Газета «Новости медицины и фармации» 9 (415) 2012

Фибрилляция предсердий (ФП) определена экспертами ВОЗ как нерегулярная беспорядочная активность предсердий; на электрокардиограмме (ЭКГ) отсутствует зубец Р; изоэлектрическая линия представлена нерегулярными волнами (f), постоянно изменяющимися по форме, продолжительности, амплитуде и направлению; при отсутствии полной атриовентрикулярной (AV) блокады желудочковый ответ полностью беспорядочный, что отражается на ЭКГ нерегулярной продолжительностью интервалов R-R.

Актуальность проблемы

ФП — самое частое среди требующих лечения нарушений ритма сердца. Ее распространенность составляет около 1 % в общей популяции и увеличивается с возрастом, составляя примерно 6 % у 60–80-летних и достигая 9 % у лиц старше 80 лет. Развитие ФП приводит к ряду неблагоприятных гемодинамических изменений, включая устранение предсердного вклада в наполнение желудочков, нерегулярность их наполнения, нередко — высокую частоту желудочкового ритма. Следствием этих изменений является снижение эффективности наполнения желудочков и изгнания крови из них. ФП сопровождается отчетливым увеличением риска формирования внутрипредсердных тромбов и, как следствие, существенным возрастанием риска развития ишемических инсультов и системных тромбоэмболий. Вследствие структурного и элект­рического ремоделирования предсердий ФП поддерживает сама себя. ФП является независимым фактором риска летальных исходов у больных с артериальной гипертензией (АГ), сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточностью (ХСН), атеросклеротическими цереброваскулярными поражениями (увеличение риска в 1,7–2,6 раза и более). ФП ассоциирована с отчетливым увеличением риска развития ХСН.

Этиология

ФП может быть ассоциирована с различными заболеваниями, патологическими состояниями, лекарственными препаратами и инвазивными исследованиями:

I. Патология сердечно-сосудистой системы:

— ИБС: стабильная стенокардия, нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, атеросклеротический кардиосклероз;

— АГ;

— ХСН;

— приобретенные пороки сердца (особенно митральные);

— врожденные пороки сердца (в частности, дефект межпредсердной перегородки);

— кардиомиопатии (дилатационная, гипертрофическая, рестриктивная);

— миокардиты;

— инфильтративные поражения миокарда (амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз);

— перикардиты (сухие, экссудативные, констриктивные);

— миксомы предсердий и другие первичные опухоли сердца, а также метастатические поражения сердца;

— синдром слабости синусового узла (синдром бради-тахи);

— наличие дополнительных путей проведения (особенно WPW-синдром);

— операции на сердце (особенно аортокоронарное шунтирование и операции на клапанах).

II. Заболевания других органов, гемодинамические, метаболические и токсические факторы:

— гипертиреоз;

— гипотиреоз (реже);

— сахарный диабет;

— легочная патология (хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ)), интерстициальные легочные заболевания, легочные инфекции, тромбоэмболия легочной артерии, первичная легочная гипертензия);

— умеренная и выраженная почечная недостаточность;

— повышение симпатического тонуса (психоэмоциональные стрессы, феохромоцитома, гипоксемия, инфекционные заболевания);

— повышение парасимпатического тонуса (ФП, развивающаяся в ночное время с предшествующей брадикардией — вагусная ФП); тошнота, рвота; манипуляции, стимулирующие n. vagus;

— электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия);

— алкоголь, курение, наркотики (особенно героин);

— злоупотребление чаем, кофе;

— лекарственные препараты (атропин, эуфиллин, теофедрин, симпатомиметики, аденозинтрифосфат, антидепрессанты, сердечные гликозиды);

— наркоз;

— фиброгастроскопия;

— электрофизиологическое исследование сердца;

— кардиохирургические вмешательства; реже — другие виды оперативных вмешательств;

— физические факторы (ожоги, переохлаждение, перегревание, отравление окисью углерода, электротравмы, травмы грудной клетки);

— поражения головного мозга (геморрагические или ишемические инсульты, преходящие нарушения мозгового кровообращения, травмы головы с удлинением интервала QT).

Артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, ИБС, острый коронарный синдром, гипертрофия левого желудочка, инсульты/транзиторные ишемические атаки в анамнезе, ожирение, метаболический синдром, ночное апноэ сегодня оцениваются как ведущие факторы риска развития ФП.

