Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (01) 2012

Важнейшей причиной обращения пациентов за медицинской помощью является боль. Она сопутствует большинству заболеваний и патологических состояний. С одной стороны, боль — приспособительная реакция, направленная на мобилизацию защитных сил организма, однако интенсивная острая или хроническая боль сама становится мощным патогенным фактором, приводящим к резкому ограничению активности, нарушению сна, значительно снижая качество жизни пациента.

17–19 мая в г. Ужгороде состоялась VI научно-практическая конференция «Карпатськi читання», в рамках которой на заседании «Школа клинических нейронаук» рассматривались вопросы диагностики и лечения болевых синдромов в неврологии и психиатрии.

С докладом «Эмоциональный компонент боли на фоне сомато-вегетативной депрессии» выступил проф., д.м.н. О.С. Чабан (НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, г. Киев).

Боль — это неприятный сенсорный и эмоциональный опыт, связанный с реальным или возможным повреждением тканей либо воспринимаемый как повреж­дение тканей. С психологической точки зрения боль представляет собой сложный комплекс физиологических реакций организма, мыслей, образов, чувств, которые переживает больной человек. Беспомощность, утрата надежд, потеря контроля, смена мотивации и ожидания суммируются у пациентов в болевой синдром.

Существует определенная модель возникновения вегетативного невроза. Если бессознательный конфликт не имеет выхода в соответствующем внешнем проявлении, то он приводит к выраженному эмоциональному напряжению, которое, в свою очередь, сопровождается стойкими изменениями вегетативной нервной системы. Это влечет за собой структурно-тканевые изменения, с отсутствующей символичностью характера поражения. В результате у пациента не наступает эмоцио­нального облегчения.

Интересным и биологически важным видом группового поведения является подражание, или имитация. Установлено, что дети перенимают у своих родителей модель поведения, например, при головных болях. Согласно статистике, у 44 % людей, страдающих от головной боли, подобная проблема существовала у одного из родителей, а в 69 % — у обоих.

Опрос показал, что 59 % страдающих головными болями при их возникновении пытаются «отлежаться», 57 % пользуются классическими анальгетиками, 8 % больных пытаются игнорировать приступы, а 3 % лечатся домашними средствами. Именно так поступали или поступают их родители.

Продолжается дискуссия вокруг нейрофизиологии боли. Ученые-психологи из США утверждают, что душевная и физическая боль воспринимаются головным мозгом человека совершенно одинаково. В частности, в серии экспериментов показано, что болевые ощущения на физическом (например, от удара) и душевном уровне (например, от одиночества, брошенности) в одинаковой степени активизируют два участка головного мозга: островковую кору и вторичную соматосенсорную область. Определялось это с помощью магнитно-резонансной томо­графии, проводимой в момент, когда испытуемые ощущали один и другой вид боли поочередно.

Следует отметить, что мужчины и женщины по-разному переносят чувство боли. Женщины имеют на 50 % больше шансов страдать от головной боли, боли в шее, плече, колене, спине, а также в 2,5 раза чаще подвержены мигрени. Большинство женщин страдают именно от хронических болей, которые не оставляют их в течение 6 месяцев и более. Сюда входят фибромиалгия, синдром раздраженной толстой кишки и ревматоидный артрит. При этом они могут испытывать страдания от множественных болевых ощущений одновременно.

У женщин и мужчин по-разному проявляются побочные явления при лечении болей с помощью анальгетиков. Женщины концентрируются на эмоциональных аспектах боли, что увеличивает болевые ощущения. Мужчины больше сосредоточены на физических ощущениях.

Различны и особенности боли. Женщины страдают значительно чаще и больше, чем мужчины, и таких эпизодов на протяжении жизни больше. Женщины «втягиваются» в боль, а мужчины желают от нее избавиться. У женщин реабилитация боли происходит быстрее, а результат по времени менее стабильный, чем у мужчин, у которых реабилитация длительнее, а результат более стойкий.

Нейропсихология болевого чувства зависит от доминирования правого или левого полушария у пациентов.

