Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (414) 2012 (тематический номер)

Коморбидная патология в настоящее время выходит на лидирующие позиции в Украине и Европе [1, 4, 8]. Сочетанная патология сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) вызывает особый интерес исследователей в связи с высокой распространенностью, схожими звеньями патогенеза, значительной частотой осложнений. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является лидирующей причиной смертности населения в экономически развитых странах. По данным Всемирной организации здравоохранения, смертность от сердечно-сосудистой патологии и цереброваскулярных нарушений составляет более половины случаев в структуре общей смертности, превосходя онкологическую патологию и инфекционные заболевания [4, 8]. ИБС может сочетаться с рядом соматических и функциональных заболеваний различных органов и систем, которые зачастую не только модифицируют клиническую картину основной патологии, но и могут оказывать влияние на патогенез и скорость прогрессирования процесса. Функциональная и органическая патология органов желудочно-кишечного тракта в настоящее время не только широко распространена, но и часто сочетается с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [1, 9, 12]. Синдром раздраженного кишечника (СРК) — одно из наиболее часто встречающихся функциональных заболеваний ЖКТ, однако его распространенность у больных с соматической негастроэнтерологической патологией изучена недостаточно.

Одним из основных факторов патогенеза ИБС является нарушение липидного обмена. В то же время доказано, что не столько гиперхолестеринемия, сколько дислипидемия играет важную роль в развитии атеросклероза [4, 8, 10]. Роль нарушений функционального состояния кишечника в холестериновом обмене является достаточно важной, поскольку моторная активность кишечника, наличие минимальных воспалительных изменений в слизистой оболочке кишки влияют на всасывание, а изменения микробного состава кишечной флоры могут регулировать метаболизм холестерина [2, 6, 7]. Изменения моторики кишечника в сочетании с дисбиозом, характерным для СРК, возможно, модифицируют липидный обмен, однако характер этих нарушений на сегодняшний день остается не до конца ясным [3, 11].

Цель данной работы — изучить частоту встречаемости СРК у больных с хроническими формами ИБС, исследовать особенности липидного дисбаланса при этой сочетанной патологии, а также определить возможные пути коррекции липидных нарушений у этих пациентов.

Материал и методы

Было обследовано 180 пациентов с хроническими формами ишемической болезни сердца (ХИБС) и 120 больных с изолированным СРК. Пациенты с ХИБС были в возрасте от 42 до 60 лет, а больные с СРК — от 35 до 60 лет, пациенты моложе 35 и старше 60 лет в исследование не включались, что является особенностью данной выборки. Диагноз ИБС выставлялся клинически с учетом данных электрокардиограммы. Диагноз СРК выставлялся клинически согласно Римским критериям III [5, 7].

Среди обследованных больных с ИБС доминировали мужчины — 112 (62,2 %), женщин было 68 (37,8 %). В то время как у больных с СРК наблюдалась обратное соотношение мужчин и женщин: 35 (29,2 %) мужчин и 85 (70,8 %) женщин.

Для оценки липидного обмена в динамике определяли концентрацию общего холестерина (ОХ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой (ХС ЛПНП) и очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), триглицеридов (ТГ). Кроме этого, определяли уровни липопротеина а (Lp(а)), аполипопротеинов А1 (АпоA1), аполипопротеинов В (АпоВ). Было обследовано 18 практически здоровых добровольцев в возрасте 25–37 лет для определения нормативных показателей холестеринового обмена, которые составили контрольную группу.

Для коррекции нарушений липидного обмена у больных ИБС использовались медикаментозные и немедикаментозные методы. К немедикаментозным методам относятся: увеличение физической нагрузки, отказ от курения, снижение массы тела и антиатерогенная диета, которая включает не только низкокалорийную пищу, но и подразумевает увеличение в рационе полиненасыщенных жирных кислот, пищевых волокон. Доза растворимых, частично или полностью перевариваемых пищевых волокон у больных с гиперхолестеринемией должна достигать 40–50 г/сутки, что достаточно затруднительно. Поэтому пациенты с ХИБС и СРК в дополнение к традиционной терапии получали мукофальк 5 г 3 раза в день в течение месяца. Для исключения влияния модифицированной дие­ты на показатели липидного обмена все пациенты до начала терапии уже получали модифицированную антиатерогенную диету в течение 3 месяцев.

Количественные данные обрабатывались методами описательной статистики и представлены в виде среднего ± ошибка среднего (для данных с распределением, отличным от нормального, — в виде медианы ± ошибка медианы). Все обсуждаемые корреляционные показатели являются статистически достоверными (p < 0,05).

Анализ проводился с использованием сертифицированной программы MedStat (свидетельство № 10858 от 26.08.04 г.).

Результаты и их обсуждение

Среди пациентов с хроническими формами ИБС СРК был выявлен у 52 (28,9 %) больных, из них 32 (61,5 %) женщины и 20 (38,5 %) мужчин. Если соотношение женщин и мужчин в разных возрастных группах пациентов с изолированным СРК варьировало от 3,7 : 1 в молодом возрасте до 1,6 : 1 в старшей возрастной группе и в среднем составило 2,4 : 1, то у пациентов с ХИБС и СРК соотношение женщин и мужчин составляло 1,6 : 1, т.е. соответствовало соотношению полов в группе больных с изолированным СРК в возрастной группе 50–60 лет.

