Журнал «Болезни и антибиотики» 1 (6) 2012

Внебольничная пневмония (ВП) занимает ведущее место среди причин госпитализации по поводу инфекционных заболеваний и смерти во всех возрастных группах. Более того, среди внебольничных инфекций, послуживших причиной госпитализации пациентов в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), также лидирует ВП. В последние годы значительно участились случаи антибиотикорезистентности среди штаммов Streptococcus pneumoniae к b-лактамным антибиотикам, таким как пенициллин, что затрудняет эффективное лечение больных с ВП. В качестве антибиотиков выбора на протяжении десятилетий использовались режимы антибактериальной терапии, основанные на b-лактамах (например, комбинация b-лактама с макролидом или ингибитором b-лактамаз). В конце 90-х гг. прошлого века в клиническую практику были внедрены новые фторхинолоны с повышенной активностью в отношении S.pneumoniae.

Одним из таких новых фторхинолонов является моксифлоксацин, который ингибирует бактериальные топоизомеразы II и IV, проявляет высокую активность в отношении не только пневмококков и других типичных возбудителей инфекций дыхательных путей, но и атипичных и анаэробных респираторных патогенов. Кроме того, этот антибиотик обладает потенциалом минимизировать появление антибиотикорезистентности у микроорганизмов.

В метаанализ 7 рандомизированных клинических исследований (РКИ), где сравнивались эффективность и безопасность моксифлоксацина по сравнению со стандартной терапией, основанной на b-лактамных антибиотиках, были включены данные о 3903 пациентах. Все включенные в анализ исследования были завершены и опубликованы до начала 2010 г.

Главной целью метаанализа было сравнение смертности от всех причин и клинической эффективности обоих режимов терапии («излечение», которое трактовалось как исчезновение связанных с инфекцией жалоб и симптомов и отсутствие необходимости в продолжении лечения антибиотиками). Оценивалась также микробиологическая эффективность (эрадикация выделенных патогенов или предполагаемая эрадикация, заключение о которой базировалось на клинических исходах, когда культуральные исследования после завершения лечения не производились). При изучении безопасности терапии учитывали доли больных, сообщавших хотя бы об одном побочном эффекте, и доли пациентов, у которых развился хотя бы один тяжелый побочный эффект.

Клиническая эффективность монотерапии моксифлоксацином оказалась сопоставимой с таковой лечения, основанного на b-лактамах, как в популяции, доступной для клинической оценки: отношение шансов (ОШ) = 1,15; 95% доверительный интервал (ДИ) = 0,81–1,64, так и в популяции пациентов, которые были намерены лечиться: ОШ = 1,11; 95% ДИ 0,86–1,42. Не было выявлено и различий в смертности: ОШ = 0,98; 95% ДИ 0,66–1,46. Микробиологические показатели эффективности лечения в группе мокси­флоксацина были значительно выше, чем в группе лиц, принимавших b-лактамные антибиотики: ОШ = 1,69; 95% ДИ 1,02–2,80, однако различия оказались на границе статистической значи­мости.

Не выявлено различий между группами лечения моксифлоксацином и b-лактамами в возникновении нежелательных лекарственных явлений (НЛЯ) — ни в частоте появления хотя бы одного НЛЯ (ОШ = 1,05; 95% ДИ 0,88–1,25), ни в частоте развития хотя бы одного тяжелого НЛЯ (ОШ = 0,94; 95% ДИ 0,72–1,23) [1].

Данный метаанализ позволяет сделать вывод о том, что при лечении больных с ВП моксифлоксацин не уступает стандартной терапии, основанной на b-лактамных антибиотиках, по клинической эффективности, влиянию на смертность и переносимости и превосходит ее по микробиологической эффективности. Монотерапия моксифлоксацином с однократным приемом антибиотика в сутки является хорошей альтернативой стандартной терапии, основанной на b-лактамах.

Согласно опубликованному ранее метаанализу, выполненному Vardakas et al. [2], при лечении больных с тяжелыми пневмониями моксифлоксацин превосходит другие схемы лечения антибиотиками, включая комбинированную терапию макролидами и b-лактамами, а также монотерапию (макролид, кетолид или b-лактам).

В отличие от предыдущего метаанализа в данном исследовании [1] монотерапию моксифлоксацином сравнивали с общепринятой стратегией лечения больных с ВП, основанной на b-лактамах, что повышает убедительность полученных результатов.

Значительный рост резистентности в последние годы является поводом для беспокойства и одновременно стимулом к поиску альтернативных средств терапии ВП. Моксифлоксацин характеризуется хорошей активностью in vitro в отношении наиболее частых возбудителей ВП. Согласно данным предыдущих исследований, механизмы резистентности, с помощью которых возбудители «ускользают» от антибактериального действия антибиотиков других классов (таких как пенициллины, цефалоспорины и макролиды), не препятствуют реализации эффектов моксифлоксацина. Следовательно, перекрестная резистентность между моксифлоксацином и другими классами антибиотиков маловероятна. Данная работа позволяет сделать вывод, что монотерапия моксифлоксацином является хорошей альтернативой стандартной терапии, основанной на b-лактамах.

Подготовил В.И. Березняков

Комментарий редакции

В 2008 г. Европейское медицинское агентство (EMEA) выпустило пресс-релиз, в котором высказалось за ограничение использования перорального моксифлоксацина. Хотя в сообщении подчеркивалось, что польза от использования этого антибиотика по-прежнему перевешивает риск и что речь идет только о таблетках, но никак не об инъекционной форме препарата, в нем все же содержалось утверждение, что применять моксифлоксацин следует только при невозможности использования или неэффективности других антибиотиков. С этой точкой зрения не согласились эксперты Европейского респираторного общества (ERS) и Европейского общества по клинической микробиологии и инфекционным болезням (ESCMID). В обновленной версии Рекомендаций по лечению инфекций нижних дыхательных путей у взрослых (2011 г.) они указали, что предложение ограничить использование моксифлоксацина базировалось на опасениях повышенного риска нежелательных лекарственных реакций со стороны печени. Однако, по мнению экспертов ERS и ESCMID, «в литературе отсутствуют доказательства того, что моксифлоксацин [с точки зрения риска поражения печени] следует рассматривать отдельно от левофлоксацина. Более того, имеются доказательства, что гепатотоксичность выше при использовании амоксициллина/клавуланата, чем респираторных фторхинолонов» [1]. Таким образом, моксифлоксацин может применяться и в таблетированной, и в ампулированной лекарственной форме для лечения больных с пневмониями — без надуманных ограничений.

1. Woodhead M. et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections //  Clin. Microbiol. Infect. — 2011. — 17 (Suppl. 6). — E1-E59.