Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (01) 2012

В последние годы наблюдается бурное развитие медицинской науки. Исследования в области генетики, биохимии, микробиологии изменили наше представление об этиологии многих заболеваний. Развитие технологий открыло новые возможности для диагностики заболеваний и их лечения.

Одной из издержек стремительного развития медицинской науки является фрагментация медицины на узкие и еще более узкие специализации. Гинекология и хирургия — самые давние специализации медицины, появившиеся в Cредние века. Сегодня хирургия разделилась на нейрохирургию, сосудистую хирургию, хирургию органов грудной клетки и сердца, пластическую хирургию и т.д. Но и это не предел: так, в нейрохирургии есть специализация по микроинвазивной нейрохирургии; в гинекологии — специализации по бесплодию, беременности высокого риска; в терапии — узкие специализации по эндокринологии, пульмонологии, кардиологии и т.д.

Однако наряду с процессом углубления в узкую специализацию в большинстве областей медицины по-прежнему существует группа врачей, избравших карьеру врачей общего профиля — первичной медицины/семейной медицины.

Цель работы— рассмотреть место первичной медицинской помощи в общей системе здравоохранения и показать роль такого вида помощи в улучшении здоровья нации.

Что такое первичная медицина?

Первичная медицина ответственна за первичный контакт пациента со сложным миром медицины и должна быть доступна как экономически, так и географически. Первичная медицина отвечает за множество медицинских проблем в жизни большинства населения и в центре ее внимания — человек, страдающий болезнью, а не болезнь, обнаруженная у человека.

Первичная медицина ответственна за всеобъемлющее лечение, непременными элементами которого являются элементы биологические, психологические и социальные. По мнению пациента, первичная медицина ответственна за него даже тогда, когда он временно переходит на лечение к узким специалистам. Именно от врача первичной медицины ожидают, что он должен скоординировать лечение, поддержать пациента, помочь ему разобраться в сложном и далеко неоднозначном медицинском мире.

Первичная медицина обеспечивает длительную и устойчивую связь между пациентом и врачом, что позволяет врачу собрать более полную информацию о пациенте и его проблемах, улучшить отношения между врачом и пациентом и в результате — оказать пациенту более качественную медицинскую помощь.

В 1920 г. Lord Dawson of Penn [3] впервые определил три уровня медицинской помощи: первичную, вторичную (оказывают специалисты и узкие специалисты) и третичную (оказывают в университетских больницах).

В 1961 г. White и соавторы [10] опубликовали работу «Экология медицинской помощи». Согласно этому исследованию, в течение среднестатистического месяца из 1000 граждан старше 16 лет у 750 пациентов наблюдается какой-либо симптом, из них 250 обращаются к врачу, среди них 9 госпитализируются, 5 отправляются на консультацию к другим врачам, и лишь 1 получает лечение на третичном уровне (будет госпитализирован в университетской клинике). Данное исследование указало на необходимость создания сбалансированной модели медпомощи — модели, в которой развитая первичная медицина будет в состоянии оказать качественную медпомощь 235 пациентам из каждой тысячи взрослого населения (числу, значительно превосходящему тех 15 пациентов, которые получают медпомощь в стационарах) [10]. Результаты данной работы подтверждены в более поздних исследованиях, в которых принимали участие дети [2].

Первичная медицина стала краеугольным камнем общественной медицины в Великобритании, Канаде, Голландии, Израиле и многих других развитых странах.

Доказательства эффективности первичной медицины

В течение последних 30 лет опубликованы многие исследования по эффективности первичной медицины. Обобщенные результаты этих исследований представлены в работе Barbara Starfield и соавт. [7]. Изучено влияние количества первичных врачей, включая терапевтов, педиатров и семейных врачей, на уровень общей смертности, смертности от разных заболеваний, рождаемости детей с низким весом, а также на самоощущение пациента (здоровым или больным). Установлено, что в тех штатах Америки, где был выше процент первичных врачей, уровень смертности от ишемической болезни сердца, онкологических заболеваний и инсульта снизился. Кроме того, уменьшился показатель смерт­ности среди детей до года и количество новорожденных детей с низким весом (рис. 1, 2). Необходимо отметить, что в этих же штатах наблюдалась большая продолжительность жизни.

Во Флориде увеличение количества первичных врачей на 30 % снизило уровень смертности от рака шейки матки на 20 %.

Анализ влияния первичной медицины в Великобритании показал, что соотношение «1 первичный врач на 1000 населения» способствовало снижению уровня общей смертности на 6 %.

