Международный эндокринологический журнал 3 (43) 2012

Метаболический синдром (МС) — это совокупность факторов риска развития сахарного диабета (СД) и сердечно-сосудистых заболеваний, к которым относятся ожирение центральной части тела, дислипидемия, нарушенная толерантность к глюкозе, артериальная гипертензия и инсулинорезистентность (ИР) [9]. МС обусловливает раннее развитие атеросклеротических изменений сосудов и СД 2-го типа не только у взрослых, но и у детей старше 10 лет, что создает предпосылки для возникновения и быстрого прогрессирования ряда тяжелых заболеваний, приводящих к ранней инвалидизации и ранней смерти. В связи с этим целесообразность выявления факторов риска МС у детей с ожирением является актуальной для своевременной профилактики заболевания и его осложнений.

В настоящее время основой для разработки профилактических мероприятий служит концепция факторов риска. При этом стремятся учитывать по возможности большинство наиболее значимых факторов риска и таким образом получать качественное и/или количественное представление о суммарном интегральном риске.

Цель исследования — проведение интегральной оценки факторов риска развития МС у детей и подростков с экзогенно-конституциональным ожирением (ЭКО).

Материалы и методы

Обследовано 100 детей и подростков с ЭКО узбекской популяции в возрасте от 6 до 16 лет, из них мальчиков было 54 (54,0 %) и девочек — 46 (46,0 %). Средний возраст больных составил 11,70 ± 0,25 года.

Оценка показателей физического развития проводилась с помощью стандартных таблиц, разработанных для детей и подростков от 2 до 18 лет (Z-кривые ВОЗ, 2007); окружность талии (ОТ) оценивалась по возрастным нормативам от 2 до 18 лет по данным [5].

Всем детям и подросткам проводили оценку: антропометрических показателей: роста, массы тела, индекса массы тела (ИМТ), ОТ, окружности бедер (ОБ), соотношения ОТ/ОБ. Для оценки степени избыточной массы тела или ожирения вычисляли ИМТ и оценивали при помощи перцентильных таблиц для определенного возраста и каждого пола (ВОЗ, 2007). Нормальным считался ИМТ между 15-м и 85-м перцентилями, ИМТ в пределах 85–97-го перцентиля оценивался как избыточная масса тела, свыше 97-го перцентиля — как ожирение. Измерения артериального давления (АД) проводили утром и вечером с последующей оценкой в зависимости от возраста, пола и перцентиля роста (National High, 1996). Содержание глюкозы в крови определяли глюкозооксидазным методом в капиллярной крови натощак, гликированного гемоглобина (HbA1c) определяли колориметрическим методом (Feuchiger, Winterhalter). Липидный спектр крови определяли ферментативным колориметрическим методом (Human, Германия). Уровень секс-стероидсвязывающего глобулина (СССГ) определяли реактивами фирмы Immunotech (Чешская Республика). Состояние инсулиновой секреции оценивали определением иммунореактивного инсулина (ИРИ) натощак и в ходе глюкозотолерантного теста методом РИА (Immunotech, Чехия). Показатели ИР высчитывали по формулам НОМА [2]. Микроальбуминурию (МАУ) определяли с помощью тест-полосок Micral-test II производства Accu-Chek product, Roche, Mannheim, Germany.

За основу разработки прогностической шкалы взята модификация вероятностного метода Байеса — метода нормированных интенсивных показателей (НИП) [4] с вычислением прогностических, весовых индексов, нормированных интенсивных и интегрированных показателей. Для составления прогностической матрицы были получены сопоставимые показатели прогнозируемого явления по градациям наиболее важных факторов. Значимость факторов и их градаций определялась с применением показателя относительного риска (relative risk — RR), который представляет собой произведение НИП и веса фактора.

Результаты и их обсуждение

Проведена оценка весомости изученных нами факторов, влияющих на МС. С этой целью разработана шкала прогнозирования факторов риска МС с учетом выявленных факторов риска (табл. 1).

Проведенный математический анализ показал высокую степень риска развития МС у больных с ожирением с нарушением липидного спектра. Так, риск развития МС в 8,5 раза выше (26,5 / 3,1) у лиц с уровнем ТГ ≥ 1,7 ммоль/л, в 5,3 раза выше (44,8 / 8,5) при уровне ЛПВП < 1,03 ммоль/л, в 3,5 раза (50,0 / 14,3) повышен при значениях НОМА-IR > 97-го перцентиля (1,23 — дети, 1,80 — подростки), в 3,1 раза — при ИМТ > 97-го перцентиля (45,2 / 14,7), в 2,6 раза — при HbA1c > 6,7 % (40,0 / 15,4), в 2,2 раза — при ИА > 3,0 (29,4 / 13,6).

К сожалению, вопрос о нормативных значениях индекса НОМА-IR у детей и подростков до сих пор остается открытым. У взрослых пациентов его значение в норме не превышает 2,27. M. Keskin et al. [6] предлагали считать признаком ИР у подростков с избыточной массой тела значения индекса HOMA более 3,5. M. Lambert et al. [7] в своих исследованиях для диагностики МС использовали значение 75-го перцентиля индекса НОМA-IR.

Однако в наших исследованиях было показано, что значения НОМA-IR > 1,8 для детей и подростков старше 10 лет уже свидетельствуют о наличии ИР. Проведенные нами исследования показали, что определение индекса НОМA-IR для прогнозирования МС у детей с ожирением входит в число основных по степени значимости показателей липидного спектра после таких, как ТГ и ЛПВП.

Что же касается вклада в развитие МС возраста начала и продолжительности ожирения, а также уровня СССГ, то при раннем начале ожирения (до 10 лет) риск заболевания возрастает в 2,7 раза (50,7 / 18,8), при длительности ЭКО > 5 лет — в 3,4 раза (42,9 / 12,5), при уровне СССГ < 20 нмоль/л у мальчиков и < 30 нмоль/л у девочек — в 1,6 раза.