III. Идиопатическая (lone) ФП. Термин «идиопатическая» (lone) ФП используется для больных моложе 60 лет без каких-либо факторов, предрасполагающих к развитию ФП. Констатация этого варианта ФП требует тщательного обследования больного с целью исключения таких факторов.

IV. Наследственная ФП.

Патогенез

Патогенез ФП достаточно сложен и является следствием целого ряда изменений в структуре и функции миокарда предсердий. Целый ряд факторов связывают с развитием ФП (рис. 1 и 2).

Не обсуждая вопросы патогенеза ФП детально (что, естественно, невозможно в рамках подобного семинара), считаем необходимым указать лишь на некоторые ключевые моменты. Приведенные на рис. 1 инициирующие факторы способствуют формированию условий, предрасполагающих к развитию ФП (в первую очередь структурного и электрического ремоделирования мио-карда предсердий с развитием негомо­генности процессов деполяризации и проведения в предсердиях). Важная роль в патофизиологии ФП отводится активации нейрогуморальных систем, систем цитокинов, матриксных металлопротеиназ. Определенное место также занимают генетические факторы.

Классификация ФП

Разнообразие этиологических факторов и сложность патогенеза объясняют наличие различных вариантов ФП, характеризующихся неоднозначными клиническими проявлениями, течением, прогнозом и требующих дифференцированного лечебного подхода.

В 2010 г. принята новая классификация ФП, основные положения которой представлены ниже. Согласно современным рекомендациям Американской и Европейской кардиологических ассоциаций, а также Рекомендациям Украинского общества кардиологов, выделяют следующие клинические варианты ФП (рис. 3).

Эти варианты включают впервые выявленную ФП как с клиническими проявлениями, так и без таковых, самостоятельно устраняемую или нет. Впервые выявленная ФП может быть пароксизмальной или персистирующей.

После двух и более эпизодов ФП обозначается как пароксизмальная, которая характеризуется тем, что ее эпизоды устраняются самостоятельно и длятся обычно не более 48 часов. Хотя пароксизмы ФП могут длиться до 7 суток, период до 48 часов является клинически значимым, поскольку по окончании этого периода частота самостоятельного восстановления ритма значительно меньше.

ФП продолжительностью более 7 дней и не прекращающаяся самостоятельно обозначается как персистирующая. Пароксизмальная и персистирующая формы могут переходить одна в другую.

Длительно персистирующая ФП устанавливается при длительности аритмии 1 год и более (при этой форме ФП еще возможно восстановление и сохранение синусового ритма (СР); это может быть одной из целей лечебной стратегии).

Постоянная (перманентная) ФП — устойчивая форма аритмии (попытки устранения ФП неэффективны; восстановление синусового ритма не является целью лечения).

Клиническая картина

Обычно больные с впервые развившейся ФП, а также лица с пароксизмальной или персистирующей формами ФП отмечают сердцебиения, нерегулярную работу сердца, затруднение дыхания, дискомфорт в грудной клетке, слабость, головокружение, редко имеют место синкопальные состояния. У части пациентов, у которых ФП протекают бессимптомно, первыми клиническими проявлениями могут быть тромбоэмболические осложнения (ТЭО). При этом клиническая картина определяется локализацией тромбоэмболий.

У некоторых пациентов на протяжении длительного времени ФП протекает бессимптомно и выявляется случайно, при контрольных врачебных обследованиях или осмотрах пациентов, обращающихся за медицинской помощью по различным причинам.

В то же время у пациентов с тяжелыми органическими поражениями сердца (острый коронарный синдром, сердечная недостаточность, перенесенный инфаркт миокарда, кардиомио­патии, митральный стеноз, аортальный стеноз, миокардит) возникновение ФП ассоциируется с развитием застоя в малом круге кровообращения, проявляющегося клинически кардиальной астмой или отеком легких.

Каких-либо специфических физикальных данных для ФП нет (за исключением нерегулярности артериального пульса и сердечной деятельности). Аускультативная картина сердца определяется характером его поражения или отсутствием такового. Физикальные признаки, отражающие застой в малом и/или большом круге кровообращения, могут быть или отсутствовать в зависимости от характера поражения сердечно-сосудистой системы, клинического варианта ФП и ее продолжительности, а также наличия патологических изменений в других органах и системах.

