Газета «Новости медицины и фармации» 10 (416) 2012

Все внутренние изменения человеческого тела: состояния недостатка или избыточности внутренних органов,
любые состояния недавней или развившейся болезни, состояния полноты или недостатка жидкостей организма,
состояния силы или упадка Ци и Крови — могут быть объективно отражены характерными изменениями языка.
Доктор Ze-Lin Chen, Китай

В статье представлены данные литературы и собственные клинические наблюдения за состоянием слизистой оболочки полости рта у детей с различной патологией. Оценка состояния языка важна при описании объективного статуса пациента, особенно в динамике наблюдения. Ее отражение в медицинской документации является простым и важным скрининговым показателем для составления алгоритма диагностического поиска, а также дополнительным критерием эффективности лечения, реабилитации и профилактики различных заболеваний.

С древних времен врачи пытались оценить состояние здоровья пациента по его внешним признакам, так как уже знали о единстве организма и взаимо­связи всех органов и систем, а также о том, что нарушение функции одного из них приводит к изменениям в другом.

Несмотря на то, что в настоящее время существует огромный арсенал различных лабораторных и инструментальных диагностических методов, основанных на современных технологиях, по-прежнему важным остается оценка врачом объективного статуса пациента. Недаром народная мудрость гласит, что перед любым современным аппаратом «надо снимать шляпу, а голову оставлять на плечах».

Согласно постулатам Аюрведы (древнеиндийской науки о здоровье) и китайской медицины, изменение пульса на лучевой артерии и состояния кожи и слизистых оболочек, в том числе языка, несет в себе информацию о наличии ряда заболеваний [1, 2]. Еще Гиппократ в описаниях болезней придавал большое значение изменениям на слизистой оболочке языка. Так, при плевропневмонии он указывал на зеленоватый цвет в верхней его части, при желтухе — желтый цвет и толстые черные подъязычные вены [3]. В настоящее время оценка состояния языка остается важной при осмотре больного в Тибете, Индии и Китае.

Язык — это мышечный орган, участвующий в меха­нической обработке пищи, акте глотания, восприятии вкуса, формировании речи. Слизистая оболочка языка достаточно устойчива к действию различных механических, химических и термических факторов во время приема пищи и воды. Ей свойственны высокая регенераторная способность (обновление каждые три дня), а также относительная устойчивость к внедрению инфекции. В поверхностном слое слизистой оболочки располагаются сосочки, являющиеся органами вкусовой и тактильной чувствительности. Сосочки разделяются по форме, размеру и функции на четыре вида: нитевидные, желобоватые, грибовидные и листовидные. Нитевидные сосочки наиболее многочисленны (до 500 на 1 см²), покрыты ороговевающим эпителием, играют роль органов осяза­ния и выполняют механическую функцию. Грибовидные сосочки в количестве от 40–50 до 90 на 1 см² располагаются среди нитевидных, их больше на кончике языка и в средней части спинки. Эпителий, покрывающий эти сосочки, не ороговевает. В грибовидных сосочках заложены терморецепторы и так называемые вкусовые почки, в которых сконцентрированы 50–100 клеток вкусовых рецепторов. Новорожденные обычно имеют больше вкусовых почек, чем взрослые, у которых часть из них с возрастом дегенерирует и исчезает. Желобоватые сосочки в количестве от 7 до 12 также являются органами вкуса, располагаются на границе между корнем и телом языка, не выступают над поверхнос­тью слизистой оболочки. Валик слизистой оболочки, окружающий каждый сосочек, отделяется от него глубокой бороз­дой, куда открываются выводные протоки мелких серозных слюнных желез Эбнера. Листовидные сосочки числом 15–20 состоят из вертикальных складок, которые располагаются в основании боковой поверхности языка. В их эпителии тоже находятся вкусовые луковицы. Различные участки поверхности языка обладают неодинаковой чувствительностью к вкусовым раздражителям. Так, к горькому вкусу более чувствителен корень языка, к кислому — боковые поверхности, к соленому — боковые поверхности и кончик, к сладкому — кончик языка [4, 5].

Согласно канонам китайской медицины, все внутренние органы человека имеют зону проекции на определенные участки языка (рис. 1). Так, кончик несет информацию о состоянии сердца; зона перед кончиком языка отражает состояние легких; центральная часть языка — желудка, поджелудочной железы; средняя треть, латеральнее срединной борозды — селезенки, печени и желчного пузыря; задняя часть — почек; корень языка — кишечника [4, 5]. Следовательно, по внешнему виду языка можно судить о состоянии внутренних органов пациента. Для этого необходимо определить размер, структуру поверхности, цвет и влажность языка [2].

У здорового человека слизистая оболочка языка бледно-розового цвета, без налета, с ровной складкой посередине, хорошо выраженными сосочками. В жаркое время года сосочки языка имеют красноватый оттенок и немного увеличены. У здоровых детей раннего возраста слизистая оболочка языка розового цвета, выражены V-образно стоящие валикообразные сосочки. Листовидные сосочки на боковых поверхностях языка появляются только к 6–7 годам [6].

