством профессора А.С. Аметова, и те программные установки, которые им разработаны при участии ведущих зарубежных ученых, как раз воплощаются в этом уникальном проекте, призванном повысить качество и продолжительность жизни всех наших 15 тысяч больных на основе внедрения новейших технологий.

Лишь такие примеры — все пациенты получают у нас бесплатно глюкометры и тест-полоски в нужном количестве; началось обеспечение детей инсулиновыми помпами, впоследствии мы будем давать их социально активным, мотивированным пациентам; действует кабинет «Диабетическая стопа» в рамках современного диабетологического центра в Ханты-Мансийске, а в труднодоступных местах округа обследование пациентов и их обучение будут проводить выездные команды специалистов… Конечно, было бы здорово, если бы подобные проекты заработали во всех регионах России! В принципе, у нас сейчас равные возможности с зарубежными коллегами. Что же касается обмена опытом и новых знаний, почерпнутых на этих курсах, — все это, несомненно, очень полезно для нашей работы.

— Очень интересное начинание — курсы EASD в России, — считает врач-эндокринолог Лилия Молонова из Улан-Удэ. — Мы убедились: у нас в республике те же проблемы с диабетом, что и в мире, и решать их надо на современном уровне. Мне довелось пройти цикл обучения в центре «Диабетическая стопа» у профессора Гурьевой, есть у нас и сосудистый хирург, так что вскоре появится кабинет диастопы на базе эндокринологического диспансера.

В центре нашего внимания — и борьба с ожирением, и профилактика диабета 2-го типа. Мы выявляем много тех, кто и не подозревает о своем заболевании, в ходе общей диспансеризации работоспособного населения. По инициативе центра медицинской профилактики в начале апреля мы провели Неделю диабета: каждый житель Бурятии мог прийти в любое медицинское учреждение, чтобы сделать анализ на сахар крови. Только в нашей поликлинике мы обследовали около 700 человек и выявили 20 пациентов со стадией предиабета и диабетом 2-го типа. Сейчас, после этих курсов, будем работать с удвоенной энергией!

— Наш кабинет «Диабетическая стопа» в Минске, — рассказывает его заведующий Дмитрий Ромейко, — появился в Белоруссии одним из первых, вместе с устройством таких кабинетов в России и Литве. За прошедшее десятилетие мы выполнили задачу, поставленную Сент-Винсентской декларацией, — снизить наполовину количество ампутаций нижних конечностей у больных СД. Уточню: если 10 лет назад у нас делалось 75 % высоких ампутаций, то уже через 5 лет их было лишь 1,8 %, а ампутаций вообще — около 30 %. Это достигнуто не только за счет организации подиатрической службы, но и благодаря систематическому обучению врачей, медсестер и самих пациентов. Результаты своей работы мы представили на постерном стенде на курсах. Невозможно переоценить значимость обмена опытом с ведущими профессорами — представителями EASD. Мы получили здесь ориентиры работы минимум на ближайшее пятилетие.

— Я закончила Северный государственный медицинский университет в Архангельске и работаю в городской больнице скорой помощи, сейчас готовлю свою кандидатскую диссертацию, связанную с проблемами диабетической нефропатии, — говорит врач-эндокринолог Ольга Берденникова. — Очень волновалась, когда представляла свой постерный доклад на обсуждение крупных европейских специалистов. Это исследование, основанное на данных регистра больных СД Архангельской области, ставило целью оценить распространенность диабетической нефропатии и ее выраженность, что имеет и несомненное социально-экономическое значение. За последние годы ситуация у нас с оказанием помощи больным СД, в том числе с почечными нарушениями, улучшилась, хотя, чтобы достичь показателей Европы, надо еще постараться.

О наших курсах могу сказать, что их уровень соответствует мировым стандартам доказательной медицины, а их эффективность бесспорна, особенно для молодых специалистов, которые стремятся совершенствовать качество медицинской помощи и профилактики.

Здесь, на курсах, мы получили замечательную возможность сравнить клиническую практику «у нас» и «у них», обдумать, куда мы идем и как не наделать ошибок, и в конечном счете продвигаться вперед.