Газета «Новости медицины и фармации» 9 (415) 2012

Нарушение равновесия между причинами болезней и компенсаторными возможностями организма в присутствии определенных факторов риска имеет свои клинические проявления в виде отдельных симптомов, синдромов или развития конкретных заболеваний. Диагноз определенного заболевания ставится на основании субъективных, объективных и лабораторно-инструментальных данных.

Необходимым условием в лечебно-оздоровительной практике является унификация подходов к группированию заболеваний. Существует около 5000 диагностических терминов, которые применяются врачами в практической медицинской деятельности. С целью унификации диагностических критериев заболевания классифицируются согласно Международной классификации болезней (МКБ) «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем» (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems). В настоящее время действует Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10, ICD-10), утвержденная 43-й Ассамблеей Всемирной организации здравоохранения 1 января 1993 года. МКБ является нормативным документом, обеспечивающим единство методических подходов и международную сопоставимость материалов.

Итак, «эталона в области диагностики нет, как и нет панацеи в лечении».

Какие именно исследования нужно сделать, чтобы собрать достаточное количество информации о конкретном пациенте, при этом чтобы многие из них не оказались лишними? Об этом подробнее читайте ниже (см. алгоритм диагностики).

Лишними исследования чаще всего могут оказаться по двум причинам: недостаточная квалификация врача и неумеренное любопытство пациента.

Мастерство врача
(см. также Кодекс медика-гостя на сайте www.medic-info.org)

Поставить диагноз — это половина успеха при лечении и профилактике болезней, а еще во многом этот успех зависит от объективности и субъективности лечебно-диагностического подхода. Возможности современной диагностической медицины столь велики, что глаза разбегаются, а потому определяющим фактором в выборе лабораторно-инструментальных исследований является профессионально подготовленный для этих целей врач, со своей индивидуальной квалификацией и эрудицией.

Кроме прочих недостатков в области здравоохранения, времени у людей (как и ресурсов) всегда недостаточно, в связи с чем врач ограничен в возможностях побольше узнать о пациенте.

Непосредственное общение с пациентом является основой высокой степени вероятности установления объективного врачебного заключения, постановки диагноза, следовательно, и адекватных, обоснованных, индивидуальных рекомендаций и назначения эффективного лечения. По описанным только пациентом симптомам или важным, на его взгляд, проявлениям заболевания невозможно на расстоянии составить истинное впечатление об имеющейся проблеме, потому во всех случаях за реальной медицинской помощью надо обращаться только очно.

Основные причины непосредственного общения врача с пациентом:

- Человек, не имеющий специального медицинского образования, зачастую не знает, какие наиболее важные симптомы следует описать при изложении своей проблемы (то, что для пациента является основной проблемой, для врача может оказаться неприоритетным симптомом или логическим сопутствующим признаком другого процесса).

- Одни и те же симптомы могут иметь место при совершенно разных заболеваниях.

- Только на основании симптомов поставить диагноз зачастую невозможно, и каждый врач по-своему может назначить проведение дополнительных исследований.

- Одно и то же заболевание у разных людей может протекать по-разному, что может потребовать особых подходов к диа­гностике и выбору метода лечения.

- За проводимым лечением и динамикой заболевания требуется надлежащий контроль, в том числе и контроль за изменениями объективных (общепринятых, видимых) диагностических параметров.

- Далеко не все лечебно-диагностические учреждения располагают всем необходимым лабораторно-инструментальным и функциональным оборудованием и специалистами для диагностики различных заболеваний и контроля за качеством их лечения, а опытный врач лучше ориентируется в этой отрасли и даст пациенту нужный совет.

Можно ли обойтись без очной консультации врача (т.е. без личной встречи с ним) и получить полноценные рекомендации по решению медицинской проблемы заочно, например, посредством интернет-консультации? Конечно, нет! Любые заочные консультации, в том числе с помощью Интернета, могут носить лишь общий и ориентировочный характер.

Врач должен еще уметь в клиническом контексте оценивать результаты тех или иных методов диагностики, по возможности самостоятельно выполнять различные методы диагностики, а также проделывать огромную аналитическую работу в ходе установления диагноза. В процессе обследования пациента врач выделяет наиболее характерные и важные симптомы/синдромы заболевания и на основании своих знаний, опыта и собственных рассуждений идентифицирует тот или иной процесс (в т.ч. заболевание), т.е. оформляет свое заключение, устанавливает свой диагноз. Для этого каждому современному врачу необходимо не только хорошее профессиональное образование, полученное в высшем медицинском учебном заведении, но и соответствующая специализация и опыт работы.

Практика показывает, что иметь диплом врача, а иногда даже работать согласно этому диплому, не означает быть в истинном смысле этого слова им — врачом.

