Журнал «Внутренняя медицина» 5(5) 2007

Наука, що вивчає паразитів людини, хвороби, які викликають паразити, та методи боротьби з ними, називається медичною паразитологією. Хвороби, викликані паразитами тваринного походження, називають паразитарними, або інвазійними (від лат. invasio — вторгнення).

На сьогодні науці відомі більше 60–65 тис. видів паразитів, серед яких більше 500 — паразити людини [13].

Спостереження останніх років свідчать про те, що клінічний перебіг багатьох захворювань змінюється: зростає кількість пацієнтів із тяжкими формами захворювань, що часто не піддаються стандартним методам терапії. Результати багаторічних досліджень свідчать, що саме в цій групі хворих невдача терапії обумовлена недіагностованими паразитарними хворобами [7, 8, 15].

Як підкреслюють деякі автори, паразитарні хвороби часто є останньою ланкою ланцюга диференціально-діагностичного мислення лікаря, недооцінюється також значення лямбліозу й кишкових гельмінтів, що є першою причиною патології органів шлунково-кишкового тракту [2, 14].

Паразити, потрапляючи на стадії яйця, личинки або цисти в організм людини — свого господаря, розвиваються в ньому. Багато видів мігрують у тканинах господаря, по його кровоносних або лімфатичних судинах, на деякий період затримуючись у тих або інших органах. Наприклад, личинки аскариди активно проникають у слизову, а потім у підслизову оболонку тонкої кишки, входять у кишкові вени, по яких із течією крові потрапляють у воротну вену, звідки по внутрішньочасткових печінкових капілярах — у центральні вени часточок печінки і потім у нижню порожнисту вену. Далі личинки переміщуються в праве серце і по легеневій артерії мігрують у капіляри бронхіол, потім у просвіт останніх, а звідти по дихальних шляхах у порожнину рота і проковтуються зі слиною. Подальший розвиток паразита відбувається в просвіті тонкої кишки. Частина личинок аскарид затримується в печінці, де вони інкапсулюються та гинуть. Під час міграції личинки повторно линяють. Під час линянь вивільнюються продукти обміну, що мають антигенні властивості. Паразитуючи в тонкому кишечнику, аскарида поглинає харчову кашку, що містить необхідні для неї білки, жири, вуглеводи, мікроелементи, вітаміни. Там же вона виділяє продукти свого обміну. Змінюється мікрофлора кишечнику господаря, знижуються її антагоністичні властивості щодо збудників кишкових інфекцій. Аскариди наносять механічні ушкодження слизовій оболонці кишечнику, впливаючи на механо- і хеморецептори, звідти імпульси йдуть у центральну нервову систему, гіпофіз та інші органи. За несприятливих умов у кишечнику статевозрілі аскариди можуть проникати через неушкоджену кишкову стінку, спричинюючи перитоніт. Вони можуть мігрувати в шлунок, потім у глотку, гортань, стравохід і трахею, спричиняючи асфіксію. Аскариди можуть мігрувати в загальну жовчну протоку або в протоку підшлункової залози, що супроводжується дуже сильними болями, розвитком абсцесу, часто з летальним результатом. Отже, вплив цього гельмінта на різних стадіях розвитку є різноманітним та багатобічним.

Цей приклад свідчить про те, що клінічну картину гельмінтозів формують складно переплетені фактори впливу гельмінтів на організм господаря та і особливостей його відповідних реакцій.

На підставі результатів власних досліджень і даних літератури можна визначити загальні й окремі механізми патогенного впливу паразитів, а саме: механічне ушкодження слизової оболонки; подразнення нервових закінчень слизової та стимуляція патологічних рефлексів, виділення нейропептидів; запалення слизової оболонки (вивільнення протеолітичних ферментів, гіалуронідази); порушення процесів травлення, всмоктування; розвиток дисбіозу кишечнику; формування гіповітамінозу й гіпоферментозу (лактази, інвертази та ін.); сенсибілізація організму господаря антигенними субстанціями; розвиток алергічних та автоалергічних реакцій в органах і тканинах (у тому числі в слизовій оболонці кишечнику); збільшення місцевої й загальної імуносупресії (метаболіти паразитів мають імуносупресивну дію); формування ендогенної інтоксикації; потенціювання алергічних реакцій на продукти харчування (харчова алергія); затримка росту, розвитку часто із втратою маси тіла в дітей [2, 5, 16].

