Газета «Новости медицины и фармации» 8 (410) 2012

Автор — Лихтенштейн Исанна Ефремовна,

кандидат медицинских наук, киевлянка, из семьи врачей. Отец — профессор Киевского мед­института, мать — врач. Окончила Киевский медицинский институт. Работала научным сотрудником в Украинском НИИ клинической медицины имени акад. Н.Д. Стражеско, перепрофилированном впоследствии в Украинский НИИ кардиологии. Автор свыше 120 научных статей по проблемам кардиологии и литературно-медицинской тематике.

С 1991 года живет в Израиле. Работала по специальности в хайфской больнице «Бней Цион». Публикуется в периодической печати Израиля, Америки и Германии.

Окончание. Начало в № 7 (409) 2012

Гоголя ни разу не осматривал врач-психиатр, и никто из терапевтов или хирургов подобных советов не давал. Думается, это объяснялось двумя обстоятельствами: недостаточной уверенностью в необходимости такой консультации, а вернее, предубеждением в отношении осмотров психиатров как чего-то постыдного. Естественно, никто не мог позволить бросить даже тень на знаменитого пациента.

Четко свое состояние Гоголь иллюстрирует в письме от 14 июля 1849 г. Жуковскому: «Мне нужно большое усилие, чтоб написать не только письмо, но даже короткую записку. Что это — старость или временное оцепенение сил? Сплю ли я или так сонно бодрствую, что бодрствование хуже сна?» Отношение Гоголя к работе колебалось от сознания собственного бессилия до уверенности в творческом расцвете. «Я могу теперь работать увереннее, тверже, осмотрительнее…» (из письма Шевыреву от 28 февраля 1843 г.). Интересен отрывок из «Обращения к гению»: «Живи на земле со мною, хоть два часа каждый день, как прекрасный брат мой. Я совершу... Я совершу! Жизнь кипит во мне. Труды мои будут вдохновенны. Над ними будет веять недоступное земле божество! Я совершу!..» Однако в периоды ремиссии он с горечью сознает утрату восприимчивости, остроты взгляда, сокрушаясь по этому поводу.

Нет единого мнения о том, чем же был болен великий писатель. В числе возможных диагнозов называются маниакально-депрессивный психоз, шизофрения и даже осложнения после перенесенной малярии. Что касается малярии, якобы перенесенной Гоголем в Италии, то, по мнению доктора психиатрии А.Е. Личко, в возрасте 30 лет в октябре 1839 г. в Риме Гоголь переболел малярией с поражением головного мозга — малярийным энцефалитом. Известный психиатр
Н.Н. Баженов (1902) также утверждал, что Николай Васильевич переболел за границей малярией, правда, затруднялся сказать, в каком году это произошло. Это предположение представляется малореальным и ничем не подтверждается. И дело не в том, что в письмах писателя само слово «малярия» не упоминается. Малярию во времена Гоголя называли по-разному: эпидемическая лихорадка, злокачественная лихорадка, трясуха, знобуха, лихоманка и т.п. Ни в каких материалах нет сведений о перенесенной писателем тяжелой инфекционной болезни с перемежающейся лихорадкой, что при большом внимании к своему здоровью непременно было бы отражено в переписке или свидетельствах друзей. Не говоря о том, что осенью частота заболеваний малярией невелика, да и только тяжелая форма тропической малярии приводит к психическим
осложнениям, картина которых не соответствует наблюдаемой у писателя.

Профессора Г.В. Сегалин (1926) и П.М. Зиновьев (1932) считают, что Гоголь болел шизофренией, приводя, в частности, в качестве одного из доказательств его письмо Балабиной (январь 1848): «Вижу знакомые, родные лица, но они, мне кажется, не здесь родились, а где-то в другом месте, кажется, видел и много глупостей, непонятных мне самому, чудится в моей ошеломленной голове!» Предпочтительнее мнение
В. Чижа (1902) и Баженова (1901), склонявшихся к диагнозу периодической депрессии. Об этом пишут также израильские психиатры из Центра психического здоровья университета имени Бен-Гуриона: «Биполярное аффективное расстройство, неуточненное, возникшее на фоне нарциссического расстройства личности» (В.И. Лернер, Э. Вицтум, Г.М. Котиков, 1996), то есть периодическая депрессия. Такого же мнения придерживается выдающийся клиницист И.А. Кассирский(1970): «Весь стиль его письма (Гоголя), его искрометный юмор, тот факт, что он мог в полтора часа, сидя в итальянской таверне, написать знаменитую сцену с русской тройкой в «Мертвых душах» — все это говорило скорее не о шизоидной личности, а о необыкновенно противоречивой и сложной душевной организации Гоголя». Впрочем, в приведенном отрывке речь идет о более раннем периоде жизни писателя.