Лабораторные и инструментальные исследования

Диагноз ФП устанавливается на основании анализа стандартной ЭКГ. Наряду с общеклиническими анализами крови и мочи необходимо определение функционального состояния почек, щитовидной железы, печени, уровней электролитов крови, проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки. Важное место в оценке больного занимает эхокардиографическое исследование, включающее трансторакальные и трансэзофагеальные подходы.

Лечение

Стратегические подходы к ведению больных с ФП:

1. Индивидуальный подход.

2. Идентификация причин(ы) и/или преципитирующего фактора(ов) и возможное их устранение (или снижение их влияния).

3. Установление клинического варианта (впервые выявленная ФП, пароксизмальная ФП, персистирующая ФП, длительно персистирующая ФП, перманентная ФП) и продолжительности ФП (< 48 часов и ≥ 48 часов).

4. Контроль частоты сердечных сокращений (если необходимо).

5. Профилактика тромбоэмболических осложнений.

6. Восстановление синусового ритма — электрическая или медикаментозная кардиоверсия (если показано и возможно).

7. Выбор лечебной программы, направленной на сохранение синусового ритма после его восстановления (вторичная профилактика ФП).

8. Решение о необходимости и возможности проведения повторной электрической или медикаментозной кардиоверсии при рецидивах ФП на фоне адекватной противоаритмической терапии.

9. Решение о необходимости абляции AV-узла и имплантации искусственного водителя ритма или модификации AV-узла; проведение хирургической или радиочастотной абляции предсердий; имплантация предсердного дефибриллятора.

Алгоритмы ведения больных с острой (впервые возникшей) или пароксизмальной ФП различной продолжительности, а также постоянной (перманентной) ФП представлены соответственно на рис. 4–6.

Подходы к лечению пациентов с пароксизмальной формой ФП

Ведение пациентов с пароксизмальной формой ФП включает несколько задач (рис. 4, 5):

— оценка длительности эпизода ФП и гемодинамических параметров пациента;

— неотложная профилактика ТЭО и оценка риска их развития;

— контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС);

— восстановление и сохранение синусового ритма.

Оценка длительности эпизода ФП имеет стратегическое значение для ведения пациента. При длительности эпизода менее 48 часов для профилактики ТЭО возможно использование нефракционированного (в/в капельное введение в дозе, обеспечивающей увеличение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в 2,5 раза) или низкомолекулярного гепарина (НМГ) (1 мг на 1 кг массы тела подкожно 2 раза в день) перед восстановлением ритма путем медикаментозной или электрической кардиоверсии. При длительности эпизода более 48 часов и стабильной гемодинамике в случае выявления тромбов в левом предсердии при трансэзофагеальном эхокардиографическом исследовании необходимо в течение 3–4 недель до медикаментозной или электрической кардиоверсии применять варфарин в дозе, которая поддерживает международное нормализующее отношение (МНО) в пределах от 2,0 до 3,0. При разрешении тромба показано проведение кардиоверсии. При персистенции тромба антикоагулянтная терапия продолжается с последующим трансэзофагеальным эхокардиографическим контролем. После успешно проведенной кардиоверсии необходимо применение варфарина в течение еще как минимум 4 недель или более в зависимости от степени риска развития ТЭО.

При нестабильности гемодинамических параметров (стенокардия, инфаркт миокарда, неконтролируемая гипотензия или отек легких), независимо от длительности пароксизма ФП, следует неотложно провести электрическую кардиоверсию с предварительным введением нефракционированного или низкомолекулярного гепарина. После кардиоверсии необходимо применение варфарина в течение 4 недель или более. НМГ отменяется по достижении МНО под влиянием варфарина от 2,0 до 3,0.

Высокая частота желудочкового ритма и его нерегулярность могут вызывать тяжелые гемодинамические нарушения у пациентов с ФП. Пациенты с большой частотой желудочкового ответа требуют неотложного контроля (урежения) частоты желудочкового ритма. Целевой частотой желудочковых сокращений при пароксизмальной форме ФП является 80–100/1 мин в покое. У гемодинамически стабильных пациентов этот контроль может быть достигнут пероральным приемом b-адреноблокаторов (b-АБ) или недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов (КК) (верапамил, дилтиазем). В неотложных ситуациях у пациентов с гемодинамическими нарушениями возможно использование для этих целей в/в метопролола или в/в верапамила. В случаях с тяжелым нарушением систолической функции левого желудочка возможно использование в/в капельного (или струйного) введения амиодарона в дозе 150–300 мг. Применение b-адреноблокаторов, верапамила и дилтиазема противопоказано у лиц с наличием дополнительных путей проведения между предсердиями и желудочками (например, при WPW-синдроме).

