Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (414) 2012 (тематический номер)

Кислотозависимые заболевания, к которым относятся гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), эрозивный гастрит, дуоденит и другие, широко распространены, встречаются, как правило, у молодых людей и лиц среднего возраста, часто сопровождаются временной утратой трудоспособности, значительно ухудшают качество жизни пациентов, в связи с чем представляют собой важную медицинскую и социальную проблему. Причиной кислотозависимых заболеваний может стать разбалансировка функционирования механизмов кислотопродукции или кислотонейтрализации, недостаточная эффективность нижнего пищеводного или пилорического сфинктеров, являющаяся причиной патологических гастроэзофагеальных и дуоденогастральных рефлюксов. Значение имеют также неправильное, нерациональное питание, вредные привычки или образ жизни. Важнейшим диагностическим фактором являются величина кислотности в различных частях верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), изменение этих величин во времени, а также состояние моторного гастродуоденального комплекса и пр. [1]. При исследовании кислотности желудка диагностически важной является информация о процессах не только кислотопродукции, но и кислотонейтрализации, в связи с чем измерение этих величин необходимо проводить минимум в двух зонах — в теле желудка и в антруме, а более широко — одновременно в разных отделах пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Зондирование желудка — это диагностическая процедура, позволяющая исследовать желудочно-кишечный тракт и заключающаяся в том, что содержимое желудка и/или двенадцатиперстной кишки аспирируется и затем исследуется в лаборатории титрационным или, значительно реже, электрометрическим (с помощью рН-метров) способом.

Сам термин «зондирование» под­разумевает наличие зонда.

Уходя в далекое прошлое, следует вспомнить, что изучение кислотности желудочного сока связано с именем великого ученого Парацельса, который в начале XVІ века предположил наличие в желудке кислоты, считая, что кислота в желудке появляется при питье кислой воды. В дальнейшем, в 1824 году, английский врач и биохимик Уильям Праут определил, что кислотой, входящей в желудочный сок, является соляная кислота. Им же введены понятия: «общая», «свободная» и «связанная соляная кислота». Ригель в 1886 году и Шюле в 1895 году стали определять кислотность желудочного сока в целях диагностики и терапии гастроэнтерологических заболеваний. Одним из первых, предложивших зондирование с целью исследования желудочного сока, был немецкий врач Адольф Куссмауль. Создание клинических методов и желудочных зондов для исследования секреции желудка аспирационными методами фактически сформировало новую медицинскую дисциплину — гастроэнтерологию. Большая заслуга в этом принадлежит первым гастроэнтерологам из Германии — Вильгельму фон Лейбе, Карлу Эвальду, Исмару Боасу и американцу, прошедшему обучение в Германии, Максу Эйнхорну.

 Желудок условно можно разделить на кислотообразующую (верхнюю) и кислотонейтрализующую (нижнюю) зоны. К кислотообразующей зоне относится дно и тело желудка, антральный отдел — к кислотонейтрализующей. Разделены эти зоны так называемой интермедиарной зоной, т.е. зоной перехода от слабокислых рН (6,0–4,0) к резко кислым (рН менее 3,0).

Соляную кислоту продуцируют париетальные (обкладочные) клетки фундальных желез желудка при участии Н⁺/К⁺-АТФазы. Фундальные (главные) железы составляют основную часть желез области дна и тела желудка. Концентрация продуцированной соляной кислоты одинакова и равна 160 ммоль/л, но кислотность выделяющегося желудочного сока варьирует за счет изменения числа функционирующих париетальных клеток и нейтрализации соляной кислоты щелочными компонентами желудочного сока. Чем быстрее секреция соляной кислоты, тем меньше она нейтрализуется и тем выше кислотность желудочного сока. Соляная кислота присутствует в желудке и до начала процесса пищеварения. Несмотря на то, что на базальную секрецию влияют многие факторы, ее величина в желудке у каждого человека практически постоянна и у здоровых людей не превышает 5–7 ммоль в час. Секреция желудочных желез регуляторно реализуется в три фазы. Первую фазу секреции (так называемую цефалическую) запускают запах, вид и вкус пищи, воздействие которых передается от центральной нервной системы на клетки желудка через иннервирующие желудок нерв­ные окончания. Наиболее значительная фаза секреции — желудочная начинается после попадания пищи в желудок. Растяжение желудка запускает выделение гастрина из G-клеток, расположенных в антральном отделе желудка. Гастрин, воздействуя на париетальные клетки напрямую или через активацию ECL-клеток с высвобождением гис­тамина, стимулирует продукцию соляной кислоты. Заключительная фаза секреции — кишечная запускается при попадании пищи в двенадцатиперстную кишку и ее растяжении [2]. Повышение кислотности желудочного сока включает механизм регуляции секреции: в клетках антрального отдела желудка запускается выработка соматостатина — блокатора секреции соляной кислоты.