Одним из отличительных признаков шизофрении считают потерю критики. Гоголь же, сознавая нездоровье, часто обращался к врачам. Нельзя согласиться и с мнением о полном равнодушии писателя к окружающим. Конечно, он реже писал письма, труднее контактировал, чаще уставал и почти не работал. Но такие симптомы наблюдаются и при затянувшейся депрессии, а не только при шизофрении. Даже в последний месяц перед смертью, находясь в крайне тяжелом нервном состоянии, он правил «Мертвые души» и только в состоянии резкого возбуждения сжег их, по поводу чего вскоре сокрушался и плакал. Но, как известно, авторы не столь редко уничтожают сделанное, не будучи психически больными, — от неудовлетворенности, желания переделать, страха перед публикацией.

Известно, что горе Гоголя от внезапной смерти приятельницы Екатерины Михайловны Хомяковой, сестры поэта Н.М. Языкова, привело писателя к стрессу, справиться с которым не удалось. Это указывает на сохранность эмоциональной сферы, что не характерно для поздних стадий шизофрении.

С наибольшей вероятностью можно предположить у Гоголя тяжелую форму маниакально-депрессивного психоза, что при отсутствии в XIX веке антидепрессантов и транквилизаторов не позволяло в большинстве случаев достичь лечебного эффекта.

До сих пор нет единого мнения и о причинах смерти Гоголя. С уверенностью можно утверждать, что смерть Екатерины Хомяковой 26 января 1852 года явилась для него сверхсильным стрессом. «Все для меня кончено». Николай Васильевич близко к сердцу принял трагедию и смоделировал ее на себя. Ему показалось, что кончина не за горами, одолевал страх смерти.

У него началась тяжелая депрессия. В отличие от прежних приступов болезни Николай Васильевич мало и с трудом двигался, редко выходил из дому. Создавалось впечатление, что он чувствовал приближение смерти и не стремился помешать этому. У него развился депрессивный ступор. Николай Васильевич не хотел лечиться, возможно, не верил в успех.

Между тем еще в январе 1852 года и даже в начале февраля Николай Васильевич работал достаточно активно, готовил к изданию собрание сочинений, ездил в театры на постановки своих пьес. Друзья, общавшиеся с писателем осенью 1851 и в январе 1852 года, единодушно подчеркивали его бодрость и работоспособность. Следовательно, изменения в состоянии здоровья наступили неожиданно и быстро прогрессировали.

Усиливавшаяся по мере развития болезни религиозность обостряла чувство греховности, стремление вымолить прощение. За что? По мнению друзей Гоголя, встречи с о. Матвеем Константинопольским только усугубляли болезненное состояние. Будучи аскетом и фанатиком, отец Матвей вольно или невольно стремился влиять на личностные установки великого писателя, беззащитного из-за болезни. Он требовал от Гоголя соблюдать длительный пост для очищения, отказаться от греховного творчества и даже от Пушкина. С требованием предать Пушкина Николай Васильевич не мог согласиться. «Довольно. Оставьте, не могу долее слушать. Слишком страшно». Илья Ефимович Репин на известной картине «Гоголь и отец Матвей» колоритно изобразил согбенную виноватую фигуру писателя и властного проповедника, испепеляющего его грозным взглядом. Таким он виделся многим друзьям писателя. Наставления о необходимости строгого поста Гоголь выполнял. Много молился, часами простаивая на коленях перед иконой.

В первые недели последней болезни он еще выходил из дому, с трудом, но навещал близких знакомых. Был бледен, с немигающими глазами, устремленными не на собеседника, а куда-то в сторону. Видно было, что он поглощен терзавшими его мыслями и не находит ни в чем покоя. Для Гоголя, отличавшегося повышенным аппетитом (писали даже о булимии (В. Гиндин, 2005)), ограничение в еде было болезненным, сопровождалось головокружениями, дрожанием, возможно, гипогликемией. Он сам говорил, что пост до конца срока выдержать никогда не мог.

Не вызывает сомнений, что депрессия в сочетании с голоданием и недосыпанием приводит не только к похуданию, но, что значительно тревожнее, к повышенной нервозности, потере интереса к действительности и, конечно, снижению иммунитета, ослаблению защитных сил организма.