При наличии ФП с частотой сердечных сокращений менее 50 в 1 мин может требоваться в/в введение 0,5–2 мг атропина, а при развитии таких клинических проявлений, как гипотензия, ангинальные боли, пресинкопальные и синкопальные состояния, рекомендуется проведение неотложной электрической кардиоверсии или имплантации временного водителя ритма с эндокардиальной стимуляцией правого желудочка.

Фармакологическая кардиоверсия

Значительное количество эпизодов ФП завершаются спонтанно в первые часы после начала. При наличии показаний (у пациентов, сохраняющих симптоматику, несмотря на адекватный контроль частоты сердечных сокращений, или у пациентов, которым показана терапия с контролем ритма сердца) и стабильной гемодинамике может быть выполнена фармакологическая кардиоверсия ФП путем в/в введения противоаритмических препаратов (проводится в условиях кардиологического или терапевтического стационара, обязательно наличие возможностей оказания ургентной лечебной помощи при развитии потенциальных осложнений, включая временную кардиостимуляцию и выполнение экстренной кардиоверсии/дефибрилляции). Большинство пациентов, которым проводится кардиоверсия, нуждаются в постоянном мониторировании ЭКГ и АД при проведении в/в инфузии фармакологического препарата и на протяжении определенного периода после окончания его введения (обычно этот период равен времени полувыведения противоаритмического средства).

Для проведения фармакологической кардиоверсии возможно использование следующих препаратов: амиодарона, флекаинида, ибутилида, дофетилида, пропафенона, вернакаланта. Новокаинамид, по мнению ряда экспертов, не считается сейчас лекарственным средством, приемлемым для широкого использования при фармакологической кардиоверсии ФП (ввиду высокого риска развития осложнений). Из перечисленных препаратов доступным для использования (на фармацевтическом рынке Украины) является амиодарон. Пропафенон имеется только в таблетированном виде.

Амиодарон вводится в начальной дозе 5 мг/кг в течение 1 часа, затем в дозе 0,5–1,0 мг/мин (обычно около 50 мг/ч). Суточная доза амиодарона составляет до 1200 мг. Эффективность амиодарона в купировании ФП в различных сообщениях достаточно широко варьирует, составляя от 15 до 95 %. Введение амиодарона сопряжено с риском артериальной гипотензии, развития флебитов, существенного уменьшения частоты сердечных сокращений и удлинения интервала QT. Введение амиодарона не противопоказано лицам с систолической дисфункцией левого желудочка и структурными нарушениями сердца.

Электрическая кардиоверсия (используется энергия 150 кДж)

Особое место при проведении как электрической, так и фармакологической кардиоверсии занимает профилактика ТЭО. Как было указано выше, при наличии гемодинамической нестабильности пациентам показано неотложное проведение электрической кардиоверсии с предварительным введением НМГ независимо от продолжительности эпизода ФП. Такой же подход используется и при длительности пароксизма ФП менее 48 часов. Для профилактики ТЭО при длительности ФП более 48 часов могут быть использованы 2 стратегии:

— применение варфарина в дозе, обеспечивающей МНО от 2,0 до 3,0 в течение 3–4 недель до кардиоверсии;

— проведение трансэзофагеального эхокардиографического исследования до процедуры кардиоверсии с целью визуализации тромбов в левом предсердии и ушке левого предсердия. Если тромбы в левом предсердии не были обнаружены, возможно проведение кардиоверсии с предварительным введением НМГ в вышеуказанной дозировке и продолжением его применения после процедуры до тех пор, пока под действием варфарина МНО не достигнет целевых значений (от 2,0 до 3,0).

Если при проведении трансэзофагеального эхокардиографического исследования в левом предсердии был обнаружен тромб, то в течение 3–4 недель применяется варфарин (МНО 2,0–3,0) с обязательным повторным трансэзофагеальным эхокардиографическим исследованием. Процедуру кардиоверсии можно проводить только в случае отсутствия тромба в предсердии.

