Газета «Новости медицины и фармации» Кардиология (412) 2012 (тематический номер)

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются одной из лидирующих причин смертности во всем мире.

В основе первичной и вторичной профилактики ССЗ лежат мероприятия, направленные на коррекцию основных факторов риска: низкой физической активности, ожирения, липидных нарушений, повышенного артериального давления, курения [2]. Эпидемиологические исследования показали, что повышение уровней липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов, липопротеидов очень низкой плотности и снижение уровня липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) являются одними из наи­более мощных факторов риска ССЗ [3].

Внедрение в клиническую практику в конце 80-х годов прошлого столетия статинов позволило существенно повлиять на смертность от ССЗ. Метаанализ 10 масштабных исследований, включавших около 80 тыс. пациентов, показал, что препараты данного класса обеспечивают снижение частоты сердечно-сосудистых событий на 27 %, инсультов — на 18 %, общей смертности — на 15 % [4]. Как заметил В.Ю. Мареев, «статины являются одним из немногих классов препаратов, настолько прочно вошедших в клиническую практику, что во всем мире, в случае неназначения статина пациенту, которому они показаны, признается факт сознательного пренебрежения нуждами пациента».

Результаты клинических исследований позволили существенно расширить показания к применению статинов у пациентов сердечно-сосудистого профиля. Основной акцент в них делается на достижении целевых уровней ХС ЛПНП.

С позиций доказательной медицины прямых свидетельств о преимуществах одного статина перед другим не существует. Основной смысл проведения крупных сравнительных исследований препаратов данной группы заключался в доказательстве существенного снижения риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) при агрессивной терапии статинами (PROVE IT — TIMI 22, IDEAL) [5, 6].

Таким образом, перед практическим врачом стоит задача — назначить эффективный (необходимость снижения уровня ХС ЛПНП) препарат из группы статинов и в дальнейшем наряду с контролем эффективности лечения проводить контроль безопасности терапии.

Если говорить о снижении ХС ЛПНП, наиболее эффективным статином является розувастатин. По данным метаанализа [7], 10 мг розувастатина обеспечивают такое же снижение ХС ЛПНП, как 30 мг аторвастатина. Завершенное исследование STELLAR показало высокую гиполипидемическую эффективность всех доз розувастатина в сравнении с аторвастатином, симвастатином, правастатином [8]. Очевидно, что назначение более эффективных статинов, не требующих в большинстве случаев титрования дозы, является в реальной практике оптимальным [9].

В соответствии с результатами клинических исследований розувастатин эффективен как для первичной, так и для вторичной профилактики ССЗ.

Розувастатин в первичной  профилактике ССЗ

Стратегия профилактического вмешательства зависит от исход­ного уровня суммарного кардиоваскулярного риска (шкала SCORE).

Целевой уровень ХС ЛПНП [3]:

— у пациентов с очень высоким суммарным кардиоваскулярным риском — < 1,8 ммоль/л и/или > 50% снижение от исходного уровня, когда целевой уровень не может быть достигнут;

— у пациентов с высоким суммарным кардиоваскулярным риском — < 2,5 ммоль/л;

— у лиц с умеренным кардиоваскулярным риском — < 3 ммоль/л.

Возможности розувастатина, назначаемого с целью первичной профилактики ССЗ, изучались в исследовании Justification for Use of statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER) [10], в которое были включены 17 802 мужчины и женщины, рандомизированных по 8901 человеку для терапии розувастатином в дозе 20 мг/сут и плацебо. Средний период наблюдения составил 1,8 года, с максимальной продолжительностью динамического наблюдения 5 лет. Более половины (52 %) имели высокий риск на основе 10-летнего риска сердечно-сосудистой смерти по шкале SCORE, при использовании экстраполированной модели (5 % или выше). Пациенты этой группы оказались старше, среди них преобладали лица с артериальной гипертонией, низким уровнем ХС ЛПВП и мужчины-курильщики.

По результатам исследования были сделаны выводы о том, что назначение розувастатина значительно снижает частоту развития первичной конечной точки в виде комбинированного исхода (инфаркт миокарда (ИМ)/инсульт/необходимость реваскуляризации/развитие нестабильной стенокардии/сердечно-сосудистой смерти), а также развития фатального/нефатального ИМ и фатального/нефатального инсульта у пациентов с показателем по шкале SCORE > 5 % (ОР — 0,57; 95% ДИ — 0,43–0,78).

Следует отметить, что в исследовании JUPITER оценивали влияние 20 мг/сут розувастатина по сравнению с плацебо на частоту развития тяжелых сердечно-сосудистых событий в популяции, не требующей лечения, но с увеличенным сердечно-сосудистым риском в соответствии с возрастом и повышенным уровнем высокочувствительного С-реактивного белка. В исследование были включены пациенты с уровнем ХС ЛПНП < 3,4 ммоль/л (130 мг/дл).