4 февраля Гоголь навестил доброго знакомого, профессора С.П. Шевырева, жаловался на кишечные расстройства, невозможность из-за плохого самочувствия заниматься корректурами, что его тревожило. Попрощавшись с Шевыревым, Гоголь направился в храм, то есть сил еще хватало. Между тем изменения внешнего вида Гоголя поразили друга. А вот что писал доктор Тарасенков 16 февраля 1852 года (через 12 дней после встречи Гоголя с Шевыревым): «Я ужаснулся. Не прошло и месяца, как я с ним вместе обедал, он казался мне человеком цветущего здоровья, бодрым, свежим, крепким, а теперь передо мною был человек, как бы изнуренный до крайности чахоткою или доведенный каким-либо продолжительным истощением до необыкновенного изнеможения. Все тело его до чрезвычайности похудело, глаза сделались тусклы и впали, лицо совершенно осунулось, щеки ввалились, голос
ослаб, язык трудно шевелился от сухости во рту, выражение лица стало неопределенное, необъяснимое. Мне он показался мертвецом с первого взгляда». С 10 февраля перестал выезжать из дому. В ночь с 11 на 12 февраля в состоянии крайнего возбуждения Гоголь сжег набело переписанные им же главы второго тома «Мертвых душ». Наутро, придя в себя, плакал и страдал. Граф А.П. Толстой, будущий обер-прокурор Священного синода, у которого жил Гоголь, забил тревогу. Он пригласил лучших московских профессоров.

Его осматривали профессора Ф.И. Иноземцев (1802–1869), А.И. Овер (1804–1864, профессор Московского университета, терапевт), С.И. Клименков (1805–1858, адъюнкт кафедры врачебноведения), А.А. Альфонский (1796–1869, профессор-судмедэксперт),
И.В. Варвинский (1811–1878, терапевт), А.И. Сокологорский (1812–1890, владел техникой гипноза), А.Е. Эвениус (1791–1872, хирург, профессор, главный врач Градской больницы), каждый из которых был специалистом в определенной области медицины и заслуживал уважения.

Казалось, все было сделано для спасения писателя. Но врачи знают важность постоянного наблюдения, а не эпизодических осмотров, во время которых многое ускользает, да и мнения часто разнятся.

За 2–3 последние недели жизни Гоголю выставлялись совершенно разные диагнозы. Его болезнь не была ясна. Поначалу Ф.И. Иноземцев предполагал брюшной тиф, свирепствовавший в то время в Москве. Но достаточно четкой симптоматики не было: писатель не лихорадил, кишечные расстройства не определялись, за исключением почти постоянного запора, боли в кишечнике незначительные и непостоянные, и он усомнился в правильности диагноза. На следующий день заболел Иноземцев и в лечении писателя больше не участвовал. На консилиуме, созванном практически перед смертью, о которой никто из врачей не предполагал даже за 1–2 дня до финала, думали о менингите. Между тем у писателя не было четкой симптоматики:  он не жаловался на головную боль, не было упорной рвоты, ригидности. А кратковременные потери и недлительная спутанность сознания плохо укладывались в клиническую картину менингита.

Возглавлял консилиум Овер, заменивший заболевшего Иноземцева. Он считал Гоголя «мнительным и трудным пациентом». Личный контакт между ними не возник, что затрудняло и лечение. Овер зачитал собравшимся докто­рам фрагменты истории болезни: «При суждении о болезни взяты в основание его сидячая жизнь; напряженная головная работа (литературные занятия); они могли причинить прилив крови к мозгу. Усиленное стремление умерщвлять тело совершенным воздержанием от пищи, неприветливость к таким людям, которые стремятся помочь ему в болезни, упорство не лечиться — заставили предположить, что его сознание не находится в натуральном положении». Поэтому Овер поставил вопрос: «Оставить больного без пособий или поступить с ним как с человеком, не владеющим собою, и не допускать его до умерщвления себя?» «Ответ Эвениуса был: «Да, надобно его кормить насильно», — вспоминал Тарасенков.

Врачи осмотрели Николая Васильевича: он был очень слаб, худ, бледен. На вопросы докторов не отвечал вовсе или отрывисто, слабым голосом просил пить. Со стороны внутренних органов кроме тахикардии и общей гиперестезии, повышенной чувствительности ничего не обнаружили. Исходя из диагноза «менингит», на котором, по утверждению Тарасенкова, настоял Овер, ему назначили лечение, применяемое в ту пору, — кровопускание, обливание головы холодной водой. Больной при этом лежал в горячей ванне, ему давали пить из рюмки бульон. Гоголь просил оставить его в покое.