Больным, пароксизмы ФП у которых завершаются спонтанно, без проведения кардиоверсии, также требуется профилактика ТЭО, принципы которой соответствуют представленным выше.

Важным вариантом лечебной стратегии у больных с пароксизмальной и персистирующей формой ФП является контроль ритма (поддержание синусового ритма).

Стремление к сохранению синусового ритма после успешной кардиоверсии или самостоятельной нормализации ритма у больных с ФП мотивируется целым рядом факторов:

— после восстановления СР наблюдается отчетливое улучшение гемодинамики в покое и при физических нагрузках, а также увеличение толерантности к физической нагрузке;

— при сохранении СР нет необходимости в проведении повторных кардиоверсий и, следовательно, исключается возможность осложнений этих процедур;

— при персистенции СР нет необходимости в применении антитромботических препаратов;

— персистенция ФП ведет к дилатации камер сердца или к ее прогрессированию, способствует развитию или усугублению сердечной недостаточности;

— персистенция ФП или ее пароксизмы существенно ухудшают качество жизни пациентов.

Проблема сохранения СР после его восстановления является достаточно сложной. Если выявлены провоцирующие факторы, то они должны быть по возможности устранены. При редких (1–2 эпизода в несколько лет), хорошо переносимых пациентом пароксизмах ФП, заканчивающихся самостоятельно или устраняющихся путем кардиоверсии, обычно отсутствует необходимость в проведении противоаритмической терапии. Если пароксизмы развиваются чаще, имеют значимую клиническую симптоматику и устраняются только посредством кардиоверсии, то для их предупреждения показано применение противоаритмических препаратов (ПАП). При персистирующей ФП обычно показано проведение профилактической противоаритмической терапии.

Для профилактики рецидивов ФП после восстановления синусового ритма могут использоваться различные группы ПАП.

Как уже отмечалось, новокаинамид (IА класс ПАП) в настоящее время не рассматривается среди препаратов, рекомендуемых в лечении ФП, в том числе для профилактики ее рецидивов.

Пропафенон является представителем IС класса ПАП, его использование в профилактике рецидивов ФП резервируется для пациентов, не имеющих структурных заболеваний сердца, то есть преимущественно для лиц с идиопатической (lone) формой ФП. При наличии у пациентов органических поражений сердца (ИБС, сниженная фракция выброса левого желудочка, хроническая сердечная недостаточность и др.) использование пропафенона (и других ПАП IА и IС классов) не рекомендуется, поскольку может ухудшать сердечно-сосудистый прогноз. Для профилактики рецидивов ФП доза пропафенона составляет обычно от 450 до 900 мг в сутки на 3 приема.

Более широко в профилактике рецидивов ФП используются препараты III класса — соталол, амиодарон и дронедарон.

Эффективным в профилактике пароксизмов ФП является амиодарон, относящийся к ПАП III класса, однако обладающий свойствами всех четырех классов ПАП. Его применение принято начинать с нагрузочных дозировок — от 400 до 1200 мг/сут (чаще применяются дозы 400–600 мг/сут) в течение 2–4 недель с последующим переходом на поддерживающие дозировки — 50–400 мг/сут. В отличие от многих других ПАП применение амиодарона у пациентов с ИБС, у лиц, перенесших инфаркт миокарда, а также у больных с хронической сердечной недостаточностью не ассоциируется с повышением сердечно-сосудистого риска. Амиодарон может вызывать тяжелую брадикардию, усугублять или вызывать различные нарушения проводимости. Кроме того, амиодарон обладает способностью вызывать некардиальные побочные эффекты: фотосенсибилизацию, нарушение зрения, оказывать токсические влияния на щитовидную железу, легкие, печень; вероятность развития этих побочных эффектов увеличивается при возрастании дозы препарата и длительности его применения.

Другим препаратом III класса ПАП, использующихся для профилактики пароксизмов ФП, является соталол, который, кроме противоаритмических свойств III класса, обладает и b-адреноблокирующими свойствами. Соталол достаточно эффективен в поддержании синусового ритма. При использовании соталола необходимо в те-чение 2–3 дней применение нагрузочных дозировок (от 160 до 240 мг/сут), что должно осуществляться в условиях стационара. Поддерживающие дозиров­ки соталола состаляют 80–240 мг/сут. При использовании препарата необходим тщательный контроль ЭКГ (прежде всего интервала QT), так как соталол обладает свойствами удлинения интервала QT с развитием желудочковой тахикардии типа «пируэт» (torsade de pointes). Вероятность удлинения интервала QT возрастает при гипокалиемии и гипомагниемии, хронической почечной недостаточности, исходном удлинении интервала QT. Соталол не рекомендуется использовать у лиц с хронической сердечной недостаточностью.