Фактори захисту від гельмінтів і найпростіших у дітей, як правило, є недосконалими. Так, спостерігаються зниження кислотності шлункового соку, зменшення викиду жовчі у дванадцятипалу кишку, порушення слизового бар'єру, зниження вироблення секреторного IgA, травних ферментів. До того ж розвивається синдром вторинної мальабсорбції; страждає кишкова перистальтика; спостерігаються виснаження вироблення і функціональна неповноцінність еозинофілів, вторинна імунна недостатність [4, 15, 16].

Незважаючи на численні дослідження, що проводились із проблем паразитарних хвороб, залишається ще недостатньо розкритим патогенез органних і системних порушень, що визначають реабілітацію даного контингенту хворих.

Традиційно ентеробіоз, аскаридоз та трихоцефальоз реєструються як масові захворювання населення в Україні: відповідно 458,5; 138,01; 21,4 випадків на 100 тис. населення.

Як відомо, найбільш масовою паразитарною інвазією в Україні є ентеробіоз (близько 200 000 зареєстрованих хворих на рік). Згідно з офіційною статистикою відзначається подальше зниження захворюваності на ентеробіоз. Однак ці дані можуть свідчити винятково про зменшення кількості реєстрованих хворих на ентеробіоз, і вони не характеризують існуючу епідемічну ситуацію, не свідчать про сприятливу епідеміологічну тенденцію, тому що обумовлюються винятково зменшенням числа обстежуваних.

Необхідно підкреслити, що на фоні загальної боротьби з гельмінтозами стали переважати моноінвазії, що більш імуносупресивно впливають на організм господаря, ніж поліінвазії (можливо, внаслідок зникнення імунологічної толерантності). У результаті успіхів боротьби з аскаридозом і трихоцефальозом, збудники яких є антагоністами гострика, для нього звільнилися екологічні ніші. Разом із тим гострик є одним із найбільш імуносупресуючих організм людини гельмінтів, а боротьба з ентеробіозом складна й малоефективна. Широке поширення ентеробіозу можна пояснити зростанням кількості школярів, які не мають імунітету до дифтерії й кору, дошкільників і «неорганізованих» дітей. Цей факт установлений деякими авторами [6, 12].

Однак результати цих досліджень не привернули належної уваги практичних лікарів. У результаті склалася парадоксальна ситуація. Якщо ви прийдете до ветеринара і звернетеся до нього із проханням вакцинувати свого собаку або кішку, то вам обов'язково запропонують спочатку провести дегельмінтизацію тварини. Якщо цього не зробити, ефект від щеплення буде незначним. Коли ж звертаються до медичної установи для проведення планової імунізації дитини, лікарі навіть не підозрюють про можливість невдачі в імунізації у зв'язку з паразитарними захворюваннями і тому не проводять необхідної дегельмінтизації.

Для одержання позитивних результатів перед плановою імунізацією дітей необхідно проводити попереднє обстеження на паразитарні хвороби (насамперед контактні — ентеробіоз, лямбліоз), при виявленні інвазійних — проводити дегельмінтизацію [1, 10, 11]. Якщо попереднє обстеження на гельмінтози або протозоози неможливе, необхідно проводити профілактичне лікування повними дозами препаратів разової дії (Ворміл і Мератин). Дорослим перед імунізацією необхідно також проводити профілактичне лікування паразитозів [6, 12, 15, 17].