Трудно объяснить, но нередко творцы, описывая переживания героев своих произведений, как бы предсказывают собственное будущее. «Нет, я больше не имею сил терпеть. Боже! Что они делают со мной! Они льют мне на голову холодную воду!.. За что они мучают меня… я не в силах, я не могу вынести всех мук их, голова горит моя, и все кружится предо мною». Так писал Николай Васильевич в «Записках сумасшедшего». Почти протокольная точность! Врачи ставили горчичники на конечности, потом мушку (возбуждающее средство) на затылок, лед на голову и внутрь отвар алтейного корня с лавровишневой водой. Приехавший ночью Клименков обкладывал больного горячим хлебом, очевидно, чтобы прогреть, дал таблетку каломели, учитывая запор, но эффекта не достиг. Вскоре после ванны Гоголь на короткое время потерял сознание. «Давай бочонок!» — произнес он однажды, показывая, что желает пить. Ему подали прежнюю рюмку с бульоном, но он уже не смог сам приподнять голову и держать рюмку... Позднее он по временам бормотал что-то невнятно, как бы во сне, или повторял несколько раз: «Давай, давай! Ну, что же!» Часу в одиннадцатом он закричал громко: «Лестницу, поскорее, давай лестницу!..» Казалось, ему хотелось встать.

С 18 февраля состояние писателя резко ухудшилось. Доктор А.А. Альфонский предложил попробовать «магнесизирование» (гипноз). Он предполагал в состоянии гипноза попробовать убедить Гоголя отказаться от губительного голодания. Для этой цели пригласили доктора Сокологорского (1812–1890), специалиста по гипнозотерапии. Николай Васильевич не поддавался гипнозу.

Болезнь быстро прогрессировала. По свидетельству друга писателя
С. Шевырева, «одним из последних слов, сказанных им еще в полном сознании, были слова: «Как сладко умирать!»

В 8 часов утра 21 февраля 1852 года при явлениях нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности Николай Васильевич Гоголь скончался. «Нынешним молодым людям даже трудно растолковать обаяние, окружавшее тогда его имя», — писал И.С. Тургенев. Скульптор Рамазанов снял посмертную маску, на которой просматривается лицо исстрадавшегося человека.

Что же послужило причиной смерти великого писателя, как определить его последнюю болезнь?

Существует много версий и предположений, исходящих из поставленных ему диагнозов — «брюшной тиф», «менингит», «нервическая лихорадка», под которой понимали любой инфекционно-воспалительный процесс в мозгу.

«Крайнее физическое истощение в результате голодовки (которую он объявил в припадке черной меланхолии, желая побороть дьявола) вызвало острейшую анемию мозга (вместе, по-моему, с гастроэнтеритом), а лечение, которому его подвергли — мощные слабительные и кровопускания, — ускорило смертельный исход: организм больного был и без того подорван малярией и недоеданием», — так выглядела драма писателя под пером Владимира Набокова.

Гоголь заболел после сильного стресса, вызванного неожиданной смертью близкого человека. У склонного к депрессиям писателя пережитая трагедия вызвала острый приступ отчаяния. Общение с о. Матвеем не только не успокоило его, а привело к тревожным раздумьям и даже отказу выполнять отдельные предписания, касающиеся литературного труда, что было для Николая Васильевича равносильно смерти. К сожалению, посты и молитвы неукоснительно соблюдались. Гоголь худел и быстро слабел. Он не стремился выйти из мрачного состояния, считая себя приговоренным к смерти. Недостаточное питание (полного длительного голода все же не было), наслоившееся на неумеренные продолжительные молитвы, снижало общий тонус. При осмотре подчеркивалась сухость кожи, то есть признаки обезвоженности, очевидно, интоксикация в связи с многодневным запором, общая слабость. Кровопускание, контрастные ванны на фоне обезвоживания и возможного снижения в связи с этим объема циркулирующей крови, неизбежно наступающих при этом, нарушения обменных процессов могли явиться причиной гипоксии мозга с нарастающими галлюцинациями и потерей сознания. В результате развилась острая сердечно-сосудистая недостаточность, приведшая к смерти. Таков комплекс возможных причин, приведших к преждевременной смерти писателя.

В 1995 году К. Смирнов выдвинул другую версию смерти Гоголя — от отравления каломелью. Эта теория не нашла сторонников. Гоголь принимал несколько раз по назначению врачей каломель для нормализации деятельности кишечника, что было обычной лечебной процедурой.

Существует мнение, что принудительное кормление приостановило бы процесс. Следует задуматься о назначении в ту пору, как и сейчас, принудительного питания. Вспомните тревоги и мучения академика Андрея Дмитриевича Сахарова, подвергавшегося подобной процедуре во время ссылки в г. Горький. Принудительное питание не улучшило бы настроение больного писателя и поэтому вряд ли эффективно.

Рассуждать можно о многом, но при этом не забывать, что печальные события происходили в позапрошлом веке. С позиций современной медицины многое кажется наивным и немотивированным. Нет сомнений, что через несколько десятков лет, а может быть, и раньше, такой же несовершенной покажется грядущим поколениям медицина начала ХХI века.