Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (414) 2012 (тематический номер)

За последние годы распространенность желчнокаменной болезни (ЖКБ) приобрела устойчивую тенденцию к увеличению. В мировой практике по числу оперативных вмешательств холецистэктомия, проведенная по поводу ЖКБ, занимает 2-е место после аппендэктомии [1–4, 14].
По данным многочисленных исследований, ЖКБ рассматривают как длительный многостадийный процесс, при котором периоду камнеобразования предшествуют изменения метаболизма, физико-химические сдвиги в составе желчи, приводящие к повышению литогенности желчи и снижению сократительной способности желчного пузыря (ЖП). Повышение литогенности желчи чаще всего обусловлено нарушением соотношения холестерина, желчных кислот и фосфолипидов. При избытке холестерина желчь не может поддерживаться в солюбилизированном состоянии, а значит, осаждается в виде кристаллов моногидрата холестерина, создавая основу для формирования билиарного сладжа (БС) [5–7].

В процессе формирования холелитиаза был открыт феномен нуклеации. К нуклеирующим факторам относятся: гликопротеины слизи; иммуноглобулины М и G; аминопептидаза N; свободный ионизированный кальций; фосфолипаза С; билирубин; ряд белков с выраженными гидрофильными свойствами.

Среди нуклеирующих факторов наиболее изучено действие муциновых белков. Муцин-гликопротеиновый гель является тем необходимым фактором, который обеспечивает нуклеацию кристаллов холестерина. Гель плотно прилипает к слизистой оболочке ЖП и захватывает микрокристаллы холестерина и слипшиеся везикулы. Склеивание и агломерация везикул происходит в геле постоянно до образования макроскопически видимых жидких кристаллов (БС).

Известно также, что застой желчи в желчном пузыре по принципу обратной связи угнетает холерез. При этом уменьшается синтез солюбилизатов холестерина — лецитина, желчных кислот и их конъюгат, что ведет к возрастанию литогенности желчи. Гипомоторный желчный пузырь не способен удалять все частицы, подвергшиеся агломерации. Доказана положительная корреляция между выраженностью гипокинетической дисфункции и индексом литогенности желчи. Помимо этого, моторно-тонические расстройства могут вызывать развитие воспалительных и застойных явлений в билиарном тракте, приводя к формированию БС [6–8, 10].

Начальной, или предкаменной, стадией ЖКБ является билиарный сладж (англ. sludge — грязь, муть, ил). В медицинской литературе встречаются и другие названия БС — микролитиаз, псевдолитиаз, билиарный осадок, плотная желчь.

Анализ литературы свидетельствует о том, что в 8–32 % случаев БС трансформируется в желчные камни. Эти данные определяют клиническую значимость БС и обосновывают необходимость как уточнения причин формирования БС, так и разработки методов терапии при БС, что позволит осуществлять первичную профилактику холелитиаза.

БС определяют как суспензию жидких кристаллов моногидрата холестерина или гранул кальция билирубината в смеси муцина и белка, продуцируемой слизистой оболочкой ЖП. Суспензия сладжа включает плотные структуры различных размеров — от 0,01 до 5 мм [2, 4, 6, 7].

Распространенность БС у лиц с патологией билиарного тракта — 24,4–55 % [1, 5, 15]. У женщин БС встречается чаще, чем у мужчин.

Известен целый ряд факторов риска образования БС. К ним относится голодание, при котором вероятность БС повышается с увеличением времени. В течение 3 недель голодания БС развивается у 6 % больных, между 4-й и 6-й неделей — у 50 % и достигает 100 % после 6-й недели голодания. БС при голодании формируется в результате снижения моторики ЖП, стаза желчи, повышения тонуса сфинктера Одди, ограничивающих поступление желчи в двенадцатиперстную кишку, и, как следствие, нарушения энтерогепатической циркуляции.

Использование редуцированных низкокалорийных диет с целью снижения массы тела является причиной образования БС.