Новым препаратом III класса противоаритмических средств в лечении ФП является дронедарон. Этот препарат может использоваться у больных с пароксизмальной/персистирующей ФП при условии отсутствия у них хронической сердечной недостаточности с фракцией изгнания ЛЖ ≤ 45 %. Его не следует применять у больных с перманентной ФП с высоким сердечно-сосудистым риском. При использовании дронедарона следует регулярно оценивать статус больных с пароксизмальной/персистирующей ФП, и если имеются свидетельства перехода больных в перманентную форму ФП либо развитие хронической сердечной недостаточности, то дронедарон следует заменить на другой ПАП.

Контроль частоты сердечных сокращений у пациентов с постоянной (перманентной) формой ФП

Контроль ЧСС занимает важное место в ведении больных с постоянной формой ФП.

Выбор лекарственных препаратов, подбор дозировок, возможность и необходимость их комбинированного применения для адекватного контроля ЧСС представляют достаточно сложную проблему. Для хронического контроля ЧСС возможно использование b-адреноблокаторов, недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), сердечных гликозидов (дигоксин) и амиодарона как самостоятельно, так и в комбинациях.

На старте лечения рекомендуется руководствоваться протоколом мягкого контроля ЧСС, направлен-ного на обеспечение поддержания ­значений этого показателя на уровне < 110 уд/мин в состоянии покоя. Протокол жесткого контроля ЧСС, предусматривающий поддержание ЧСС на уровне < 80 уд/мин в покое и < 110 уд/мин при умеренной физической нагрузке, следует использовать при персистировании симптомов или развитии тахиаритмической дилатационной кардиомиопатии, несмотря на использование протокола с мягким контролем ЧСС. После достижения целевого уровня ЧСС путем жесткого контроля рекомендовано проведение 24-часового холтеровского мониторинга ЭКГ для оценки безопасности лечения. Выбор препаратов, урежающих ЧСС, представлен на рис. 6.

При неадекватном контроле ЧСС на фоне применения одного из перечисленных выше препаратов возможно увеличение дозировок или комбинирование двух препаратов (например, b-адреноблокатор и сердечный гликозид; верапамил/дилтиазем и сердечный гликозид). Если после применения комбинации двух препаратов не удалось достичь должного контроля ЧСС, то возможно добавление к этим сочетаниям амиодарона (с учетом его органной токсичности).

При невозможности адекватного контроля ЧСС с помощью медикаментов показана абляция AV-узла с последующей имплантацией искусственного водителя ритма или радиочастотная модификация AV-узла.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

Среди клинических проявлений ФП, оказывающих существенное влияние на качество жизни, прогноз и летальность, важное место занимают тромбоэмболические осложнения. Тромбоэмболии, ассоциируемые с ФП, характеризуются широким спектром локализации и клинических проявлений, они чаще наблюдаются в головном мозге, почках, селезенке, мезентериальных сосудах, сосудах конечностей и значительно реже — в легких.

В современных рекомендациях по ведению пациентов с ФП подчеркивается первоочередная необходимость оценки риска ТЭО и их медикаментозной профилактики.

Для адекватной профилактики ТЭО необходимо оценить риск инсульта и других тромбоэмболических осложнений, что, согласно рекомендациям 2010 г., осуществляется по шкале CHA2DS2VASc, представленной в табл. 1.

Лечебная тактика, направленная на профилактику ТЭО у больных с ФП, приведена в табл. 2.

Для профилактики ТЭО используются аспирин, антагонист витамина K — варфарин. Эффективность варфарина в профилактике ТЭО более высока, чем аспирина и/или клопидогреля. В последнее десятилетие разработаны и ­введены в клиническую практику новые пероральные антикоагулянты для профилактики ТЭО: ривароксабан, апиксабан (ингибиторы Ха-фактора свертывания); дабигатрана этексилат (прямой ингибитор тромбина).