Соляная кислота в желудке выполняет следующие функции: способствует денатурации и набуханию белков в желудке, что облегчает их последующее расщепление пепсинами; активирует пепсиногены и превращает их в пепсины; создает кислую среду, необходимую для действия ферментов желудочного сока; обеспечивает антибактериальное действие желудочного сока; способствует нормальной эвакуации пищи из желудка: открытию пилорического сфинктера со стороны желудка и закрытию со стороны двенадцатиперстной кишки; возбуждает панкреатическую секрецию.

В изучении кислотообразующей функции желудка можно выделить 4 основных метода получения желудочного сока:

1. Аспирационные методы. Наи­более распространенным из них является метод фракционного зондирования. Этот метод имеет свои достоинства, но имеет и серьезные недостатки. В процессе отсасывания содержимое желудка, полученное из разных функциональных зон, перемешивается. К тому же сам процесс отсасывания нарушает нормальную работу желудка, искажая результаты исследования.

2. Наиболее простой метод определения кислотности желудка по степени окрашивания мочи — при помощи ионообменных смол («Ацидотест», «Гастротест» и др.). Метод имеет небольшую точность и поэтому малоинформативен.

3. Метод окрашивания стенки желудка при помощи орошения ее специальным красителем через канал эндоскопа во время проведения гастроскопии. Этот метод также не может обеспечить требуемую точность, визуальное определение кислотности по изменению цвета красителя дает очень приблизительные результаты.

4. Электрометрический метод — внутрижелудочная рН-метрия — измерение кислотности непосредственно в желудочно-кишечном тракте. Этот метод в свое время был наиболее информативным и физиологичным, применяется и в настоящее время. Он позволяет с помощью специальных приборов — ацидогастрометров, оснащенных рН-зондами с несколькими датчиками рН, измерять кислотность одновременно в разных зонах желудочно-кишечного тракта в течение длительного времени (до 24 часов и более). Недостатком метода является невозможность измерения общего объема кислотопродукции желудка.

В гастроэнтерологии существует множество инструментальных и лабораторных методов для выявления заболеваний, диагностика которых представляет трудности. Прежде всего это касается широко практикуемых эндоскопических методов — гастродуоденоскопии, колоноскопии, бронхоскопии и других. Постоянно исследуется кровь, проводятся пункционная биопсия, диагностические хирургические вмешательства. Они могут представлять опасность для больного, так как параллельно лавинообразно нарастает количество инфекций, представляющих реальную угрозу для людей (ВИЧ, гепатиты) и передающихся либо через кровь, либо при контакте диагностических приборов с поверхностью слизистых оболочек различных органов.

На смену желудочно-дуоденальным зондам пришли беззондовые методы определения кислотности в желудке — дыхательные тесты. Дыхательный тест является идеальным методом обследования — удобным, комфортным, быстрым в исполнении. Превосходство его заключается в достоверности получаемых результатов исследования и высокой специфичности. В последние годы лидером в диагностике инфекции Helicobacter pylori, а также в контроле после лечения от нее является дыхательный тест, основанный на применении стабильного изотопа С¹³. В настоящее время известно более 80 разнообразных дыхательных тестов, с помощью которых проводится диагностика при обследовании пациентов гастроэнтерологического профиля. Но именно С¹³-мочевинный тест для определения поражений слизистой оболочки желудка бактерией Helicobacter pylori признан Всемирной гастроэнтерологической ассоциацией в качестве золотого стандарта [4]. Дыхательные тесты можно использовать в различных диагностических целях, но принцип их действия одинаков [3, 4].