 На состояние слизистой оболочки языка оказывают влияние состав пищи, травмы (механические, термические, химические), токсико-аллергические воздействия (стоматологические материалы, лекарственные вещества и др.) [6, 7]. Так, острая пища и пряности (маринады, кайенский перец, карри и др.) оказывают раздражающее действие и на короткое время придают языку красный цвет, употребление крепкого кофе — коричневый, свеклы — фиолетовый. Курение может стать причиной желтого налета, прием антибиотиков — привести к частичному исчезновению участков эпителия на поверхности языка.

При инфекционно-воспалительных заболеваниях язык становится гиперемированным, при хронических заболеваниях и анемии — бледным, при дискинезии желчевыводящих путей, холецистите, вирусном гепатите — желтым. При заболеваниях легких и сердечно-сосудистой системы язык приобретает цианотичный оттенок.

Анализируя состояние языка, важно отметить качество и количество имеющегося налета. У здорового человека, допустим, тонкий налет белого цвета, легко удаляющийся зубной щеткой или щеточкой для чистки языка. Белый, плотный налет в зависимости от зоны расположения на языке является признаком воспалительного процесса какого-либо органа, а также может быть проявлением эндогенной интоксикации (при запорах, наличии в организме токсических и условно-токсических макро- и микроэлементов, почечной и печеночной недостаточности и др.) (рис. 2). Налет коричневого цвета может появляться у больных с заболеваниями легких и кишечника, желтого цвета — при застойных явлениях в желчном пузыре.

Вертикальные бороздки по краям языка отмечаются при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта (рис. 3).

Неровная продольная борозда посередине языка может наблюдаться у пациентов с нарушением осанки. При этом ее расположение в передней трети языка свидетельствует об искривлении шейного, средней трети — грудного, задней трети — поясничного отдела позвоночника (рис. 4).

Утолщение языка возникает при различной патологии печени. Отпечатки зубов на боковых поверхностях языка появляются у больных с хроническим энтероколитом, диспепсией. Сухой язык, многочисленные трещины наблюдаются при лихорадке, диарее, диабете, анемии. Тремор языка может быть проявлением неврастенического синдрома, вегетоневроза, тиреотоксикоза [2, 5–8].

Особое внимание необходимо уделять наличию так называемого географического языка, что клинически проявляется участками гиперемии, чередующимися с участками серого цвета до 0,5 см в диаметре, которые отграничены друг от друга желтовато-серыми валиками, состоящими из утолщенных нитевидных сосочков (рис. 5). В течение нескольких дней эти участки могут изменять свою форму и локализацию. Сливаясь друг с другом, они создают на языке рисунок, напоминающий географическую карту. Впервые это состояние описал французский врач Rayer в 1831 г. Такая десквамация эпителия слизистой оболочки языка характерна для больных с атопическим дерматитом, глистной инвазией, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, дискинезией желчевыводящих путей, гастритом со сниженной секреторной функцией, вирусным гепатитом [2, 6, 8].

Наиболее часто изменениями в полости рта сопровождаются заболевания желудочно-кишечного тракта. Это объясняется общностью морфологического строения слизистой оболочки рта и пищеварительного тракта [9]. Так, по данным Е.Г. Романенко, обследовавшей 162 ребенка с хроническим гастродуоденитом, у 76,3 % из них отмечался гиперкератоз нитевидных сосочков, у 69 % — гиперемия и отечность языка, у 64 % обследуемых — гипертрофия грибовидных и листовидных сосочков. У детей с повышенной кислотообразующей функцией желудка наблюдалось усиление слюноотделения, что обусловлено параллелизмом в работе слюнных желез и желез фундального отдела, вырабатывающих слизь [10]. Часто у пациентов с гиперсаливацией отмечался отек языка с отпечатками зубов на боковых поверхностях (рис. 6).

Для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни патогномоничны множественная деминерализация твердых тканей зубов, наличие географического языка и/или налет белого цвета, не имеющий четкой локализации. При хроническом гастродуодените без нарушения моторной функции налет расположен равномерно [10]. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки язык отечный, покрыт тяжело снимающимся налетом, иногда — клейкой слизью [8]. При хронических заболеваниях печени на языке часто появляются геморрагии [8, 9, 11]. Для острого панкреатита характерна сухость языка, увеличение количества нитевидных и гиперплазия грибовидных сосочков, при хроническом панкреатите могут наблюдаться атрофические процессы [8]. При заболеваниях кишечника в полости рта могут появляться множественные, резко болезненные эрозии (афты), налет серо-желтого или коричневого цвета [7, 8, 11].