При доминировании правого полушария аффект содержит преимущественно эмоциональный компонент. Характерна его временная зависимость — переживание действий, которые у пациентов уже происходили. Нарушение памяти по типу амнестического синдрома и левосторонняя пространственная агнозия, влияющая на пространственные действия больного. Свойственно чувственное познание мира.

При доминировании левого полушария характерен телесный компонент аффекта, не зависящий от времени: пациент переживает действия, которые происходят в данный момент времени или в будущем. Нарушение памяти по типу дисмнестического синдрома, выраженное двигательное возбуждение. Характерно абстрактное познание мира.

Необычные аспекты боли:

1. «Деньги социализируют». Проведя 6 различных экспериментов, специалисты в области маркетинга совместно с психологами изучили психологическое, физиологическое и социальное воздействие денег. В ходе одного из опытов 84 студента-добровольца были разделены на 2 разные группы. Одну группу попросили пересчитать пачку 100-долларовых банкнот, а другую — листочки обычной бумаги. Затем участники играли в Cyberball — компьютерную игру, в которой 4 игрока передают мяч друг другу. Испытуемые были уверены, что играли с тремя реальными людьми, хотя на самом деле роль других геймеров исполнял компьютер. В первом цикле игр все добровольцы выигрывали, а вот в остальных специально настроенная программа постоянно отбирала у них мяч. По завершении игры участники признались, что почувствовали пренебрежительное отношение к себе. Однако люди, которые перед игрой занимались подсчетом денег, оценили уровень своего дискомфорта ниже, чем те, кто считал простые бумажки.

2. «Деньги обезболивают». Для оценки влияния денег на физическую боль 96 участников разделили на 2 группы. В одной группе подсчитывали 100-долларовые купюры, в другой — листки бумаги. После этого участники опускали руки в сосуд с горячей водой. Удивительно, но считавшие деньги оценили болевые ощущения ниже, чем те, кто имел дело с бумагой. Заинтересовавшись тем, что мысли о деньгах, возможно, отвлекали добровольцев от боли, ученые попросили одну половину участников написать о своих тратах в прошлом месяце, а вторую — о погоде. После этого обе группы играли в Cyberball и прошли тест на физическую боль. В итоге те, кому пришлось перечислить свои расходы, продемонстрировали более сильный стресс от проигрыша в компьютерную игру и почувствовали большую боль от горячей воды. Сама идея денег имеет серьезную психологическую власть, достаточную для того, чтобы изменить реакцию на социальную изоляцию и даже на физическую боль.

Модуляторами трансмиссии в нисходящих путях боли являются серотонин (5-НТ) и норадреналин (NE), они же являются и ключевыми медиаторами настроения. Этим объясняется связь хронического болевого синдрома и депрессии, эмоциональных и физических симптомов.

В медицинском центре Лейденского университета (Нидерланды) обследовали 2652 пациента, являющихся потомками 22 супружеских пар (т.е. генетически связанных). При телефонном опросе было выявлено 360 случаев мигрени и 977 — депрессии. Оценка проводилась с использованием шкалы депрессии и тревоги. Сравнение депрессии и мигрени показало родственные связи, особенно в случаях мигрени с аурой. Был сделан вывод о необходимости обследования пациентов с мигренью на наличие депрессии. Хроническая боль как проявление маскированной, соматизированной депрессии может локализоваться практически в любой части тела. Нередко имеет место сочетание нескольких локализаций. Клинические симптомы могут имитировать различные варианты соматической и неврологической патологии, поэтому необходимо детально обследовать пациента. Обычно хроническая боль локализуется в области головы, сердца, живота, крупных суставов, спины. Примерами хронического болевого синдрома могут служить хронические головные боли напряжения, ежедневные хронические головные боли, фибромиалгия, психогенные кардиалгии и абдомиалгии. Болевой синдром никогда не представлен изолированно, он всегда сочетается с жалобами психопатологического и психовегетативного характера. Состояние дистресса, усугубление психологического конфликта, декомпенсация эмоционально-личностных расстройств всегда приводят к интенсификации и/или генерализации боли.