Многочисленные исследования по­ка­зали, что у 25–30 % женщин в течение беременности образуется сладж в желчном пузыре, а у 2,5 % формируются камни. Причиной метаболических нарушений, ведущих к дестабилизации биохимического состава желчи в этих случаях, является повышение уровня эстрогенов в крови. Кроме того, в последнем триместре беременности в результате давления увеличенной матки на органы брюшной полости снижается сократительная функция ЖП [13, 15, 16].

Прием пероральных контрацептивов, а также эстрогенсодержащих препаратов в период менопаузы усиливает литогенные свойства желчи, вызывает гипотонию ЖП, снижает выработку желчных кислот.

Риск формирования БС повышен при приеме препаратов кальция при лечении остеопороза у женщин в менопаузе. Спазм сфинктера Одди и нарушение оттока желчи могут быть причинами формирования БС у наркоманов.

Лечение октреотидом приводит к перенасыщению желчи холестерином, снижению двигательной активности ЖП и формированию БС и желчных камней. Цефтриаксон увеличивает риск образования БС в том случае, когда уровень насыщения его в желчи превышает допустимый. Цеф­триаксон соединяется с кальцием, образуя нерастворимую соль. Прием препаратов, понижающих уровень липидов в крови (наиболее изучен клофибрат), снижает секрецию желчных кислот, увеличивает экскрецию холестерина и повышает литогенные свойства желчи [3, 5, 12].

При циррозах печени, вирусных гепатитах также выявляют БС, в связи с тем что нарушение функции гепатоцита, вызываемое вирусами, отражается на процессах желчеобразования.

Классификация БС [2]:

1. Микролитиаз (мелкие, до 4–5 мм, гиперэхогенные включения без акустической тени).
2. Замазкообразная желчь (ЗЖ).
3. Сочетание замазкообразной желчи и микролитов.

В зависимости от состава выделяют 3 группы сладжа, в состав которого входят:

• кристаллы холестерина моногидрата в композиции с муцином;
• с преобладанием в составе со­единений кальция;
• с преобладанием гранул пигментов, содержащих билирубин.

Основной метод диагностики БС — ультразвуковое исследование (УЗИ), чувствительность метода составляет 13–65 %, специфичность достигает 96 % [5, 9, 18].

С практической точки зрения, по УЗИ выделяют следующие основные формы БС:

1. Взвесь гиперэхогенных частиц (ВГЧ) — точечные, единичные или множественные, смещаемые, гиперэхогенные образования, не дающие акустической тени, выявляемые при изменении положения тела пациентом.
2. Эхонеоднородная желчь с наличием сгустков (ЭЖС) — эхонеоднородная желчь с наличием единичных или множественных участков повышенной эхогенности, имеющих четкие или размытые контуры, смещаемых, без акустической тени за сгустком.
3. Замазкообразная желчь — эхонеоднородная желчь с наличием участков, приближающихся по эхогенности к паренхиме печени, смещаемых или фиксированных к стенке ЖП, с четким контуром, не дающих акустическую тень.

БС часто сопровождается снижением сократительной функции желчного пузыря, что является одним из факторов патогенеза холелитиаза. При БС в виде ВГЧ стенка желчного пузыря обычно не изменена, при других вариантах могут быть выявлены ультразвуковые признаки воспаления. Нередко БС сочетается с холестерозом желчного пузыря.

Для диагностики БС используются и другие методы. По данным компьютерной томографии, у пациентов с БС прозрачность пузырной желчи ниже, чем в норме. Для диагностики БС применяют прямое микроскопическое исследование пузырной желчи, хотя на практике этот метод применяется реже, чем УЗИ.

Для диагностики БС имеют значение косвенные методы: изучение био­химического состава желчи и липидного спектра крови. Показано, что холато-холестериновый коэффициент при БС снижен, хотя и в меньшей степени, чем при холецистолитиазе. Время нуклеации желчи пациентов с БС меньше, чем у здоровых лиц, но больше, чем при холецистолитиазе.

Изменения липидного спектра крови при БС в виде взвеси гипер­эхогенных частиц достоверно не отличаются от показателей здоровых лиц, а при наличии ЗЖ близки к показателям больных с холецистолитиазом.