У обследованных пациентов выявлены различные формы СРК. В то же время у больных с изолированным СРК преобладали пациенты с запорами — 52 (43,3 %) больных, тогда как у больных с ХИБС и СРК доминировали пациенты со смешанной формой СРК — 22 (42,3 %) (р < 0,05). СРК с диареей был выявлен у 42 (35,0 %) и 11 (21,1 %) пациентов соответственно, а недифференцированный — у 7 (5,9 %) и 2 (3,9 %) пациентов (табл. 1).

Клиническая картина функционального поражения кишечника у больных с ХИБС и СРК не отличалась от описанной в литературе и характеризовалась болями в животе, нарушениями стула, явлениями метео­ризма и астеноневротическим синдромом разной степени выраженности [1, 7, 9].

При оценке холестеринового обмена у больных с изолированным СРК отмечено, что у подавляющего большинства пациентов уровень исследуемых показателей был в пределах нормы (табл. 2). Однако у пациентов с СРК с преобладанием запоров отмечена тенденция к повышению концентрации ОХ, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, Lp(а) и снижению уровня ХС ЛПВП, что может указывать на возможный повышенный риск развития ишемической болезни сердца.

Учитывая небольшое количество пациентов с недифференцированным СРК, они были объединены в группу со смешанной формой СРК.

У пациентов с ХИБС и СРК отмечены выраженные нарушения липидного обмена. Следует отметить, что степень выраженности этих изменений не была связана с формой СРК, а коррелировала с выраженностью, быстротой прогрессирования ИБС, наличием избыточного веса. В то же время у пациентов с СРК и запорами отмечались более высокие уровни ОХ, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП и ТГ, чем в целом по группе больных с ХИБС и СРК. А у пациентов с диареей отмечены тенденции к менее выраженному повышению ОХ, ХС ЛПОНП и ТГ, связанные с уменьшением времени кишечного транзита.

Следовательно, наиболее выраженные изменения липидного обмена были выявлены у пациентов с СРК и запорами, как у больных с изолированным СРК, так и в группе пациентов с ХИБС и СРК.

У больных со смешанной формой СРК отмечается чередование запоров и поносов. Именно этот подтип СРК наиболее часто выявлялся у пациентов с ИБС. Поэтому была оценена эффективность применения мукофалька у 37 пациентов с ХИБС и СРК. Больные с ХИБС и СРК с диареей и недифференцированной формой СРК находились на антиатерогенной диете и являлись контрольной группой. Кроме этого, 52 больных с изолированным СРК и запорами получали мукофальк и представляли вторую контрольную группу.

На фоне применения мукофалька к 28-му дню терапии у больных с ХИБС и СРК состояние достоверно улучшалось. Интенсивность болей в животе уменьшилась у всех больных, получавших мукофальк. У 32 (86,5 %) пациентов с ХИБС и СРК и 47 (90,4 %) больных с изолированным СРК отмечена нормализация стула. У большинства пациентов — уменьшение выраженности астеноневротического синдрома.

При повторном исследовании липидного обмена было выявлено, что у пациентов с ХИБС и СРК, получавших мукофальк, отмечено снижение уровня общего холестерина с 7,23 ± 0,71 ммоль/л до 6,01 ± 0,61 ммоль/л (р < 0,05). Кроме этого, наблюдалось достоверное снижение уровней ЛПНП при тенденции к снижению ХС ЛПОНП и ХС ЛПВП, а также триглицеридов (рис. 1).

Уровни Lp(а), АпоА1 и АпоВ достоверно не изменялись. У пациентов с изолированным СРК показатели липидного обмена после терапии мукофальком достоверно не изменялись, вероятно, в связи отсутствием выраженных изменений липидного спектра у этих больных до лечения, хотя отмечалась тенденция к снижению уровней общего холестерина и триглицеридов. Выявленные изменения липидного спектра свидетельствуют о позитивном влиянии мукофалька на липидный обмен за счет неселективного антихолестеринемического эффекта, связанного не только с нормализацией времени кишечного транзита, что приводит к снижению всасывания холестерина. Мукофальк обладает сорбционными свойствами, особенно для гидрофобных веществ, к которым относятся холестерин и липопротеиды. Кроме этого, под воздействием облигатной кишечной флоры пищевые волокна, входящие в состав мукофалька, метаболизируются в короткоцепочечные жирные кислоты, которые являются не только энергетическим субстратом, но и регулятором всасывания и метаболизма холестерина.

Выводы

СРК встречается у 28,9 % пациентов с ХИБС, доминируют больные со смешанной формой СРК и запорами. Применение мукофалька эффективно у больных с ХИБС и СРК, оно способствует не только уменьшению абдоминальной боли и нормализации стула, но и снижению общего холестерина, липопротеидов высокой, низкой и очень низкой плотности, а также триглицеридов. Эти изменения подтверждают, что мукофальк обладает неселективным антихолестеринемическим действием и может быть рекомендован как средство выбора у пациентов с ИБС и СРК.