Больные с хронической болью и депрессией имеют длительную историю своего заболевания, они безрезультатно, но упорно обращаются к врачам разных специальностей. Им проводят многочисленные исследования, которые не подтверждают ни соматического, ни неврологического органического заболевания. Это больные, которые, несмотря на многомесячные обследования у различных специалистов, не имеют определенного диагноза. Нередко их лечат симптоматически, пытаясь купировать болевой синдром различными анальгетическими средствами. Лечение оказывается безрезультативным, и пациенты продолжают обращаться к врачам.

Немецким ученым удалось доказать, что если у пациентов болит шея, то это связано больше с психологическими факторами, чем с физическими. Боль в шее связана с тревогой и депрессией. Участниками исследований стали 448 пациентов, из них 56 % имели боль в шее во время опроса, а 26 % испытывали такую боль за последний год. Посредством заполнения и исследования стандартных анкет установили, что у 20 % пациентов была депрессия, а 28 % испытывали тревогу. Кроме этого, итоги показали, что тревога и депрессия вызывали сильную боль по сравнению с не перенесенными стрессами. Поэтому при лечении шеи необходимо обращать внимание на психологическое состояние больного, возможно, пациенту потребуется врач совершенно другой специальности.

Оценить болевое чувство можно с помощью:

— анкеты изучения отношения к боли (SOPA);

— опросника восприятия боли (PBAPI);

— определения профиля когнитивного риска (CRP);

— опросника обозначения стадий смены боли (PSOCQ).

В лечении хронического болевого синдрома различного генеза, сопровождающегося депрессией и тревогой, обоснованным является назначение антидепрессантов.

Особого внимания заслуживает препарат тразодон (Триттико), который является первым и пока единственным представителем класса SARI (антагонист-ингибитор обратного захвата серотонина) в Украине. Тразодон (Триттико) обладает уникальным комплексным мультифункциональным действием на рецепторный профиль. В малых дозах тразодон блокирует только определенный подтип серотониновых рецепторов — 5-НТ2А, а также в меньшей степени — альфа-1-адренорецепторы и гистаминовые Н1-рецепторы. Именно за счет данного сочетанного механизма действия реализуются гипнотический и анксиолитический эффект тразодона. Вместе с тем известно, что 5-НТ2-рецепторы концентрируются в кортико-лимбических структурах, вовлеченных в регуляцию психоэмоциональных и когнитивных функций, а их плотность существенно возрастает у больных с тревогой и депрессией.

Способность тразодона (Триттико) оказывать комплексное воздействие, которое заключается в сочетании его серотонинергического и адренолитического эффекта, послужило основанием для исследования эффективности его применения при лечении целого ряда заболеваний. Так, эффективность воздействия тразодона (Триттико) была изучена при лечении состояний тревоги, хронического болевого синдрома, фронтальных когнитивных дисфункций, эректильной дисфункции и других нарушений.

Имеется большая доказательная база и достаточный опыт клинического применения тразодона (Триттико) при купировании болевых синдромов у пациентов с невропатической болью и хроническими болевыми синдромами.

Girardini et al. (1998) изучили эффективность тразодона (Триттико) у 167 пациентов с фибромиалгиями. 85 % пациентов охарактеризовали уменьшение боли как отличное.

B. Saletu et al. (2005), B. Prause et al. (2008) исследовали эффективность тразодона (Триттико) у пациентов с болью и нарушением сна. Выявлено, что тразодон (Триттико) не только обладает выраженным анальгетическим эффектом, но и восстанавливает архитектуру и качество сна (рис. 1).

Доказана эффективность применения тразодона у пациентов с соматоформными болевыми расстройствами и инсомнией, которым в течение 6 недель проводили лечение данным препаратом в дозировке 155 мг/сут. Отмечалось достоверное снижение болевого синдрома, углубление сна, сокращение периода пробуждения в ночное время (рис. 2).