В настоящее время с помощью дыхательного теста можно определить ферментативные нарушения, в том числе переваривания, всасывания; поражение печени, степень хронизации патологических процессов в поджелудочной железе и, как уже говорилось, наличие Helicobacter pylori. Метод дает абсолютную гарантию невозможности переноса инфекции от больного к больному, а также от больного к обслуживающему персоналу [8].

Кафедра гастроэнтерологии ГУ «ЗМАПО МЗ Украины» с первых дней ее открытия избрала в целях научных исследований изучение функциональных особенностей верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ВОЖКТ). С 1982 года на кафедре проводятся разработки методов комплексной диагностики функционального состояния в норме и при различной патологии ВОЖКТ. Самые первые разработки были связаны с конструированием зондов. Нашей задачей было создание такого многофункционального зонда, применение которого позволит при однократном исследовании получить комплексную информацию сразу с нескольких органов, и такой зонд был изобретен [5]. Использование этого зонда, благодаря инициативе и изобретательским способностям заведующего кафедрой, способствовало разработке и внедрению в практику сложного метода эзофагогастродуоденокинезио­графии, позволяющего получить одновременно информацию о давлении в полостных органах, исследовать моторику ВОЖКТ, рН, биоэлектрическую активность, кровообращение, температуру, причем одновременно в пищеводе, желудке (корпус, антрум) и ДПК, получить для исследования не только желудочный сок, но и желчь, и чистый панкреатический секрет для изучения внешнесекреторной функции железы. Такой зонд предоставляет огромные диагностические возможности в гастроэнтерологии. Регистрацию получаемой информации проводили на многоцелевом отечественном аппарате «Салют». Информация отображалась на осциллографе, цифровой индикационно-преобразующей системе, регистраторах быстро и медленно изменяющихся процессов — Н-338-8 и КСП-4 (сумма каналов графической регистрации равнялась 14).

В дальнейшем при проведении такого сложного исследования одно­временно на ультразвуковом аппарате стали изучать фазную деятельность печени, желчного пузыря и поджелудочной железы в межпищеварительный период. Применение такого метода позволяло одновременно (за 3,5–4 часа) получить полную информацию о функциональном состоянии ВОЖКТ и смежных с ним органов [6]. На кафедре был также сконструирован портативный прибор для проведения суточного мониторирования основных функций ВОЖКТ (рН, внутриполостного давления и моторики пищевода, желудка и ДПК) (автор Ю.И. Решетилов). Прибор работает без внешнего источника питания, в связи с чем не доставляет больному неудобств.

Внедрение и использование указанных разработок и методов в лечебном, научном и учебном процессах позволило под руководством завкафедрой Ю.И. Решетилова выполнить на кафедре 4 докторских и 5 кандидатских диссертаций.

Несмотря на достигнутые результаты и успехи, коллектив кафедры, совместно с врачами отделения, продолжает работать уже с более совершенными технологиями диагностики функционального состояния и заболеваний ЖКТ. В настоящее время на кафедре разработан и внедрен в практику здравоохранения неинвазивный нерадиоизотопный дыхательный метод определения кислотообразующей функции желудка [7]. По нашему мнению, дыхательный аэроионный тест — метод, который должен быть востребован и обязательно войдет повсеместно в практику гастроэнтерологов Украины. Пока он единственный в мире, не имеющий конкурентов, способных решать столь серьезные диагностические задачи с высокой специфичностью и точностью.

А в память о большом значении желудочно-дуоденальных зондов, успешно применяемых ранее в гастроэнтерологической практике, в научных целях и для учебного процесса на кафедре создан музей зондов, в котором представлены все зонды, созданные и усовершенствованные за долгие годы работы в этой области сотрудниками кафедры под руководством пытливого, требовательного и инициативного заведующего кафедрой.