Варфарин является пероральным антагонистом витамина K, подавляет синтез биологически активных форм II, VII, IX и X факторов свертывания крови в печени.

Применяется внутрь, начальная доза у больного со средней массой тела обычно составляет 2,5–5 мг в сутки на протяжении 5 дней с ежедневным контролем МНО — до достижения жела­емого уровня от 2,0 до 3,0; далее после коррекции дозы (чаще доза составляет около 5 мг/сут, но может варьировать от 1 до 10–15 и даже 20 мг/сут) рекомендуется контроль МНО 3 раза в неделю в течение 2 недель, затем — контроль МНО 1 раз в месяц. Более низкие стартовые и, возможно, поддерживающие дозы требуются у пожилых, лиц азиатского происхождения, а также с хронической сердечной недостаточностью, хроническим повреждением почек (при скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин), нарушениями питания (мальнутриция, которая ведет к нарушению поступления витамина K извне), тиреотоксикозом. МНО является основным лабораторным параметром, определяющим дозирование варфарина; этот показатель представляет собой протромбиновое время с поправкой на международный индекс чувствительности тромбопластина. Обычными целевыми уровнями МНО при применении варфарина являются величины от 2,0 до 3,0; реже используются более высокие значения — до 3,5 и даже до 4,5 (преимущественно у больных с искусственными клапанами, особенно механическими митральными).

Антикоагулянтная активность варфарина может значимо изменяться при взаимодействии со многими лекарственными препаратами и продуктами питания. Так, например, для пациентов с ФП особое значение имеет взаимодействие варфарина с амиодароном. Применение амиодарона существенно увеличивает антикоагулянтное действие варфарина.

Следует отметить, что устойчиво удерживать уровни МНО в пределах указанных выше целевых значений в рутинной клинической практике удается относительно нечасто (даже при высокой приверженности больного и тщательном контроле МНО). Так, в крупных исследованиях, посвященных изучению антикоагулянтной терапии при ФП, процент времени, в течение которого МНО сохраняется в пределах целевых цифр, составляет не более 55–60 %.

Изменение проводимой терапии, добавление к лечению новых лекарственных средств, изменение питания могут приводить к значительному снижению или повышению МНО. При увеличении МНО более 3–4 резко возрастает риск кровотечений. В связи с этим приводим тактику ведения пациентов, имеющих уровни МНО выше терапевтических значений:

— если МНО < 5, нет клинически значимых кровотечений и необходимости в хирургических мероприятиях — доза варфарина должна быть снижена до достижения терапевтических уровней;

— если МНО составляет от 5 до 9 и у пациента нет клинически значимых кровотечений, то последующие 1 или 2 дня больной не должен получать варфарин, далее доза его должна быть снижена до той, при которой МНО был в рамках терапевтических значений. Если больной имеет особенно высокий риск кровотечений, необходимо назначение витамина K1 в дозе 1–2,5 мг/сут в течение 1–2 дней. Если больной нуждается в более быстром снижении МНО (например, в связи с оперативным вмешательством или экстракцией зуба), то доза витамина K1 должна составлять 2–5 мг /сут. Если через 24 часа МНО не снизится до нормальных значений, то дополнительная доза витамина К1 должна составлять 1–2 мг;

— если МНО > 9 и у больного нет клинически значимых кровотечений, после отмены варфарина назначается витамин K1 в дозе 3–5 мг/сут и проводится мониторинг МНО каждые 24 часа до снижения МНО до целевых значений;

— если у пациента возникают массивные кровотечения или передозировка варфарина (МНО > 20), то витамин K1 используется в виде в/в инфузии 10 мг в дополнение к инфузии свежей плазмы или протромбинового концентрата. Если необходимо, то инфузии витамина K1 проводятся каждые 12 часов. Контроль МНО осуществляется каждые 24 часа.

Следует отметить отсутствие специ­фического антидота варфарина — витамина К1 на фармацевтическом рынке Украины. Имеющийся в аптечной сети синтетический аналог витамина K — викасол не является антидотом варфарина. В виде местных кровоостанавливающих агентов могут использоваться препараты аминокапроновой и транексамовой кислот.

