Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (413) 2012 (тематический номер)

Як відомо, до основних предикторів розвитку цереброваскулярних захворювань належатьартеріальна гіпертензія; атеросклероз судин; гіперхолестеринемія (> 5,2 ммоль/л); патологія серця: ішемічна хвороба, миготлива аритмія, фібриляція передсердь, пролапс мітрального клапана,  інфаркт міокарда, постінфарктні аневризми, тромби в порожнині лівого шлуночка, ревматичні ураження серця, штучні клапани серця (1); стенози або оклюзія магістральних артерій голови, цукровий діабет, наявність в анамнезі транзиторної ішемічної атаки (ТІА) або інсульту; прийом оральних контрацептивів у жінок, генетичні фактори (2) тощо.

У виникненні порушень мозкового кровообігу має значення інфекційний чинник. Зокрема, гострі та хронічні інфекції пов’язані з такими системними проявами запалення, як підвищення  в плазмі крові концентрації   фібриногену, С-реактивного білка, інтерлейкінів-6,-8 (ІЛ-6, ІЛ-8)  додатково підвищують ризик виникнення цереброваскулярних захворювань.

Результати нещодавно проведених досліджень показали, що за наявності цитомегаловірусної інфекції зростає рівень кріоглобулінів, а відтак зростає ризик тромбоутворення [4]. Інфекційний фактор, що передує гострим цереброваскулярним подіям або виникає після їх розвитку, ускладнює їх перебіг у третині випадків і негативно впливає на наслідки захворювання [3].

Здебільшого розвиток ЦВЗ зумовлений коаліцією ризик-факторів: поєднанням атеросклерозу з артеріальною гіпертензією, артеріальної гіпертензії з цукровим діабетом або атеросклерозу з артеріальною гіпертензією і цукровим діабетом. Дослідження будови судинної стінки підтвердили можливість існування вірусної інфекції в ній. Поглиблене вивчення патофізіології атеросклеротичного процесу свідчить, що відкладання холестерину, формування атеросклеротичної бляшки, імовірно, починається у місці пошкодження ендотелію судини вірусом простого герпесу, який потрапляє під час вірусемії в кров’яне русло. Для ілюстрації наводимо можливий механізм формування атеросклеротичної бляшки на тлі герпесвірусної інфекції (рис. 1).

Відомі 6 патогенних вірусів, що мають певний вплив на розвиток атеросклеротичного процесу: віруси герпесу 1-го, 2-го, 6-го типів, вірус Епштейна — Барр, цитомегаловірус та ентеровірус. Навіть виведено індекс залежності підвищення ризику виникнення мозкового інсульту від асоційованої інфекції та інфекційного навантаження [6]. Отже, інфекція є досить важливим предиктором розвитку ЦВЗ, може зумовлювати їх виникнення за рахунок пошкодження ендотелію судин, запальних механізмів, які виникають на тлі асоційованих інфекцій [5].

Значно частіше на розвиток ЦВЗ впливає саме асоціація вірусної інфекції та інших ризик-факторів. Проте у вітчизняній літературі цій важливій проблемі присвячені лише поодинокі дослідження.

Мета дослідження:покращити діа-гностику та ефективність лікування хворих на ЦВЗ на тлі герпес- та ентеровірусної інфекції.
 

Матеріал та методи

Проведено комплексне клініко-лабораторне обстеження 66 хворих (чоловіків — 27; жінок — 39) віком від 65 до 85 років із різними клінічними формами ЦВЗ, асоційованими з вірусною інфекцією, які становили основну групу. Серед обстежених у 9 пацієнтів були минущі порушення мозкового кровообігу, у 37 — гострі ішемічні інсульти, у 2 — внутрішньомозкові крововиливи, у 18 — дисциркуляторна атеросклеротична та гіпертонічна енцефалопатія ІІ ст. Контрольну групу становили 65 пацієнтів, у яких не виявлено асоціації вірусної інфекції: 27 хворих із гострим ішемічним інсультом та 38 — із дисциркуляторною атеросклеротичною та гіпертонічною енцефалопатією ІІ ст.

Для клініко-неврологічного дослідження хворих на інсульт використовували Скандинавську шкалу інсульту та модифіковану шкалу Ренкіна (мШР), проводили нейровізуалізацію за допомогою спіральної комп’ютерної томографії (СКТ) або магнітно-резонансної томографії (МРТ) головного мозку, визначали протромбіновий індекс (ПТІ), рівень холестерину; проводили допплерографічні дослідження магістральних судин голови та інтракраніальних артерій. У сироватці крові визначали вміст антитіл IgG та IgM до вірусів простого герпесу 1-го, 2-го, 6-го типів, Епштейна — Барр, цитомегаловірусу, ентеровірусу. Методом визначення вірусних антигенів у культурі клітин досліджували наявність вірусної інфекції. Культуру клітин, чутливу до зазначених вірусів, вирощували в плашках. Для ідентифікації вірусу клітини заражали культуральним сере-довищем. Інкубація заражених плашок проводилась в умовах температури 37 °C + 5% CO₂. Облік цитопатогенної дії проводили протягом 6–7 діб.
 