Таким образом, тразодон (Триттико) является первым и единственным представителем класса SARI в Украине, который имеет достаточную доказательную базу и зарекомендовал себя как эффективный и безопасный антидепрессант нового поколения для оптимальной фармакотерапии хронической боли в рамках соматовегетативной депрессии, а также нарушений сна.

С докладом «Применение нового класса антидепрессантов в лечении хронического болевого синдрома» выступила Т.В. Черний (Донецкий нацио­нальный медицинский университет им. М. Горького).

Боль представляет собой типовой, эволюционно выработанный процесс, возникающий при воздействии на организм ноцицептивных факторов или в результате угнетения противоболевой системы и характеризующийся интеграцией дискриминативно-сенситивного, мотивационно-аффективного, ней­ро­эндокринного и когнитивного компонентов адаптационного ответа (по определению Международной ассоциации по изучению боли).

Как правило, жалобы на боль встречаются в 4 раза чаще у пациентов с депрессией, в то же время около 70 % больных с большими депрессивными расстройствами предъявляют соматические жалобы. Присоединение депрессии к клинике соматических заболеваний, безусловно, отягощает восприятие болевого раздражения и страдание больного, соответственно, затрудняет медикаментозную терапию.

Классификация боли:

1. По длительности:

а) острая боль — характерно внезапное начало, продолжается обычно до 6 месяцев;

б) хроническая боль — начинается постепенно, длится более 6 месяцев.

2. По источнику возникновения (или воспринимаемой локализации):

а) соматическая — возникает в стенках туловища и конечностях:

— поверхностная соматическая боль берет начало в коже и непосредственно прилежащих тканях;

— глубокая соматическая боль берет начало в мышцах, суставах, сухожилиях, связках, костях или артериях;

б) висцеральная — происходит из органов;

в) отраженная — возникает в одном месте, а ощущается в другом.

3. По способу передачи:

а) воспалительная — возникает вследствие травматизации или воспаления соматических или висцеральных тканей;

б) нейропатическая — возникает вследствие поражения или изменения состояния нервной системы.

Основными причинами возникновения боли (Бондарь М.В., Боганова С.С., Лисянский М.С., 2001) являются: травматическое повреждение тканей, оперативные вмешательства, термические повреждения, заболевания внутренних органов, онкологические заболевания.

С патофизиологической точки зрения восприятие болевого импульса и возникновение болевого ощущения реализуются благодаря центральным и периферическим механизмам и проходят следующие стадии: трансдукцию, трансмиссию, модуляцию и перцепцию.

Трансдукция— это электрическая активация свободных нервных окончаний в ответ на повреждающее воздействие. Порог активации снижается под воздействием алгогенов, выделяющихся из поврежденных клеток, первичных афферентов и в результате воспалительного ответа на травму (периферическая сенситизация). Клиническим проявлением периферической сенситизации является повышение ответа на болевые стимулы (гипералгезия) либо формирование болезненного ответа на ранее безболезненные стимулы (аллодиния).

Трансмиссия— передача ноцицептивных импульсов по афферентным аксонам из зоны повреждения в спинной мозг.

Модуляция— управление болевыми импульсами в подкорковых структурах ЦНС. Повторяющаяся стимуляция нейронов спинного мозга приводит к снижению порога их чувствительности, появлению спонтанной активности и расширению рецепторных полей (центральная сенситизация).

Перцепция— обработка ноцицептивной информации в коре головного мозга, формирование ощущений и эмоционально-аффективных компонентов боли. Первая соматосенсорная зона коры принимает непосредственное участие в дискриминантном выделении специфического импульса острой локализованной боли. Вторая соматосенсорная область коры имеет ведущее значение в механизмах формирования адекватных поведенческих реакций на болевые раздражители (когнитивный компонент боли). Орбитально-фронтальная область коры непосредственно участвует в проявлении мотивационно-аффективного компонента системной болевой реакции организма.