Сегодня врач не может прекратить ­непрерывное обучение и совершенствование до конца своей врачебной деятельности, т.е. пока врач работает, он обязан самой профессией учиться, постоянно накапливать и пополнять багаж теоретических знаний и данных, а также неоценимый, практический, постоянно анализируемый опыт (свой и других). В этом и состоит чрезвычайная сложность врачебной работы, в связи с этим врачебная профессия является одной из самых высокооплачиваемых в цивилизованном мире.

Роль грамотного врача является решающей в лечебно-диагностическом процессе. Алгоритм мышления врача — это основной залог успешного лечения. Врач должен быть личностью, эрудитом, основой всего: и системной диагностики, и системного лечения, системным интегратором. В связи с этим диагностика в лечебно-оздоровительном процессе играет важную роль и является для врача незаменимым дополнительным источником информации о пациенте.

Любые лабораторно-инструментальные и функциональные диагностические заключения, а также лечебные препараты и процедуры могут оказаться малозначимыми без индивидуального и профессионального врачебного подхода. Здесь потребуются опыт, чутье и талант диагноста.

Сверхсовременное оборудование, сверхновые маркеры — всего лишь инструменты, которые являются только дополнением к голове клинициста. К той самой голове, которая принимает решения: какие исследования назначать и как трактовать полученную информацию.

Для врача-клинициста, с одной стороны, нет ничего печальнее, чем проморгать заболевание, не назначить дополнительного обследования. С другой стороны, не менее печально для врача — положиться на свой опыт и не перепроверить предположение.

В практике врача есть много моментов, которые нужно постоянно осмысливать, а некоторые из них создают основы для определенного стандарта своего лечебно-диагностического поведения. К примеру, нужно ли ставить диагноз ­после однократного определения антител к определенным инфекциям? Автор настоящей статьи считает, что не нужно, но данные результаты могут быть предметом повторных исследований и сравнения в динамике.

Таким образом, основа в медико-диагностической работе — это интеллектуальная работа врача. Есть ли анамнестические данные, которые необходимо учитывать соответственно полученным результатам, сопоставимы ли результаты с клиническими признаками, могли ли быть ошибки на лабораторно-диагностическом этапе и т.д.? С другой стороны, отсутствие лабораторно-инструментальных подтверждений не исключает клинических подозрений врача, если он и дальше уверен в своих рассуждениях по какой-либо патологии.

Наряду с этим врачу приходится преодолеть трудности, связанные с психологическими особенностями пациента и населения в целом (недоверие медицине, пациент сам знает, что ему надо, т.к. «он достаточно образован благодаря Интернету», ему надо понять, зачем ему это назначается, и т.п.), в местности, где он практикует, а иногда и должен адаптироваться к экономическим препятствиям (нежелание пациента тратиться на «какие-то анализы», сомнения пациента по поводу того, не зарабатывает ли врач на этом, и многое другое).

Несмотря на существующие сложности, врач обязан дать своему пациенту наиболее конкретные и эффективные рекомендации, в т.ч. с учетом определенных препятствий на основе вышеописанных обстоятельств.

Опыт врача пригождается и в менее критических случаях, например, когда пациента ничего не беспокоит и он хочет «просто провериться»: предварительная консультация у своего доверенного врача окажется нелишней. Конечно, врач в данном случае вправе на основании своих подозрений определить тот объем исследований, который, по его мнению, нужен данному пациенту, но следует учесть и экономические затраты, которые предстоит сделать обратившемуся, — будет ли он их делать?!

Врачу нужно быть осторожным и в своих высказываниях: например, «сдайте анализы на все инфекции». Если трактовать его слова буквально, придется сдавать анализы более чем на 200 инфекций, среди которых окажется и такая экзотика, как желтая лихорадка, боррелиоз и малярия.

С уверенностью можно утверждать, что хороший в профессиональном плане врач не станет направлять пациента на все исследования подряд, например, сдавать кровь на «все инфекции» или «все аллергены». Специалист индивидуально (на основании жалоб, анамнеза, факторов риска и особенностей пациента) подберет оптимальный минимум исследований, который направлен на подтверждение, уточнение или опровержение его сомнений.

Любопытство пациента
(см. также Рекомендации врача на сайте www.medic-info.org)

Сегодня пациенты (а в контексте данной темы — и их родственники) много усваивают из современного информационного потока, особенно Интернета. После чего они приходят к выводу, что достаточно компетентны, в т.ч. и по медико-диагностическим вопросам. На этом фоне многие из них (в частности, мамы маленьких детей) считают исследование лишним, если оно в результате не дает той информации, которую они искали.

Хорошо знать симптомы/проявления заболевания (на основании прочитанного) недостаточно для того, чтобы мыслить как врач.

