Газета «Новости медицины и фармации» Акушерство, гинекология, репродуктология (411) 2012 (тематический номер)

Бактериальный вагиноз (БВ) является наиболее часто встречающейся вагинальной инфекцией у женщин репродуктивного возраста и самой частой причиной обращения к гинекологу. Лечение бактериального вагиноза подразумевает устранение симптомов заболевания, а также предотвращение инфекционных осложнений путем лечения бессимптомного бактериального вагиноза. Основой лечения бактериального вагиноза являются антибактериальные препараты. Но для повышения эффективности системной терапии возможно местное применение антисептических, противовоспалительных препаратов. Раствор Тантум Роза, содержащий бензидамина гидрохлорид, — нестероидное противовоспалительное средство для влагалищных орошений.

Бактериальный вагиноз — это состояние, которое характеризуется нарушением нормального баланса микрофлоры влагалища, при этом отмечается чрезмерное размножение некоторых микроорганизмов. Клинически состояние может протекать бессимптомно либо сопровождаться появлением неприятного запаха, выделений из влагалища, зуда, боли либо чувства жжения. БВ является наиболее часто встречающейся вагинальной инфекцией у женщин репродуктивного возраста. Так, по данным Reis и соавторов, около 30 % случаев патологических выделений из влагалища у женщин связаны именно с БВ. По разным оценкам, от 10 до 30 % женщин в США страдают БВ (Koumans и соавторы, 2007). Известно, что у каждой второй женщины это заболевание протекает бессимптомно, в связи с чем определить истинную частоту встречаемости БВ не представляется возможным. В то же время его частота колеблется в пределах 15–19 % в амбулаторной гинекологической практике, 10–30 % — среди беременных женщин и 30–70 % — среди женщин с инфекциями, передающимися половым путем (ИППП) (Серов и соавторы, 2005). Лечение заболевания в долгосрочном отношении до сих пор вызывает затруднения. В качестве дополнения к стандартному лечению применяют вспомогательные средства, такие как антисептики и дезинфектанты, вещества, изменяющие вагинальный pH, пробиотики и др.

БВ — дисбиотическое состояние, при котором отмечается гибель лактобактерий, с одной стороны, и массивный рост разнообразных анаэробов — с другой. Этиопатогенез заболевания остается малопонятным. Несмотря на то, что БВ часто протекает бессимптомно, это состояние наряду с вульвовагинальным кандидозом остается самой частой причиной вагинита и потому —  самой частой причиной, по которой женщины обращаются за медицинской помощью. В последние годы проблема БВ вызывает все больший интерес врачей и ученых ввиду того, что состояние ассоциировано с обширным бременем осложнений инфекционного характера, которые возникают из-за снижения резистентности к колонизации. Инфекции, связанные с БВ, могут быть в целом разделены на оппортунистические и передающиеся половым путем. В первом случае восходящая инфекция половых путей в рамках БВ приводит к развитию эндометрита, воспалительных процессов в тазовых органах, при беременности — к гибели плода и спонтанным преждевременным родам. Во втором случае состояние сниженной резистентности к колонизации повышает риск контаминации такими патогенами, как Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, ВПГ-2  (Herpes simplex) и ВИЧ-1. Примечательно, что БВ нельзя отнести к ИППП. Это было подтверждено исследованием, в котором БВ был выявлен у 12 % из 52 девственниц подросткового возраста и у 15 % из 68 девочек той же возрастной группы, уже живших половой жизнью.

О микрофлоре влагалища упоминается еще в работах времен второй половины XIX столетия. До 1955 г. любой воспалительный процесс во влагалище, не являющийся гонореей, трихомониазом или кандидозом, относили к неспецифическим вагинитам. Длительное время БВ обозначали самыми разными терминами, и лишь в 1984 году на I Международном симпозиуме по вагинитам в Швеции было предложено современное название заболевания — «бактериальный вагиноз». Повышение количества аэробных и анаэробных бактерий с преобладанием последних объясняет название «бактериальный», а отсутствие лейкоцитов объясняет название «вагиноз», а не «вагинит».