Таким образом, характерной чертой хронического болевого синдрома является феномен периферической и центральной сенситизации. Периферическая сенситизация обусловлена изменением химизма тканей в области повреждения вследствие продолжительного воздействия алгогенных агентов. Это приводит к расширению рецептивного поля и снижению сенсорного порога ноцицепторов. Центральная сенситизация связана с гиперпродукцией возбуждающих аминокислот в сегментарных и супрасегментарных интегративных центрах, что приводит к образованию доминантных очагов возбуждения. При этом обычные физиологические импульсы начинают восприниматься как ноцицептивные и вызывать характерные для боли вегетативные реакции.

Побочные эффекты боли представлены различными осложнениями. Возможно преобладание симпатического тонуса, что приводит к усилению работы сердца и, соответственно, к увеличению потребления кислорода тканями. Может быть ослабление кашлевого рефлекса как следствие нарушения дренажной функции бронхов, ателектазирование, инфицирование с последующим возникновением дыхательной недостаточности. Неподвижность больных приводит к тромбозу глубоких вен и нарушению моторики желудочно-кишечного тракта. Нарушается формула сна, что влечет за собой усиление восприятия боли, возникновение психозов.

Знание нейроанатомии и нейрофизиологии ноцицепции имеет практическое значение для формирования основ рационального подхода к контролю боли путем регуляции физиологических процессов трансдукции, трансмиссии, модуляции и перцепции:

1. Для воздействия на процессы трансдукции применяются нестероидные противовоспалительные средства, антидепрессанты двойного действия (SARI) с целью профилактики развития периферической сенситизации.

2. Влияние на трансмиссию оказывает эпидуральная анестезия/аналгезия.

3. Блокирование NMDA-рецепторов осуществляется при использовании субанестетических доз кетамина с целью профилактики центральной сенситизации.

4. Воздействие на процессы модуляции оказывает внутривенное введение опиоидов.

5. На перцепцию влияют препараты общей анестезии.

В настоящее время для лечения хронического болевого синдрома достаточно широко используют антидепрессанты. Они оказывают анальгетический эффект по трем основным механизмам: уменьшают депрессию, потенцируют действие опиоидных анальгетиков, а также обладают собственно анальгезирующим свойством, воздействуя на нисходящую тормозную систему контроля боли.

Для лечения пациентов с хронической болью приоритетнее назначение антидепрессантов двойного действия, к которым относится амитриптилин и SARI, продемонстрировавшие большую эффективность в лечении боли. Представителем нового класса антидепрессантов SARI является тразодон (Триттико), недавно появившийся на фармацевтическом рынке Украины. Этот антагонист рецепторов серотонина и ингибитор обратного захвата серотонина считается полифункциональным психофармакологическим средством вследствие его уникальных возможностей взаимодействия с рецепторами (рис. 3).

Тразодон (Триттико) показан для лечения депрессии, общей тревоги, хронической постинсультной боли, а также хронического болевого синдрома различного генеза.

Тразодон (Триттико) обладает неодинаковой степенью воздействия на различные рецепторы, поэтому функ­ция преобладающего действия на рецептор регулируется его дозировкой. В дозировке 50 мг он полностью насыщает 5-НТ2А-рецепторы, в значительной степени блокирует альфа-1-адренергические рецепторы, блокирует только половину рецепторов гистамина и обратного захвата серотонина. Этого оказывается достаточно для создания седативного и снотворного эффекта. Для получения антидепрессивного эффекта требуется суточная доза 150–300 мг, что позволяет достичь полного насыщения переносчиков серотонина.

В настоящее время известно более 14 подтипов рецепторов серотонина (Stahl, 2008). Теоретически селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) способны воздействовать на все эти рецепторы. Однако все большее количество исследований доказывает, что степень их воздействия на 5-НТ1А-рецепторы определяет терапевтический (антидепрессивный и анксиолитический) эффект. Воздействие на другие серотониновые рецепторы вызывает побочные эффекты. Так, активизация 5-НТ2А-рецепторов усиливает у пациента ощущение тревоги, а их блокирование способствует сохранению терапевтического эффекта. Многолетняя клиническая практика показала, что применение СИОЗС в сочетании с тразодоном уменьшает побочные эффекты от применения только СИОЗС.