На основе результатов исследования JUPITER, которые были получены в течение 5-летнего периода, для предотвращения одного крупного сердечно-сосудистого события необходимо пролечить 25 пациентов.

Говоря о роли розувастатина в первичной профилактике ССЗ, необходимо упомянуть исследование METEOR (Measuring Effects on intima media Thickness: an Evaluation Of Rosuvastatin), в котором оценивали влияние приема розувастатина в дозе 40 мг/сут на субклиническое течение атеросклероза в сонных артериях [11]. Период наблюдения составил 2 года. В исследование были включены 984 пациента с низким риском ишемической болезни сердца (ИБС) (10-летний риск по Фремингемской шкале менее 10 %), умеренно повышенным уровнем ХС ЛПНП и толщиной комплекса интима-медиа (ТКИМ) сонных артерий по данным ультразвукового исследования в В-режиме в пределах 1,2–3,5 мм. Первичной конечной точкой в исследовании была скорость изменения (мм/год) максимальной ТКИМ, оцениваемой суммарно во всех 12 сегментах сонных артерий. В результате лечения розувастатином изменение максимальной ТКИМ составило 0,0014 мм/год против 0,0131 мм/год в группе плацебо (разница — 0,0145 мм/год; р < 0,001), в сегменте общей сонной артерии — 0,0038 мм/год против 0,0084 мм/год на плацебо (разница — 0,0122; р < 0,001), что указывало на ре­гресс атеромы. Такие изменения происходили на фоне снижения уровня ХС ЛПНП на 48,8 % и повышения концентрации ХС ЛПВП на 8 %, апо-АI — на 6,7 %. Результаты исследования METEOR показали, что активное назначение розувастатина на стадии формирования атеросклеротической бляшки может способствовать снижению количества пациентов высокого риска ССЗ в будущем.

Розувастатин во вторичной  профилактике ССЗ

Как уже упоминалось, статины могут быть назначены весьма широкому кругу пациентов [2]. При вторичной профилактике у пациентов с ССЗ и/или сахарным диабетом медикаментозное лечение дислипопротеидемии следует начинать сразу же, независимо от уровня ХС ЛПНП [3].

Необходимо учитывать, что относительное снижение риска при назначении препаратов данной группы — величина постоянная. В связи с этим абсолютное снижение риска выше у более тяжелых пациентов (например, пациенты с острым коронарным синдромом (ОКС), которые и получают максимальную пользу от приема препаратов данной группы) [9]. Метаанализ рандомизированных клинических испытаний показал, что интенсивная терапия статинами у пациентов после недавнего ОКС (наблюдение в течение двух лет) обеспечивает достоверное снижение смертности (ОШ — 0,75; 0,61–0,93) [12].

Говоря о вторичной профилактике ССЗ, стоит отметить способность розувастатина не просто тормозить процесс атеросклероза, но и вызывать его обратное развитие. Так, результаты исследования ASTEROID (A Study To Evaluate the Effect of Rosuvastatin On Intravascular ultrasound-Derived coronary atheroma burden) показали, что значительное снижение уровня ХС ЛПНП и повышение концентрации ХС ЛПВП существенно препятствуют прогрессированию атеросклероза [13]. В соответствии с дизайном исследования пациенты с подтвержденной по данным коронарной ангиографии ИБС принимали розувастатин в дозе 40 мг/сут на протяжении двух лет с целью поддержания концентрации ХС ЛПНП на уровне менее 70 мг/дл (1,8 ммоль/л). Кроме существенного увеличения концентрации ХС ЛПВП, отмечались такие ангиографические признаки регресса коронарного атеросклероза, как снижение процента стеноза по диаметру и увеличение минимального диаметра просвета артерий. Доказательства регрессии коронарного атеросклероза получены при помощи количественной коронарной ангиографии — общепризнанной методики визуализации атеросклеротических поражений.

Какова же переносимость и безопасность розувастатина, препарата, обладающего наибольшей гиполипидемической силой? По данным исследования CORONA, параметры безопасности (смертность от рака, некардиальных и неизвестных причин, а также число госпитализаций) в группе пациентов, принимавших в течение пяти лет розувастатин в дозе 10 мг/сут, и в группе плацебо были практически сопоставимы [14]. Как показало пилотное исследование, проведенное в США, розувастатин не только не уступает другим статинам по переносимости, но и может успешно применяться при непереносимости других препаратов данного класса (аторвастатина, симвастатина, правастатина, флювастатина и ловастатина, а также комбинации симвастатина с эзетимибом) [9, 15].

Печатается в сокращении
Впервые опубликовано:
Лечащий врач. — 2012. — № 2. —  Вып. Кардиология.