Другим за поширеністю гельмінтозом в Україні є аскаридоз. Щорічно реєструється близько 65 тис. хворих. Умови для поширення аскаридозу в містах відсутні. Проте частка городян серед зареєстрованих хворих на аскаридоз стабільно складає близько 2/3, до 80 % з них — діти віком до 14 років.

Ця ситуація пов'язана з масовим зараженням городян на дачних ділянках і вживанням городини, купленої на ринках і в магазинах. У той же час ця ситуація свідчить про незадовільну лабораторну діагностику на селі.

Проблема великих міст — це забруднення грунту дворів, скверів і парків екскрементами собак. Щодня в містах на вулицях залишається величезна кількість собачих фекалій.

Ці фекалії в 30–60 % випадків містять яйця собачих аскарид — токсокар. Особливо забруднені дитячі пісочниці. Зараження дітей собачими глистами призводить до алергізації, патології легень, втрати зору. Англійські дослідники вважають токсокароз однією з головних причин розвитку в дітей бронхіальної астми [10, 17].

Актуальність проблеми клініки, лікування і профілактики паразитарних інвазій пояснюється не тільки значним поширенням їх в Україні, недостатньою вивченістю шкоди, що завдають гельмінти і найпростіші здоров'ю дітей, але й усе ще низькою ефективністю загальноприйнятої системи протипаразитарних заходів у дитячих колективах і родинах.

Більшість гельмінтозів і найпростіших за еволюційний час співіснування з людиною дуже добре пристосувалися до життя в її організмі і «навчилися» найменшою мірою заподіювати людині шкоду [13]. Навіть тривале паразитування в організмі людини гельмінтів і найпростіших найчастіше не супроводжується вираженою клінічною симптоматикою, що дозволила без сумнівів запідозрити наявність паразитозів. До таких клінічних симптомів відносяться стомлюваність, слабкість, неспокійний сон, зниження апетиту, короткочасні болі в животі та ін. Така клінічна картина не асоціюється в лікарів загальної практики з наявністю паразитозу, тому найчастіше не призначається спеціальне паразитологічне обстеження, несвоєчасно встановлюється правильний діагноз, а в багатьох випадках причину хвороби взагалі не виявляють.

З метою розробки комплексу лікувально-реабілітаційних заходів на підставі заглибленого вивчення особливостей клініки й патогенезу паразитарних хвороб на кафедрі медичної паразитології і тропічних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти проводилося вивчення ефективності препаратів Ворміл та Мератин.

Лікування паразитарних хвороб традиційними способами тривалим курсом часто супроводжується загостренням основного захворювання — посиленням гіперемії в типових локалізаціях, розвитком розлитої гіперемії за типом токсикодермії, кропивниці, набряку Квінке [1, 2, 9, 15]. У більшості хворих даного контингенту часто виникають рецидиви й реінвазії.

Нами запропонований ефективний спосіб усунення дезадаптаційних реакцій організму господаря шляхом застосування препарату Ворміл, що забезпечує високу ефективність лікування гельмінтозів.

Під час широкої апробації Вормілу була доведена його висока ефективність при однократному призначенні хворим на ентеробіоз. Від інших антигельмінтиків — вермоксу й пірантелу — Ворміл вигідно відрізняється більш широким спектром дії на нематоди і вищою ефективністю при стронгілоїдозі, трихоцефальозі, токсокарозі та трихінельозі. Препарат добре переноситься хворими різного віку.

Ворміл діє на усі форми паразитів: знищує дорослих паразитів, яйця і личинки. Тому Ворміл ефективно застосовують як для лікування кишкових паразитозів, так і для лікування ларвальних гельмінтозів, що можуть бути викликані мігруючими личинками гельмінтів тварин (наприклад, токсокароз), для лікування міазів та інших казуїстичних паразитозів людини.

Ворміл може застосовуватися для попередження розвитку паразитарних захворювань, тобто для профілактичного лікування [17].

