Газета «Новости медицины и фармации» Кардиология (412) 2012 (тематический номер)

Национальный институт сердца, легких и крови (НИСЛК) Национального института здоровья США остановил клиническое испытание воздействия на липиды крови на 18 месяцев раньше, чем это было запланировано. В испытании было обнаружено, что добавление высокой дозы ниацина (никотиновой кислоты) замедленного высвобождения к лечению статином у людей с заболеваниями сердца и сосудов не уменьшает риск сердечно-сосудистых событий, включая сердечные приступы (обычно подразумеваются инфаркты миокарда) и инсульты.

Участники были отобраны в исследовании AIM-HIGH («Воздействие на атеротромбоз при метаболическом синдроме с низкими ЛПВП/высокими триглицеридами: влияние на общее здоровье»), так как у них сохранялся риск сердечно-сосудистых событий, несмотря на хорошо контролируемый липопротеин низкой плотности (холестерин ЛПНП, или «плохой» холестерин). Риск у них был повышен из-за имеющегося сердечно-сосудистого заболевания и сочетания низкого липопротеина высокой плотности (холестерина ЛПВП, или «хорошего» холестерина) и высоких триглицеридов — другой формы жира в крови.

Низкий ЛПВП и повышенные триглицериды ассоциируются с увеличенным риском сердечно-сосудистых событий. Установлено, что снижение ЛПНП уменьшает риск сердечно-сосудистых событий, но не было продемонстрировано, что повышение ЛПВП таким же образом уменьшает риск этих сердечно-сосудистых событий.

На протяжении 32 месяцев наблюдения у участников, которые принимали ниацин длительного высвобождения в высокой дозе и лечились статином, повысился холестерин ЛПВП и снизились триглицериды по сравнению с теми, кто принимал только статин. Однако комбинированное лечение не уменьшило фатальные или нефатальные сердечные приступы, инсульты, госпитализации из-за острых коронарных синдромов или процедуры реваскуляризации для улучшения тока крови в артериях сердца и мозга.

Д-р S.B. Shurin, действующий директор НИСЛК, в связи с прекращением AIM-HIGH заявила: «Это исследование было направлено на подтверждение ранних исследований меньшего размера. Хотя мы не получили ожидаемой клинической пользы, мы ответили на важный научный вопрос о лечении сердечно-сосудистых заболеваний».

В испытание AIM-HIGH включено 3414 участников из США и Канады, имевших сердечно-сосудистое заболевание и принимавших статин для поддержания ЛПНП на низком уровне.

Кроме того, у них был низким уровень холестерина ЛПВП и высоким — триглицеридов. Это означало, что у них был значительным риск возникновения сердечно-сосудистых событий в будущем.

То, что ниацин (никотиновая кислота, витамин В3) повышает холестерин ЛПВП и снижает триглицериды, известно давно.

Соответствовавшие критериям включения участники были рандомизированы к приему ниацина длительного выделения в дозах, ступенчато возраставших до 2000 мг/сут (n = 1718), или плацебо (n = 1696). Всем пациентам был прописан симвастатин (зокор), а 515 участникам было дано второе, снижающее холестерин лекарство — эзетимайб (зетия), для того чтобы удержать уровни холестерина ЛПНП в целевом диапазоне 40–80 мг/дл.

Исследование финансировалось НИСЛК с дополнительной поддержкой от компании Abbott Laboratories, которая предоставила препарат никотиновой кислоты ниашпан.

Исследователи начали включение пациентов в начале 2006 года. Завершить исследование планируется в 2012 году.

Средний возраст участников был 64 года. Предшествующие состояния включали коронарную болезнь сердца (92 %), метаболический синдром, являющийся кластером факторов риска заболеваний сердца (81 %), высокое артериальное давление (71 %) и диабет (34 %). Более чем половина участников сообщила о сердечном приступе, перенесенном до включения в исследование.

Основанием для AIM-HIGH частично было большое число обсервационных исследований, в которых показано, что низкий холестерин ЛПВП увеличивает риск сердечно-сосудистых событий у мужчин и женщин независимо от повышенного холестерина ЛПНП. Кроме того, предшествовавшие небольшие клинические исследования показали, что у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, низким холестерином ЛПВП и высокими триглицеридами, несмотря на интенсивное снижение холестерина ЛПНП, имеет место относительно высокий остаточный риск.