Новые пероральные антикоагулянты в настоящее время рассматриваются как альтернатива варфарину у больных с ФП, если у них при приеме варфарина целевые уровни МНО устойчиво не удерживаются. Преимуществом этих препаратов в сравнении с варфарином является отсутствие необходимости контроля параметров коагуляции. Ограничивают применение новых препаратов достаточно высокий уровень риска геморрагических осложнений (сравнимый с таковым у варфарина) и существенно более высокая стоимость.

Ривароксабан является селективным прямым ингибитором Ха-фактора для приема внутрь. Доза ривароксабана для профилактики ТЭО при ФП составляет 20 мг/сут. При снижении функции почек (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) — 30–49 мл/мин) рекомендуемая доза ривароксабана составляет 15 мг/сут. Не рекомендуется применение ривароксабана у пациентов с СКФ ≤ 30 мл/мин.

Апиксабан, как и ривароксабан, относят к селективным прямым ингибиторам Ха-фактора для приема внутрь. Он также может использоваться для профилактики ТЭО при ФП, обладает лучшей переносимостью в сравнении с ривароксабаном.

Дабигатран является прямым ингибитором тромбина. Препарат назначают внутрь. Рекомендованная доза для профилактики ТЭО при ФП составляет 150 мг 2 раза в сутки. У пациентов с тяжелым нарушением функции почек при СКФ 15–30 мл/мин рекомендуется снижение дозировки до 75 мг 2 раза в сутки. При СКФ ниже 15 мл/мин применение препарата не рекомендуется.

Оценка риска геморрагических осложнений должна быть проведена обязательно перед началом антико­агулянтной терапии. Для оценки риска геморрагических осложнений у пациентов, которым проводится антико­агулянтная терапия, разработана шкала HAS-BLED (табл. 3.).

Наличие трех и более баллов по данной шкале свидетельствует о высоком риске геморрагических осложнений. Для этих пациентов показано более тщательное наблюдение независимо от того, принимают они аспирин, варфарин или другие антитромботические препараты.

Интервенционные методы лечения ФП

Медикаментозная терапия является важным и распространенным методом лечения ФП. В то же время показано, что добиться сохранения синусового ритма с помощью ПАП удается в 60–70 % случаев. В последние несколько десятилетий активно разрабатываются немедикаментозные подходы к лечению ФП, которые включают в себя три основных направления:

— оперативные методы;

— катетерные абляционные процедуры (радиочастотная и криоабляция);

— имплантации кардиостимуляторов и кардиовертеров-дефибрилляторов.

Оперативные методы

В конце 1980-х годов американский хирург J. Cox разработал так называемую операцию maze («лабиринт»). Суть ее заключалась в том, что ткань предсердий разрезали на изолированные участки таким образом, чтобы их размер не давал возможности возникновения и персистирования волн микрориэнтри в миокарде предсердий. При этом, несмотря на множественные разрезы предсердий, их механическая функция сохраняется. Этот хирургический подход не получил широкого распространения в связи с высокой травматичностью оперативного лечения, его трудоемкостью, длительным периодом искусственного кровообращения.

Катетерные абляционные процедуры являются наиболее распространенными среди немедикаментозных методов, используемых при ФП. Одна из них — деструкция атриовентрикулярного соединения с последующей имплантацией электрокардиостимулятора. Основным ее преимуществом является нормализация сокращения желудочков (восстановление регулярности сердечных сокращений и нормальной их частоты). Ведущий недостаток заключается в том, что данный метод не избавляет пациента от ФП и ее осложнений (сохраняются нарушения механической функции предсердий, увеличенная вероятность формирования в них тромбов, повышенный риск ТЭО).

Более эффективным методом интервенционного лечения ФП явилась катетерная абляция участков миокарда предсердий вокруг устьев легочных вен (так называемая изоляция легочных вен), эффективность которой в устранении пароксизмов ФП достигает 70–86 %. Результаты изоляции устьев легочных вен при постоянной (перманентной) ФП ниже (60 %), чем при пароксизмальной форме. К сожалению, рецидивы ФП наблюдаются у довольно высокого процента больных — до 30–45 % в течение первого года после вмешательства.

Таким образом, ФП является серьезной медицинской и социальной проблемой. Подходы к лечению больного с ФП разноплановы и включают восстановление синусового ритма, контроль ритма и его частоты, профилактику ТЭО, интервенционные методы. Особенности лечебной тактики должны быть строго индивидуальны, при их выборе врач должен базироваться на имеющихся отечественных и международных рекомендациях.