В исследованиях K. Sorensen et al. [8] показано, что в период полового созревания инсулиночувствительность и секреция инсулина имели положительную связь с уровнем СССГ выше и ниже медианного и отрицательную — с массой жировой ткани у мальчиков и девочек, представителей белой расы в возрасте от 8,5 до 16,1 года, не страдающих ожирением. Уровень СССГ оставался значительным прогностическим фактором инсулиночувствительности после корректировки относительно массы жировой ткани. В период полового созревания секреция инсулина имела положительную связь с уровнем СССГ и массой жировой ткани у мальчиков и у девочек. Однако уровень СССГ не был прогностическим фактором секреции инсулина после корректировки относительно инсулиночувствительности. Риск развития МС имел отрицательную связь с уровнем СССГ и положительную связь с массой жировой ткани у мальчиков и у девочек. Увеличение уровня СССГ давало увеличение инсулиночувствительности (21,4 % [95% ДИ 7,9–35,7], р = 0,001) и уменьшение величины риска развития МС по Z-шкале (–0,15 балла [95% ДИ –0,29…–0,01], р = 0,032).

При определении вклада каждого показателя в развитие и прогноз МС в качестве наиболее значимых предикторов МС определены: дислипидемия (уровень ТГ, ЛПВП), ИР, ИМТ > 97-го перцентиля, HbA1c > 6,7 %, индекс атерогенности. Вероятность МС при наличии приведенных предикторов в 1,9–8,5 раза выше, чем у детей и подростков старше 10 лет с ожирением в их отсутствие.

Следует отметить, что наследственная отягощенность по СД (23,7 / 16,1) и ожирению (26,2 / 13,8), значение МАУ от 30 до 100 мг/л (30,0 / 16,3) также повышают вероятность развития МС в 1,5–2 раза.

По результатам работы О.В. Бородиной [3], наиболее значимыми катамнестическими факторами риска развития МС у тучных детей и подростков в 42 % случаев была отягощенная наследственность по СД 2-го типа у родителей и в 100 % случаев — раннее начало ожирения в возрасте до пяти лет.

В зависимости от показателя RR была рассчитана этиологическая доля (etiological fraction — EF), а также ранговое место каждого фактора в развитии МС (табл. 2).

Определение относительного риска и этиологической доли факторов в развитии МС показало, что при уровне ТГ ≥ 1,7 ммоль/л (RR = 8,47; EF = 88,19 %) и ЛПВП < 1,03 ммоль/л (RR = 5,30; EF = 81,13 %) отмечается почти полная обусловленность данного заболевания.

Очень высокая и высокая обусловленность заболевания связаны со значением индекса НОМA-IR > 97-го перцентиля (RR = 3,50; EF = 71,43 %), с ИМТ > 97-го перцентиля (RR = 3,07; EF = 67,43 %), а также с уровнем HbA1c > 6,7 % (RR = 2,60; EF = 61,54 %) и ИА > 3,0 (RR = 2,16; EF = 53,70 %). Средняя степень обусловленности МС наблюдается при наличии таких факторов риска (в порядке убывания), как: продолжительность ожирения 5–10 лет, возраст начала ожирения до 5 лет, наследственность по ожирению, МАУ от 30 до 100 мг/л, гликемия натощак (≥ 5,0 ммоль/л), ДАД ≥ 85 мм рт.ст., СССГ < 20 нмоль/л для мальчиков и < 30 — для девочек.

Удивительно, но вклад ОТ (RR = 1,42; EF = 29,81 %) в прогнозирование МС оказался незначительным, возможно, это связано с тем, что большинство (94 %) больных с ЭКО изначально имели объем талии > 90-го перцентиля. Кроме того, средние значения ОТ у подростков с МС (95,10 ± 2,34 см) и ЭКО без МС (92,20 ± 1,79 см, р = 0,43) не имели достоверных отличий. Таким образом, показатель ОТ у больных с ЭКО в узбекской популяции в нашем исследовании не явился прогностическим фактором МС, видимо, это связано с тем, что в качестве нормативных  критериев нами использовались перцентили ОТ для американской популяции [5].

Таким образом, при проведении интегральной оценки было выявлено, что в группу повышенного риска входят дети и подростки от 10 до 16 лет с высоким уровнем ТГ, низким уровнем ЛПВП, индексом НОМA-IR > 97-го перцентиля, ИМТ > 97-го перцентиля, высоким уровнем HbA1c и продолжительностью ожирения более 5 лет.

Выводы

1. Почти полная обусловленность МС отмечается при уровне ТГ ≥ 1,7 ммоль/л (RR = 8,47; EF = 88,19 %) и ЛПВП < 1,03 ммоль/л (RR = 5,30; EF = 81,13 %).

2. Очень высокая и высокая обусловленностьи заболевания связаны с индексом НОМA-IR > 97-го перцентиля (RR = 3,50; EF = 71,43 %), с ИМТ > 97-го перцентиля (RR = 3,07; EF = 67,43 %), а также с уровнем HbA1c > 6,7 % (RR = 2,60; EF = 61,54 %) и ИА > 3,0 (RR = 2,16; EF = 53,70 %).

3. Средняя степень обусловленности МС наблюдается при наличии таких факторов риска, как: продолжительность ожирения 5–10 лет, возраст начала ожирения до 5 лет, наследственность по ожирению, МАУ от 30 до 100 мг/л, гликемия натощак (≥ 5,0 ммоль/л), ДАД ≥ 85 мм рт.ст., СССГ < 20 нмоль/л для мальчиков и < 30 — для девочек.