Клиническая симптоматика при БС неспецифична. У большинства пациентов БС протекает латентно. При наличии клинической картины она может проявляться болью в правом подреберье, горечью во рту. У 39 % больных с БС в форме ВГЧ и у 37,5 % пациентов в форме ЭЖС клинические проявления БС отсутствуют, в то время как при БС в форме ЗЖ в 100 % случаев выявляются клинические симптомы билиарной диспепсии. Боли могут провоцироваться как непосредственно БС, так и возникать за счет спазма гладкой мускулатуры сфинктерного аппарата желчных путей. Билиарные дисфункции чаще встречаются у женщин, преимущественно молодого возраста, пониженного питания, астенического телосложения, с лабильной психикой. Клиническая картина складывается из местных и общих симптомов. При гиперкинетической форме дисфункции желчного пузыря периодически в правом подреберье появляются коликоподобные боли с иррадиацией в спину, под правую лопатку, в правое плечо, реже — в эпигастральную область, в область сердца, они усиливаются при глубоком вдохе. Боли носят кратковременный характер и возникают обычно сразу после погрешности в диете, при приеме холодных напитков, физической нагрузке, стрессовых ситуациях, иногда ночью. В отдельных случаях причину появления болей установить не удается. Из общих симптомов отмечают раздражительность, повышенную утомляемость, потливость, головную боль, нарушение сна, тахикардию и другие проявления невротического характера.

При гипокинетической и гипотонической дисфункции желчного пузыря появляются тупые боли в правом подреберье, ощущение давления, распирания, усиливающиеся при наклоне туловища. Часты диспептические расстройства в виде тошноты, горечи во рту, а также вздутие живота, запоры. При пальпации можно выявить умеренную болезненность в проекции желчного пузыря.

Длительное существование БС не только обусловливает клиническую симптоматику, но и способствует развитию осложнений: острого холецистита, «отключенного» желчного пузыря, гнойного холангита. Опасным осложнением БС является острый панкреатит. Частота выявления БС у больных с так называемым идиопатическим панкреатитом составляет 30–75 %. При исследовании желчи в течение первых суток от начала панкреатической атаки частота обнаружения БС достигает 80 %.

Одним из тяжелых осложнений БС является развитие рубцового сужения дистальных отделов холедоха и сфинктера Одди. В результате этого формируются прежде всего внутрипротоковая панкреатическая гипертензия и хронический обструктивный панкреатит. Реже вследствие стеноза холедоха развивается механическая желтуха.

Таким образом, литогенные свойства желчи с высоким содержанием холестерина, билирубина, перекисей липидов и низким содержанием желчных кислот способствуют нарушению физико-химических свойств желчи с формированием БС.

БС может протекать бессимптомно или проявляться клинической симптоматикой, ухудшающей качество жизни пациентов. Кроме того, у части больных БС является облигатным предвестником холелитиаза, связанного с серьезными, угрожающими жизни осложнениями.

Принципы терапии больных с билиарным сладжем. Ряд авторов предлагает пациентов с БС, не имеющих клинических проявлений, не лечить. Но мы не всегда можем утверждать, что только одна этиологическая причина привела к формированию сладжа и наступит его обратное развитие.

При адекватном консервативном лечении пациента возможна полная элиминация сладжа из полости желчного пузыря. Это позволяет предотвратить прогрессирование заболевания и избежать оперативного вмешательства [4].

А.А. Ильченко и соавт. выделяют патогенетические подходы к медикаментозной коррекции БС [1, 5, 11]:

• уменьшение синтеза холестерина в гепатоците;
• повышение секреции холестерина с желчью;
• восстановление сократительной функции желчного пузыря;
• уменьшение всасывания холестерина в кишечнике (блокаторы липаз, энтеросорбенты);
• восстановление кишечного транзита.

В настоящее время появилась реальная возможность с помощью УЗИ диа­гностировать ЖКБ на начальной стадии, до формирования желчных камней — на стадии БС. Специалисты по УЗ-диагностике должны быть нацелены на выявление типа БС, так как это определяет терапевтическую тактику.