Тразодон (Триттико) сопоставим по антидепрессивному эффекту с другими антидепрессантами в лечении больших депрессивных расстройств (БДР), что доказано многочисленными исследованиями. Falk et al., Beasley et al. сравнивали эффективность тразодона в дозе 50–400 мг и флуоксетина в дозе 20–60 мг. В 2005 году Kasper et al. провели сравнение тразодона 300–450 мг/сут и пароксетина 20–40 мг/сут. Munizza et al. (2006) сравнивали эффективность тразодона 150–450 мг/сут и сертралина 50–100 мг/сут. Оценка эффективности проводилась по шкале HDRS, лечение длилось 6 недель. На основании всех проведенных исследований сделан вывод, что тразодон (Триттико) эффективен так же, как и другие антидепрессанты, при этом значительно превосходит их в восстановлении качества и длительности сна (табл. 1).

Ventafridda et al. провели двойное рандомизированное исследование по изучению эффективности тразодона и амитриптилина в лечении болевого синдрома у онкологических больных. 13 пациентов принимали тразодон, а 18 — амитриптилин в течение 2 недель. Исследование подтвердило, что тразодон (Триттико) по своей эффективности не уступает амитриптилину — в обеих группах отмечалось одинаковое уменьшение боли на 50 %. Кроме этого, сокращалось пребывание больных в стационаре и появлялась возможность вести более активный образ жизни (рис. 4).

По антидепрессивному эффекту тразодон (Триттико) не уступает не только амитриптилину, но и целому ряду других антидепрессантов, а также не имеет побочных эффектов, характерных для амитриптилина. Именно это делает тразодон (Триттико) современной альтернативой амитриптилину в лечении депрессии, боли и нарушений сна.

Для тразодона (Триттико) характерен весьма благоприятный профиль переносимости, сопоставимый с таковым СИОЗС, что очень важно при длительной терапии. Тразодон (Триттико) не вызывает антихолинергического эффекта, ажитации, расстройств сна, сексуальной дисфункции, прибавки в весе, ингибирования агрегации тромбоцитов; у тразодона (Триттико) отсутствуют также кардиотоксический и гепатотоксический эффекты. Имеются данные о возможном крайне редком возникновении (1 : 10 000) приапизма при применении тразодона. Могут также быть незначительные нарушения со стороны ЖКТ, такие как тошнота, рвота, диарея; возможны сонливость, повышенная седация, утомляемость. Как правило, эти эффекты кратковременны и проходят к концу первой недели терапии.

В итоге тразодон (Триттико) можно рассматривать как один из наиболее безопасных современных антидепрессантов с очень хорошей переносимостью и высокой эффективностью при лечении депрессии с нарушениями сна и без таковых, состояний тревоги, хронического болевого синдрома, а также целого ряда других заболеваний.

Важным условием эффективного и безопасного применения тразодона (Триттико) является правильная схема титрования дозы, начиная с 50 мг. Максимальная суточная амбулаторная доза должна быть не более 450 мг, максимальная госпитальная доза составляет 600 мг/сут.

Форма модифицированного высвобождения тразодона (Триттико) является одной из наиболее применяемых в лечении депрессии в более чем 67 странах мира в 2012 году и по антидепрессивной активности не уступает современным антидепрессантам (трициклические антидепрессанты, СИОЗС), а напротив, превосходит их по восстановлению сна. Уникальность состоит в том, что при более чем 40-летнем опыте клинического применения молекулы тразодона (Триттико) с доказанной отличной переносимостью, форма модифицированного высвобождения остается абсолютной инновацией в мире и Украине.

Таким образом, тразодон (Триттико) является потенциальным антидепрессантом и по праву занимает достойное место в арсенале препаратов при лечении депрессии, тревоги, хронической боли и нарушений сна.

Подготовила Татьяна Чистик