Необхідно враховувати, що в частини людей контактні інвазії (ентеробіоз і лямбліоз) часто паразитують спільно. Найчастіше одночасно ентеробіозом і лямбліозом заражені діти, але й серед них є заражені з різним ступенем інтенсивності і сталості.

Можна виділити принаймні 3 групи дітей:

— постійно заражені (приблизно 4 %);

— абсолютно незаражені (30 %);

— діти, які заражаються час від часу.

Отже, тільки невелика частина дітей формує основну групу заражених і є головним джерелом інвазії для інших. Це діти з родин із низьким соціальним статусом; які тривала і часто хворіють; з ознаками імунодефіциту; рано переведені на штучне вигодовування; діти, які мають одночасно кілька стигм дизембріогенезу (малі аномалії розвитку); з недостатнім психічним розвитком. До групи ризику також відносяться діти, матері яких мали токсикоз у другій половині вагітності [1–3].

Аналіз значення окремих соціальних факторів ризику зараження ентеробіозом і лямбліозом показав, що при сформованих обставинах необхідно проводити одночасне лікування контактних інвазій (ентеробіозу й лямбліозу).

При лікуванні лямбліозу слід враховувати наявність фонової патології в кожного пацієнта, наприклад, при супутніх гастритах, асоційованих із Helicobacter pуlori, препаратом вибору є Мератин. Мератин також з успіхом використовують при лікуванні лямбліозу й санації кишечнику при масовому заселенні умовно-патогенними найпростішими в дітей із дерматитами, препарат діє ефективно при лікуванні кишкових протозоозів і не викликає загострень шкірного процесу. У дітей можливий розподіл добової дози на 3–4 прийоми, що зменшує ризик побічних реакцій.

Мератин ефективний щодо багатьох найпростіших, у тому числі і Giardia lamblia, а також він діє на деякі бактерії й анаеробні коки.

При гострих формах лямбліозу використовують один курс Мератину в протилямбліозній терапії. Мератин призначають дітям з масою тіла до 35 кг у дозі 40 мг/кг 1 раз на добу, з масою тіла більше 35 кг і дорослим — по 1500 мг 1 раз на добу, тривалість курсу — 1–3 дні.

При затяжному рецидивуючому (хронічному) лямбліозі необхідно оцінювати вираженість і тривалість клінічних симптомів лямбліозу й наявність фонових і супутніх захворювань. Терапія будь-якого хворого повинна бути заснована на індивідуальних особливостях організму. Починати лікування лямбліозу доцільно разом із додатковою патогенетичною терапією [2, 3, 9].

При хронічних і ускладнених формах лямбліозу Мератин призначають дітям у дозі 25–30 мг/кг на 2 приймання, якщо маса тіла більше 35 кг — у дозі 1000 мг на 2 приймання протягом 5 днів. У перший день призначається половина розрахованої дози. Через 7–10 днів курс протилямбліозної терапії бажано повторити [9].

Усі хворі, які отримували Мератин, відзначали його добру переносимість.

У жодного з хворих не було відзначено ніяких побічних ефектів або змін клініко-лабораторних показників, які б можна було пов'язати з застосуванням препарату.

При лікуванні лямбліозу з тяжким перебігом показане парентеральне введення Мератину (орнідазолу). Попередження розвитку клінічних проявів при паразитарних інвазіях і переходу в хронічні форми перебігу захворювань набагато актуальніше. Тому виникає потреба у проведенні своєчасної хіміопрофілактики для усунення паразита з одночасним припиненням його імуносупресивного впливу й усуненням дезадаптаційних реакцій організму господаря. Для проведення профілактичного лікування з метою попередження розвитку важких клінічних проявів, а також для проведення хіміопрофілактики Мератин також є препаратом вибору.

Отже, за своєчасної якісної діагностики й лікування хворих на гельмінтози й лямбліози, з урахуванням індивідуального вибору, правильного дозування препаратів, підбору й дотримання методики можна досягти високої клінічної ефективності, що є вагомим внеском у боротьбу з паразитарними хворобами.