В связи с этим медикам приходится нелегко, когда пациент уверен в своих медицинских знаниях, а потому пытается руководить не только диагностическим, но и, что самое опасное, лечебно-профилактическим процессом. Речь же идет «о моем здоровье» или «о здоровье моих близких». К сожалению, это часто происходит среди людей без медицинского образования подсознательно и относительно своих собственных детей.

Практически каждый врач за время своей медицинской деятельности сталкивается с подобными случаями. Выходя из кабинета врача (если в самом кабинете пациенту не удалось убедить врача), обычно такие пациенты действуют все равно по-своему. Если на фоне своих собственных исправленийв плане лечения или профилактики получены хорошие результаты — «хорошо, что я не послушал врача!», а если результаты плохие — «виноват врач — он же назначил!».

Пациент и дальше обратится к этому или другому врачу, и все вновь повторится, т.к. в основном обращается он для того, чтобы переложить ответственность за свои неудачи на кого-то, а лучше всего для этой роли подходит врач. Вот такова психология большинства нынешних пациентов в Украине, во многом в результате многообразной, часто противоречивой и не совсем профессиональной информации в Интернете. Они не могут понимать, что на самом деле каждый отражает в этом информационном поле всего лишь свое мнение и это не означает, что точно так же должны мыслить другие.

Любое лабораторно-инструментальное тестирование или исследование — хорошая диагностическая информация, даже если результат теста не соответствует нашим ожиданиям. Лучше всего можно это объяснять следующими примерами.

Пример 1. Человек желает сдавать кровь на онкомаркеры, по его мнению, с профилактической точки зрения: ведь у него страх после того, как «такое» прочитал или у кого-то из знакомых что-то слу­чилось!

В результате мы можем иметь:

- ситуация первая: повышенный онкомаркер есть, а опухоль не обнаружена. И прекрасно — это означает, что орган должен быть взят на контроль, необходимо проверить, нет ли инфекции, воспалительных процессов. Если и эти показатели отрицательные (т.е. не в пользу какого-то инфекционного или воспалительного процесса), надо хотя бы в течение первых трех лет проследить за этим онкомаркером и динамикой общего состояния (возможное выявление новых симптомов), т.е. пациент будет находиться под диспансерным наблюдением и периодически должен обращаться на контрольно-профилактические осмотры и исследования;

- ситуация вторая: онкомаркер в норме, а опухоль развивается. Был ли этот тест бесполезным? Нет, потому что есть совершенно четкая связь: чем более злокачественная опухоль, чем больше у нее потенциал к метастазированию, тем выше вероятность, что она вырабатывает онкомаркер. Иначе говоря, этот пациент с большой вероятностью благотворно ответит на терапию и имеет хороший прогноз.

Пример 2. Молодого юношу 16–18 лет ничего не беспокоит, при первичном осмотре и обследовании ничего подозрительного врач не находит ни клинически, ни по анамнезу, но все же на всякий случай направляет на общеклинические и общехимические исследования (общий анализ крови и мочи, печеночные и почечные пробы), на специальные исследования (онкомаркер к предстательной железе, расширенный липидный профиль, определенная группа аллергенов).

Автор данной статьи не считает необходимым определить аллергены или данный онкомаркер этому молодому пациенту. Также не стоит определять расширенный липидный профилю, если молодой человек не тучен и у него не подозревается нарушенный обмен веществ. Общеклинические и общехимические исследования (общий анализ крови и мочи, печеночные и почечные пробы) и флюорография (если больше 2 лет ее не проходил) — это тот максимум, который можно было бы ему назначить в качестве обследования.

Выводы на основании 2 представленных примеров:

1. Если онкологическое заболевание еще не заподозрено, то оснований для направления на такое исследование у врача нет. Кроме онкологических проблем еще много опасностей вокруг человека, потому врач основывает свои подозрения именно на клинических показателях и факторах риска.

2. Для любопытного пациента анализ на что-нибудь новенькое и интересненькое можно делать хоть каждый день — благо, сейчас существует великое разнообразие маркеров, а новые появляются едва ли не ежедневно.

3. Врач-профессионал в буквальном смысле этого слова не станет направлять пациента на все исследования подряд, а грамотный пациент не потребует их — хотя бы потому, что этот лобовой подход обойдется ему в несколько зарплат, и в любом случае, весь перечень обследований той или иной лаборатории не пройти!

4. Пациенту нужно довериться своему врачу, раз он обратился к нему за помощью, и строго следовать его рекомендациям и назначениям, а если не желает этого делать — его право их не выполнять.