Изменения слизистой оболочки полости рта имеют место и при эндокринных заболеваниях. Так, при гипофункции щитовидной железы отмечается сухость языка и губ, при ее гиперфункции — тремор, снижение вкуса [1, 11]. Утолщение языка и образование складок на нем (за счет увеличения количества нитевидных сосочков) в совокупности с другими симптомами могут иметь значение в ранней диагностике нарушения функции гипофиза [1]. При хронической недостаточности коры надпочечников на слизистой оболочке полости рта и боковых поверхностях языка появляются коричневые пятна различной формы без признаков воспаления. При гиперфункции коры надпочечников в полости рта могут быть выявлены афты, участки гиперкератоза, кандидомикоза вследствие катаболических эффектов гормонов. При сахарном диабете характерными являются истончение слизистой оболочки, сухость языка, парестезии, ангулярный хейлит [2].

Изменения в полости рта могут стать одними из ранних клинических симптомов заболеваний крови и органов кроветворения. Так, при анемии отмечается бледность слизистой оболочки, ее сухость, ангулярный стоматит, атрофия эпителия и сосочков языка, который становится острым и уменьшается по толщине [1, 7]. Особенностью гипер­хромной анемии является избыточная увлажненность слизистой оболочки языка, появление гиперпигментированных пятен на небе, внутренней поверхности щек [2]. При гемофилии наблюдаются кровотечения из неповрежденных внешне десен и при прикусывании языка [1, 2]. При лейкозе можно обнаружить язвенно-некротические изменения слизистой оболочки полости рта [2].

Поражения слизистой оболочки ротовой полости могут иметь место при инфекционных заболеваниях. В частности, при скарлатине характерным является малиновый язык (рис. 7).

У больных с сердечной недостаточностью могут появляться трофические изменения языка в виде инфильтрации, болезненности и некрозов. При декомпенсированных врожденных пороках сердца слизистая оболочка языка становится отечной, сухой, бледной с цианотичным оттенком [2, 11].

Для патологии почек характерными являются ксеростомия (сухость во рту), катаральный гингивит, эрозивный стоматит вследствие бактериального разложения мочевины слюной, так называ­емый аммиачный ожог [2, 11].

Одним из проявлений гиповитаминоза А является сухость слизистой полости рта, ороговение эпителия, при недостаточности витамина В₁ — гиперплазия грибовид­ных сосочков, В₆ — ангулярный стоматит, хейлит, при дефиците витамина В₁₂ — десквамативный глоссит [2].

В качестве иллюстрации к вышеизложенному представляем следующий клинический случай. Ребенок Б., 7 лет, предъявлял жалобы на частый кашель в течение суток с трудноотделяемой мокротой. Из анамнеза заболевания известно, что кашель беспокоил мальчика в течение 4 месяцев, периодически с явлениями одышки, участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, приступами свистящего дыхания с дистанционными хрипами. По результатам проведенного комплексного клинико-лабораторно-инструментального обследования был установлен диагноз: бронхиальная астма, атопическая форма, среднетяжелое течение, приступный период. В течение 1 мес. получал в качестве базисной терапии пульмикорт с незначительным эффектом и сохранением вышеуказанных жалоб. При оценке объективного статуса обращали на себя внимание выраженные фенотипические проявления дисплазии соединительной ткани: гипермобильность суставов, слабый мышечный тонус, сколиоз грудного отдела позвоночника, уплощенный свод стоп. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Слизистая оболочка полости рта сухая, язык у корня обложен равномерным плотным желтым налетом, в области кончика языка справа очаг десквамации эпителия, искривление срединной линии в передней трети, деминерализованная зубная эмаль (рис. 8). Перкуторно над легкими ясный легочный звук, аускультативно в легких жесткое дыхание, хрипов нет. Другие органы и системы без патологии. При дополнительном сборе анамнеза выявлен положительный симптом «мокрой подушки», наличие частой отрыжки воздухом, что явилось основанием для исключения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, паразитарной инвазии.

Результаты проведенной фиброгастродуоденоскопии выявили умеренную гиперемию слизистой пищевода в нижней трети, пролабирование складок желудка до 2,5 см длины пищевода, слизистая оболочка желудка матовая, гиперемирована, с большим количеством слизи, примесью желчи. В фекалиях обнаружены цисты лямблий.

Учитывая результаты дополнительных методов исследования, к базисной терапии пульмикортом был добавлен мотилиум в течение 14 дней, назначено трехэтапное лечение лямблиоза. На фоне данного комплексного лечения отмечалась положительная динамика бронхообструктивного синдрома (уменьшение, а затем исчезновение кашля), состояния слизистой оболочки языка (отсутствие очага десквамации эпителия, повышение влажности слизистой оболочки, уменьшение налета и изменение его цвета) (рис. 9).

Таким образом, патологические изменения функций и структуры различных органов и систем проявляются изменениями слизистой оболочки языка начиная с ранних клинических стадий. Оценка состояния языка важна при описании объективного статуса пациента, особенно в динамике наблюдения. Ее отражение в медицинской документации является простым и важным скрининговым показателем для составления алгоритма диагностического поиска, а также дополнительным критерием эффективности лечения, реабилитации и профилактики различных заболеваний.