Полагают, что в развитии БВ играют роль как внутренние, так и внешние факторы. К первым можно отнести гормональные изменения (при половом созревании, беременности, после родов, абортов и др.), местные иммунологические нарушения, изменения микробиологических «взаимоотношений» между влагалищными микроорганизмами, снижение продукции перекисей лактобактериями и прочие. Ко вторым —  терапию антибактериальными, противовирусными, цитостатическими и противогрибковыми препаратами, кортикостероидами, ионизирующее облучение (радиотерапия), частые влагалищные спринцевания, пороки развития и приобретенные анатомические изменения после родов, хирургических вмешательств и др., инородные тела половых путей (тампоны, диафрагмы, спирали и прочие подобные), применение спермицидов. Стоит также отметить некоторые другие экзогенные способствующие факторы, значение которых, однако, менее понятно. К ним относят частые половые контакты, в особенности с новыми партнерами, ношение облегающего негигроскопического белья и оральный секс (куннилингус).

Таким образом, полимикробность при БВ выделяет это состояние из обширного круга инфекционных заболеваний человека. По мнению некоторых авторов (Гомберг и соавторы, 2010), при БВ нарушается один из основополагающих принципов медицины — постулаты Роберта Коха. Так, конкретному заболеванию должен соответствовать один инфекционный агент, его вызывающий. Более того, БВ считается не заразным для полового партнера, хотя сомнений в инфекционной природе заболевания нет (Кубанова и соавторы, 2003).

Несмотря на то, что при БВ выявляют самых разнообразных возбудителей, ни один из них не является единственной причиной развития БВ. Часто при БВ идентифицируют Gardnerellavaginalis и Mobiluncuscurtisii, но эти бактерии не являются маркерами БВ, так как они встречаются во влагалище здоровых женщин. Введение в практику метода амплификации нуклеиновых кислот позволило определить другие бактерии, которые трудно культивировать. По данным Fredericks и соавторов, у здоровых женщин встречалось от 1 до 6 видов влагалищных бактерий в каждом образце, причем преобладали лактобактерии; у женщин с БВ наблюдали значительно большее разнообразие бактерий — от 9 до 17 в образце. Было идентифицировано 35 видов уникальных бактерий, некоторые из которых очень редко выявляли во влагалище здоровых женщин. Среди них стоит отметить Atopobiumvaginae, Megasphaera и Leptotrichiaamnionii.

Плахова и соавторы сообщают о результатах изучения вагинальной флоры у пациенток с БВ и у здоровых лиц с использованием специального биочипа для оценки видового разнообразия бактерий. Этот чип позволял выявлять непатогенные, условно- и облигатно-патогенные микроорганизмы (7 видов Lactobacillus, 9 видов Bacteroides, M.genitalium, M.hominis, U.urealyticum, C.trachomatis, G.vaginalis и Atopobiumvaginae). Примечательно, что Atopobiumvaginaeвыявляли у пациенток с БВ и ни в одном случае — у женщин контрольной группы; при этом чаще всего наличие этого возбудителя было ассоциировано с длительным, рецидивирующим течением БВ независимо от наличия других микроорганизмов (G.vaginalis, Mobiluncus spp., U.urealyticum, M.hominis).

Сообщается (Verhelst и соавторы, 2004), что существует выраженная корреляция между наличием Atopobiumvaginae и БВ. Несмотря на то, что этот микроорганизм встречается и во влагалище здоровых женщин, распространенность его среди последних очень низкая. Так, Ferris и соавторы выявляли Atopobium vaginae у 21 из 22 женщин с БВ и у 1 из 24 здоровых пациенток. Бактерия принадлежит к семейству Coriobacteriaceae и представляет собой грамположительную анаэробную палочку, производящую в процессе своей деятельности различные органические кислоты (молочную, уксусную, муравьиную). Ее впервые описали Rodriguez и соавторы в 1999 г., обнаружив бактерию в вагинальном тампоне, взятом от здоровой женщины.