Наряду с США подобные исследования проведены в объединении развитых стран (ОЕСD). Результаты идентичны (рис. 3).

Наряду с влиянием первичной медицины изучено влияние увеличения числа специалистов узкого профиля на показатели заболеваемости и смертности. Положительных изменений не зафиксировано. Возможные причины данного феномена — это фрагментация лечения и неосведомленность каждого специалиста о состоянии здоровья пациента в целом. Узкие специалисты воспитываются в госпитальной медицине и поэтому знакомы с госпитальной заболеваемостью, которая значительно отличается от внебольничной. Так, нейрохирург, который осматривает пациента с головной болью, вспоминает пациентов (с подобными симптомами), которых он оперировал по поводу опухоли мозга, тогда как первичный врач в аналогичной ситуации вспоминает тех, среди которых подавляющее большинство выздоровело без какого-либо вмешательства в течение считанных недель. Неудивительно, что такая разница в статистике внутри- и внебольничной патологии выражается в тех анализах и исследованиях, подчас угрожающих здоровью и жизни, на которые тот же пациент будет отправлен нейрохирургом, в отличие от первичного врача. Поэтому важно, чтобы пациентов направляли к нейрохирургу первичные врачи. Это правильно по отношению к любому узкому специалисту. Такая политика уменьшит число ненужных обследований, что, в свою очередь, снизит стоимость лечения и освободит время узких специалистов для пациентов, которые в них действительно нуждаются (рис. 4).

Многие пациенты обращаются к врачу с неопределенными симптомами. Лучшим подходом в ведении таких пациентов считается длительное наблюдение, которое, в свою очередь, является привилегией первичного врача. Иными словами, первичный врач в большинстве случаев видит весь фильм, а не только его отдельную сцену.

Однако то, что в определенном месте работает больше первичных врачей, еще не значит, что у них наблюдается больше обращений и их пациенты более здоровы. Так, в 1998 г. участникам одного из опросов был задан вопрос, видят ли они в своих первичных врачах основной ресурс здоровья. Интересно, что среди респондентов, которые утвердительно ответили на этот вопрос, уровень смертности в течение последующих пяти лет был ниже, даже с учетом влияющих на нее факторов [1].

Стоимость лечения

Кроме положительного влияния первичной медицины на здоровье населения, такая медицина более дешевая. Это связано скорее всего с профилактическим подходом, снижением госпитализации, обращения к узким специалистам, с меньшим использованием тех анализов и исследований, которые не являются необходимыми в той или иной ситуации [1, 8]. Отсутствие фрагментации пациента между узкими специалистами позволяет более продуманно планировать лечение частых заболеваний. Такое планирование способствует снижению стоимости терапии, при этом качество медицинской помощи не ухудшается.

Равенство

Вопрос равенства в получении медицинской помощи является одним из более болезненных. Первичная медицина из-за дешевизны и доступности обеспечивает равные возможности для всех граждан в получении качественной медицинской помощи [4, 6, 9]. На основе этих данных Всемирная организация здравоохранения в 2008 г. рекомендовала развить первичную медицину и сделать ее краеугольным камнем медицины во всем мире [5].

Для развития первичной медицины важно в первую очередь воспитать поколение первичных врачей, привить им необходимые навыки, дать нужные для работы инструменты. Только в этом случае врачи первичной медицины смогут решить задачи, которые стоят перед ними. С 70-х годов ХХ века начала развиваться новая академическая специальность — «семейная медицина». В настоящее время во многих странах функционирует хорошо основанная и спланированная система специализации по семейной медицине. В Израиле существует десять отделений, ответственных за подготовку врачей-специалистов в семейной медицине.

Основные задачи по подготовке таких врачей:

1. Владеть глубокими знаниями в диа­гностике, лечении и наблюдении частых заболеваний.

2. В совершенстве владеть методами ранней диагностики и профилактики частых заболеваний.

3. Обеспечить всеобъемлющее лечение, учитывая личностные, культурные и религиозные качества и особенности пациента, его семьи и общества.

Структура специализации

1. Работа в течение 15 месяцев в одной из поликлиник, признанных ученым советом профсоюза израильский врачей, под наблюдением врача-специалиста по семейной медицине. В этот период воспитанник осваивает подход к диагностике, лечению и наблюдению за частыми заболеваниями. Особое место уделяется принятию во внимание личностных, религиозных и культурных отличий пациентов и их семей, а также профилактической медицине и ранней диагностике. Важной задачей данного периода является обучение воспитанника методам самообучения, использованию различных баз медицинских знаний и навыкам критического изучения литературы.