Однако усилия по поиску методов лечения, действительно уменьшающих этот остаточный риск, до сих пор приносили разочарования. Фенофибрат (лекарство, повышающее ЛПВП) не уменьшил частоту сердечно-сосудистых событий у пациентов с диабетом в испытании ACCORD («Действия для конт­ролирования сердечно-сосудистого риска при диабете»), несмотря на благоприятное влияние на ЛПВП и триглицериды. Другое лекарство, повышающее ЛВП (торцетрапиб), в действительности даже увеличило частоту сердечно-сосудистых событий в ILLUMINATE («Исследование воздействия на уровни липидов для понимания его влияния на атеросклеротические события»), несмотря на соответствовавшее ожиданиям снижение уровней ЛПНП и триглицеридов и повышение уровня ЛПВП.

Предшествовавшие исследования ниацина дали более благоприятные результаты. В отличие от AIM-HIGH они не были специально предназначены для оценки действия повышения ЛПВП на риск сердечно-сосудистых событий при одновременном отличном контроле ЛНП. В настоящее время проводятся несколько других испытаний, в которых проверяется эта гипотеза, включая крупное международное испытание ниацина длительного выведения в высокой дозе.

Как это принято в клинических испытаниях, НИСЛК для наблюдения за выполнением (прогрессом) исследования создал независимый Совет по мониторированию данных и безопасности (СМДБ). На своем регулярном заранее запланированном заседании 25 апреля 2011 года СМДБ пришел к заключению, что применение высокой дозы ниацина длительного высвобождения не обеспечило дополнительного уменьшения сердечно-сосудистых осложнений по отношению к достигнутому только статином. Частота клинических событий была одинаковой в обеих группах лечения, и отсутствовали признаки того, что положение изменится, если продолжить испытания. По этой причине СМДБ рекомендовал НИСЛК закончить исследование.

СМДБ отметил также небольшое и необъяснимое увеличение частоты ишемических инсультов в группе ниацина длительного высвобождения. На основании этого действующий директор НИСЛК принял решение остановить испытание до его запланированного завершения.

В течение 32 месяцев наблюдения в группе участников, принимавших высокую дозу ниацина, было сообщено о 28 инсультах (1,6 %), в группе контроля — о 12 (0,7 %).

Девять из 28 инсультов в группе ниацина произошли у участников, прекративших прием лекарства по крайней мере за 2 месяца и до 4 лет до этого. Предшествовавшие исследования не давали оснований предполагать, что инсульт может быть потенциальным осложнением ниацина. Остается неясным, возникла ли такая тенденция в AIM-HIGH случайно, была ли она связана с применением ниацина или с какой-либо другой проблемой.

Все участники исследования AIM-HIGH были информированы об этих результатах. Для них запланированы визиты в клинику на протяжении 2,5 месяца. За участниками будет осуществляться наблюдение в течение дополнительных 12–18 месяцев.

Директор НИСЛК д-р Shurin специально подчеркнула, что пациенты, не принимавшие участия в испытании AIM-HIGH, не должны прекращать прием ниацина длительного высвобождения, предварительно не посоветовавшись со своим врачом. Д-р J. Probstfield, один из главных исследователей AIM-HIGH, заключил, что отсутствие эффекта на сердечно-сосудистые события неожиданно и контрастирует с результатами предшествовавших испытаний и обсервационных исследований. Данные AIM-HIGH не поддерживают гипотезу испытания, согласно которой в изучавшейся популяции добавление ниацина длительного высвобождения к симвастатину участникам с хорошо контролированным холестерином ЛПНП может обеспечить дополнительную клиническую пользу. Другой главный исследователь, д-р W.E. Boden, отметил, что результаты AIM-HIGH не должны экстраполироваться на больных с потенциально более высоким риском, т.е. с острыми сердечными приступами или острыми коронарными синдромами, или у которых холестерин контролирован не так хорошо, как у включенных в AIM-HIGH.

Источник:
National Institutes of Health. NIH stops clinical trial on combination cholesterol treatment [press release]. May 26, 2011. http://www.nih.gov/news/health/may2011/nhlbi-26.htm.