Лечение БВ проблематично, что особенно касается долгосрочной эффективности. Кроме того, оценку существующих доказательных данных в отношении методов лечения затрудняют методологические соображения. Лечение БВ в первую очередь направлено на избавление от симптомов или уменьшение их выраженности, прежде всего — от неприятно пахнущих профузных выделений из влагалища. Если БВ не лечить, он может спонтанно разрешиться, но часто рецидивирует через некоторое время. Поэтому лечение должно быть направлено не только на устранение существующих симптомов, но и на профилактику рецидивов. Предотвращение инфекционных осложнений БВ предполагает также лечение бессимптомного БВ.

Оценка эффективности назначенного лечения зависит от клинической ситуации. С одной стороны, критерием эффективности лечения может считаться полное отсутствие симптомов при повторном посещении. С другой стороны, более объективным подходом является повторная оценка с применением критериев Amstel и Nugent.

Антибиотики продолжают оставаться основой терапии БВ. Заслуживают внимание и другие методы, прежде всего местное лечение антисептиками и дезинфектантами. Со времен публикации Pheifer и соавторов в 1978 году в New England Journal of Medicine терапия метронидазолом стала стандартом в лечении БВ. Десять лет спустя Greaves и соавторы показали, что лечение клиндамицином в дозе 300 мг два раза в день не менее эффективно, чем терапия метронидазолом. С тех пор метронидазол и клиндамицин считаются препаратами выбора в лечении БВ. Эти препараты упоминаются в большинстве рекомендаций, в частности US CDC.

Для повышения эффективности системной терапии применяют местное лечение, которое включает антисептики. Более полувека эти препараты применяли в лечении вагинальных инфекций. Целью их использования является эрадикация вагинальной микрофлоры, ответственной за симптомы БВ, после чего ожидается колонизация нормальными лактобактериями. Антисептики обычно обладают широким спектром действия, разрушая клеточную мембрану микроорганизмов. В свете этого случаи резистентности очень редки. Эти препараты безопасны при использовании в адекватных дозах. Поэтому антисептики должны применяться в гинекологической практике, в частности для лечения БВ, как ценная альтернатива или дополнение к терапии антибиотиками, не обладающая системным эффектом. В свете сказанного актуальным является применение препаратов, которые могут быстро оказывать противовоспалительное, регенерирующее и антисептическое действие. В этом отношении представляет интерес раствор Тантум Роза, содержащий бензидамина гидрохлорид, — нестероидное противовоспалительное средство для влагалищных орошений. Препарат выгодно отличает отсутствие токсичности: он разрешен для применения в период беременности, после родов, во время кормления. Тантум Роза обладает разносторонними свойствами — оказывает выраженное противовоспалительное, обезболивающее, противоотечное и антисептическое действие. Оказывая цитопротекторный эффект, препарат восстанавливает целостность эпителия влагалища и повышает его сопротивляемость воздействию патогенной флоры.

Как уже отмечалось, БВ особенно часто встречается среди женщин с ИППП. Перламутров и соавторы  из­учали эффективность вспомогательного лечения раствором Тантум Роза у 60 женщин репродуктивного возраста с жалобами на обильные выделения, боль, зуд, жжение и высыпания в области наружных половых органов, ассоциированные с ИППП. Они показали, что применение препарата Тантум Роза приводит к быстрому исчезновению клинических симптомов и улучшению качества жизни пациенток. Противовоспалительное и цитопротекторное действие препарата способствует усилению репаративных процессов, а антибактериальный эффект способствует ускорению микробиологического излечения. Авторы заключили, что применение препарата Тантум Роза позволяет проводить терапию, направленную на скорейшее исчезновение симптомов воспаления, что повышает качество и эффективность лечения.

Таким образом, БВ — очень частое состояние, которое рецидивирует и является причиной не только снижения качества жизни, но и широкого спектра инфекционных осложнений. Его лечение является непростой задачей и предполагает применение как системного, так и местного лечения. Раствор Тантум Роза является эффективным средством местной вспомогательной терапии БВ. Он способствует обратному развитию клинических симптомов, уменьшает воспаление и, оказывая антисептическое действие, способствует нормализации микрофлоры, повышая, таким образом, общую эффективность лечения.

Подготовил  Константин Кремец