Алгоритм диагностики

Комплексная программа исследований (которая, по мнению многих медицинских специалистов, снижает до минимума процент ошибок и неожиданностей, подстерегающих человека при обращении в лечебное учреждение) практически всех органов предоставляет врачу полную картину происходящих в организме процессов и позволяет назначить индивидуальную схему лечения (хотя это не значит, что врач получит точные ответы на все вопросы).

Всем давно известны такие исследования, как ЭКГ, УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томографии, ­общий и биохимический анализы крови, анализ крови на инфекции, гепатиты, гормоны и т.д. Известны они уже много лет, но чаще назначаются медиками в зависимости от конкретных жалоб пациента, с учетом индивидуальных врачебных критериев (см. «Медицинская этика и WMA «Декларация относительно независимости и профессиональной свободы врача»на сайте www.medic-info.org), и почти никогда в комплексе. Большую роль в этом играют и особенности здравоохранения отдельных стран, где врачи применяют специализированный подход, с привлечением других специалистов и методов исследования (УЗИ, ЭхоКГ, ЭКГ и др.), теряя тем самым индивидуальный подход. В результате полученные данные разрозненные, попадают к разным специалистам (зачастую необоснованно), чаще всего со значительным временным интервалом, и представить истинную клиническую картину заболевания очень непросто. Пациенты возвращаются уставшими и запутанными, с множеством диагнозов (часто носящих только слабый субъективный характер в зависимости от уровня квалификации привлеченного специалиста), с желанием больше не попадаться к врачам. Отсюда и ошибочные диагнозы, которые приписываются врачами год за годом (назначая, соответственно, и не совсем обоснованное лечение), добиваясь в т.ч. и хронизации патологических процессов. В некоторых случаях отдельные мнительные пациенты приходят терроризированными до крайности, нуждаясь как минимум в длительной психосоматической помощи.

Необходимо найти ту самую золотую середину, которая позволит получить всестороннюю информацию о состоянии здоровья пациента. С этой целью система здравоохранения постоянно находится в поисках самых подходящих критериев и способов, что позволило бы как можно в более полной мере и с меньшей затратой времени добиться этой цели. По каждой медицинской специальности непрерывно разрабатываются и совершенствуются протоколы или алгоритмы диагностики.

Ученые клиники Московского института кибернетической медицины с целью найти эту самую золотую середину разработали и применяют новый алгоритм обследования пациентов. Разработанный в этой клинике алгоритм углубленного медицинского обследования, названный ими золотым стандартом диагностики, базируется на основополагающем принципе кибернетической медицины — системном подходе к человеку как при диагностике, так и при лечении. Сущность этого алгоритма заключается в том, что независимо от заболеваний и жалоб, с которыми обращаются пациенты, проводится полный комплекс из двенадцати видов исследований, необходимых для получения всесторонней информации о состоянии здоровья пациента. Этот алгоритм, по мнению его разработчиков, позволяет врачу (а в необходимых случаях — консилиуму врачей) провести системный анализ полученных данных, разработать стратегию и тактику терапии, оптимально подобранную для каждого человека, учесть его индивидуальные особенности, а самое главное — уберечь от случайностей: невыявленных и потому неучтенных факторов.

Данный алгоритм состоит из 12 шагов:

1. Врачебный осмотр (первичная консультация).

2. УЗИ проблемных органов.

3. Диагностика клеточного метаболизма: помимо состояния структуры органов, необходимо еще знать, как они работают, т.к. при структурном исследовании (на УЗИ или др.) печень, к примеру, может выглядеть абсолютно здоровой (размеры — нормальные, контуры — ровные, внутреннее строение — неизмененное), при этом ее функция может быть очень снижена или резко нарушена.

4. Классическая электрокардиограмма и ЭКГ высокого разрешения.

5. Общий анализ мочи.

6. Общий анализ крови.

7. Подробный биохимический анализ крови.

8. Выявление у пациента инфекционных агентов (бактерий и/или вирусов) по крови.

9. Выявление у пациента инфекционных агентов (бактерий и/или вирусов) по мазку.

10. Анализ крови на гормоны.

11. Анализ крови на гепатиты.

12. Микроэлементный анализ волос или ногтей — спектральный анализ волос и/или ногтей на микроэлементы.

После выполнения этих 12 шагов (которые по времени занимают 3–3,5 часа) пациент возвращается в клинику через 5–7 дней за готовыми результатами. После системного анализа врачом полученных данных проходит заключительная беседа врача с пациентом, с выдачей рекомендаций в письменном виде.

Разработка ученых клиники Московского института кибернетической медицины является наглядным примером существующих сложностей в поисках оптимального варианта диагностики заболеваний в целом. Данное утверждение ни в коем случае не означает, что автор этой статьи принимает их разработку как подходящий «алгоритм диагностики».