2. Ротация в течение 10 месяцев в терапевтическом отделении больницы.

3. Ротация в течение 2 месяцев в приемном покое.

4. Ротация в течение 5 месяцев в педиатрическом отделении больницы.

5. Две 2-месячные ротации (по выбору воспитанника) в одном из следующих отделений: дерматологии, гериатрии, онкологии, офтальмологии, лор, гинекологии, ортопедии, ревматологии и профмедицине.

6. Двенадцатимесячная ротация в поликлинике под наблюдением признанного ученым советом врача-специалиста в семейной медицине.

На протяжении всего 4-летнего периода специализации 1 раз в неделю воспитанник участвует в 8-часовом академическом курсе. На курсе изучаются основы коммуникации с пациентом, семейной оценки, эпидемиологии, экономики медицины, а также читаются лекции и проводятся семинары по новинкам в медицинских знаниях. На большинстве курсов активность воспитанников поддерживается требованиями к подготовке курсовых работ, чтению лекций сокурсникам и участию в дискуссиях. Основная часть лекций и практических работ проводится врачами-специалистами по семейной медицине, имеющими академическую ставку в отделении семейной медицины; в ряде случаев привлекаются врачи узкого профиля. Успешное окончание 4-летнего курса и получение диплома обусловлено активным участием, своевременной подачей курсовых работ и сдачей 6 семестровых экзаменов.

Через 2 года после начала специализации воспитанник может сдать письменный всеизраильский экзамен по семейной медицине. Воспитанники, окончившие полный курс специализации, успешно сдавшие письменный экзамен и получившие диплом об окончании академического курса, имеют право сдать устный заключительный экзамен по семейной медицине, при успешной сдаче которого ученый совет присваивает им звание «врач-специалист по семейной медицине».

Выводы

Таким образом, в странах/областях с развитой первичной медициной наблюдаются:

• низкий уровень общей смертности и смертности по разным (сердечно-сосудистая, онкологическая, легочная и т.д.) причинам;
• меньшая обращаемость населения в приемные покои;
• низкий уровень госпитализации;
• эффективное раннее распознание рака груди;
• низкая заболеваемость и смертность от рака толстого кишечника и рака шейки матки.

Таку медицину слід робити в нас

Сьогоднішня ситуація щодо тривалості життя населення України та забезпечення його доступною якісною медичною допомогою не влаштовує нікого — ні народ, ні владу. Проголошення реформ галузі, планування бю­джету на медицину свідчать про подальшу неефективність і неспроможність будь-що змінити на користь людей. Бюджет не передбачає основного принципу — «вартість — якість — користь». Кошти виділяються на ремонти, побудову, відкриття центрів, територіальних об’єднань, закупівлю дороговартісного обладнання, а пацієнти вкладають власні гроші або шукають благодійників, щоб обстежитися та пролікуватися. Ми створюємо громадські ради при владних структурах, запрошуємо до них авторитетних людей, здебільшого професорів, котрі радять, як робити, хоча самі здебільшого відстоюють інтереси власного напрямку.

На мою думку, цікавою є стаття Амалії Розенцвейг — нашої землячки, яка живе і працює в Ізраїлі. Вона погодилася під час зустрічі влітку в м. Києві написати статтю про значення первинної медицини для системи охорони здоров’я та здоров’я нації на власному досвіді та вивченні даних медицини розвинених країн.

Мене дивує ситуація, коли з приходом до влади міняються концепції, принципи реформ у медицині, без уваги залишаються рекомендації Світового банку, ВООЗ, досвід країн, де тривалість життя більша, а здоров’я людей набагато кращі, ніж в Україні.

Ми можемо поліпшити здоров’я людей уже через 3–5 років, однак для цього слід провести радикальні зміни — наблизити медичну допомогу до людей, гарантувати базовий рівень медичної допомоги та чітко це прописати в бюджеті. Значення первинної медичної допомоги в житті людей, у поліпшенні здоров’я нації описала в статті доктор Амалія. Не буду коментувати.

Я переконаний, що кожен, хто уважно прочитає статтю доктора Амалії Розенцвейг, зрозуміє, як і в якому напрямку слід реформувати галузь. Краще прочитати, ніж коментувати.

Професор М.Є. Поліщук