Результати досліджень

Аналіз результатів вірусологічного дослідження виявив вірогідну різницю вмісту антитіл IgG та IgM до вірусів герпесу 1-го, 2-го, 6-го типів, а також вірусу Епштейна — Барр, цитомегаловірусу та етеровірусу в крові пацієнтів основної групи порівняно з контрольною групою. Зокрема, серед 9 хворих із минущими порушеннями мозкового кровообігу в 7 хворих із церебральним гіпертонічним кризом спостерігалась асоціація вірусів герпесу 1-го, 2-го типів, вірусу Епштейна — Барр, цитомегаловірусу, ентеровірусу, у 2 пацієнтів із ТІА — асоціація вірусів герпесу 1-го, 2-го типів та бактерії Сhlamidia pneumonia. Серед 39 хворих на інсульт у 37 пацієнтів з ішемічним інсультом найпоширенішою була асоціація вірусів герпесу 1-го, 6-го типів, вірусу Епштейна — Барр, цитомегаловірусу, ентеровірусу, у 2 пацієнтів із внутрішньомозковим крововиливом — асоціація вірусу Епштейна — Барр, бактерії Chlamidia pneumonia. У 18 хворих на дисциркуляторну атеросклеротичну та гіпертонічну енцефалопатію виявляли асоціацію вірусів герпесу 1-го, 2-го типів.

Інфекція значно ускладнювала клінічний перебіг ЦВЗ. Неврологічний дефіцит у хворих на гострий інсульт за Скандинавською шкалою в осіб основної групи становив 46 ± 10 балів, що відповідало інсульту середньої тяжкості, у контрольній групі — 54 ± 10 балів, інвалідизація за мШР у хворих основної групи — 2–3 бали, у хворих контрольної — 1–2 бали.

У всіх хворих основної групи спостерігались зміни внутрішньої судинної стінки на УЗДГ: високий цереброваскулярний ризик зумовлювало потовщення комплексу інтима-медіа, що призводило до стенозу внутрішньої сонної або хребтових артерій. Такі структурні зміни судинної стінки, безумовно, могли бути спричинені асоціацією вірусної інфекції (рис. 2, 3).

За даними СКТ- та МРТ-досліджень у хворих основної та контрольної груп підтверджена наявність змін, що відповідають осередку інсульту або дисциркуляторної енцефалопатії, обумовленої перенесеними в анамнезі лакунарними інфарктами.

У хворих основної групи спостерігалось підвищення рівня ПТІ (87,14 ± 1,20 %) та сироваткового холестерину (6,39 ± 0,22 ммоль/л). На тлі інфекційного фактора виявлено підвищення параметрів в’язкості крові. У контрольній групі були нижчі показники ПТІ (84,9 ± 1,2 %) та сироваткового холестерину (5,28 ± 0,22 ммоль/л). Отже, параметри в’язкості крові у пацієнтів контрольної групи були більш сприятливими.

Лікування хворих основної групи із гострими порушеннями мозкового кровообігу на тлі асоційованої інфекції проводили комплексно з використанням препаратів різних фармакологічних груп: специфічної терапії ішемічного та геморагічного інсульту; нейропротекторів (цераксон, корвітин, актовегін); антиагрегантів (аспірин, плавікс), а також через 10 днів після початку захворювання додавали противірусну терапію: гевіран по 800 мг 5 разів на добу протягом 5 діб, одночасно призначали циклоферон по 2 мл один раз на добу внутрішньом’язово протягом 2 днів, а потім через день 8 ін’єкцій, якщо до асоціації входили віруси герпесу 1-го та 2-го типів, або поліоксидоній 6 мг у розведенні на 2 мл протягом 2 днів, а відтак 1,5 мл упродовж 8 днів, якщо до асоціації входив вірус герпесу 6-го типу. Профілактичні курси лікування: вальтрекс 500 мг 3 рази на добу протягом 10 діб призначались двічі або тричі на рік.

Хворим основної групи з дисциркуляторною енцефалопатією на тлі асоційованої інфекції також призначали вазоактивні та нейропротекторні препарати, а через 10 днів після надходження додавали вальтрекс 500 мг 3 рази на добу протягом 10 діб. Одночасно призначали циклоферон по 2 мл один раз на добу внутрішньом’язово протягом 2 днів, потім через день — 8 ін’єкцій. Використовували також аміксин по 1 таблетці двічі на день упродовж 2 днів, потім по 1 таблетці один раз на 2 дні протягом місяця, а потім проводили профілактичні курси лікування 2 рази на рік.

Після стаціонарного лікування хворим рекомендували прийом статинів: аторвастатину 20 мг 1 раз на добу та антиагрегантів: кардіомагнілу 150 мг один раз на добу ввечері тривалий час.

Комплексна терапія пацієнтів контрольної групи з використанням нейропротекторів, антиагрегантів, статинів сприяла швидшому відновленню втрачених функцій, пом’якшувала клінічний перебіг гострих і повільно прогресуючих порушень без асоціації вірусної інфекції.
 

Висновки

Проведені дослідження підтверджують, що асоційована герпесвірусна та ентеровірусна інфекція є одним із предикторів розвитку гострих та повільно прогресуючих порушень мозкового кровообігу .

Підвищення в’язкості крові та рівня холестерину у хворих на тлі інфекційного фактору, зокрема герпетичної та ентеровірусної інфекції, поглиблює механізми порушення мозкового кровообігу.

Доцільно в комплексному лікуванні хворих на ЦВЗ із асоційованою вірусною інфекцією використовувати противірусні препарати ацикловірового ряду, що сприяє посиленню ефективності судинної лікування та попередженню розвитку повторних цереброваскулярних подій.