Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (01) 2012

Вступ

Психоаналітична парадигма дозволяє концептуалізувати інволюційні психози як результат декомпенсації нарцисичної особистісної структури при зіткненні з екзистенційними проблемами старіння [1]. Інволюція є періодом «підбивання підсумків», коли виникає необхідність усвідомлення власної конечності, фізичної та психологічної вразливості, самотності, професійної та/або особистісної нереалізованості. Симптоми інволюційної депресії чи параноїду у цьому контексті є формою опору пацієнта такому усвідомленню, оскільки дозволяють упоратись із травматичною реальністю в патологічний неконструктивний спосіб, оминаючи необхідність осмислювати масштаб змін та своє безсилля перед ними. Захисна фрагментація Селф створює умови для «ретушування» суб’єктивної картини реальності та уможливлює релятивізацію відповідальності за невдачі (у випадку інволюційної депресії) або перекладання цієї відповідальності на оточуючих (у випадку інволюційного параноїду). Відтак однією з ключових цілей психодинамічно орієнтованої психотерапії є ініціювання поступової інтеграції Селф, у результаті якої пацієнт зможе збудувати зрозумілу для себе, суб’єктивно значиму концепцію, яка відновить та прояснить зв’язки між трьома базовими площинами: його особистістю, «зрежисованим» нею життям і актуальною життєвою ситуацією (у тому числі й психічним розладом). Інтегративні (та дезінтегративні) процеси Селф активізуються в ході діалогу між пацієнтом та аналітиком, а також у контексті внутрішнього виміру цього діалогу — самостійних розмірковувань пацієнта про обставини життя, мотиви та наслідки своїх вчинків. Зворотною стороною цього твердження є визнання реальності того факту, що в площині діалогу з психотерапевтом пацієнт спонтанно (без індукції з боку психотерапевта) актуалізує ряд важливих для нього переживань, які між собою зміс­товно пов’язані та опосередковано від­ображають його психічний стан. Утво­рюючи певний змістовний континуум, дані переживання «конденсуються» навколо конкретних тем, яким можна дати власну назву та описати як певну варіацію центрального фокусу  переживань, пов’язаних з екзистенційними проблемами старіння.

З іншого боку, формулювання центрального фокусу переживань відіграє також роль «орієнтаційно-структурної гіпотези» [2], яка, опрацьовуючись у різних варіаціях на кожному етапі/фазі психотерапії, постійно вивіряється та корегується з урахуванням актуальних переживань пацієнта та динаміки стосунку в парі «психотерапевт — пацієнт». Тобто дана процедура (формулювання центрального фокусу) чинить безпосередній вплив на технічну позицію терапевта, зокрема, підтримує селективність його активної уваги — спонукає до інтерпретації одного матеріалу та ігнорування іншого. Спираючись на фокальну гіпотезу, аналітик вибирає, який матеріал із генерованого пацієнтом ввести в спільний психотерапевтичний простір як значимий зміст, що буде інтерпретований, а який залишити на периферії, не приділяючи йому особливої уваги. Такий стиль роботи буде відповідати реаль­ним рамковим умовам психотерапії інволюційних пацієнтів, які тимчасово перебувають у стаціонарі, коли дотримання ідеальних технічних параметрів психоаналітичної психотерапії за К. Айслером [3] — позиції вільно плаваючої уваги, опрацювання кожного/будь-якого матеріалу, високої частоти сесій — просто неможливе. Тому формулювання центрального фокусу в психодинамічно орієнтованій психотерапії інволюційних пацієнтів виконує важливу методологічну роль, спрямовуючи та структуруючи саму психотерапію, надаючи їй певної динаміки та дещо форсуючи її результативність.

Пацієнти з інволюційним психозом неспроможні пов’язати актуальну життєву ситуацію (хворобу) з прожитим життям (як параноїчний вектор переживань) або неспроможні прийняти/інтегрувати своє реальне життя в суб’єктивну історію життя/знайти зміст у прожитому житті (як депресивний вектор переживань) [1, 5]. Тому, не вдаючись тут до безпосереднього аналізу детермінант психічного стану цих пацієнтів, ми можемо сформулювати центральний фокус їх переживань та, відповідно, фокус терапевтичної роботи з ними таким чином: (повсякденною мовою) потреба в примиренні зі своїм власним життям (з обставинами внутрішньої й зовнішньої реальностей)/ (мовою академічної психології) потреба в примиренні зі своїми уявленнями про оточуючий світ та самого себе/(мовою психоаналізу) потреба в інтеграції об’єктних та Селф-репрезентацій.

Терапевтичний процес інтеграції Селф відбувається паралельно з поетапним опрацюванням сформульованого вище фокусу, що відзначається певними загальними закономірностями та описується через конкретні тематичні варіації даного центрального фокусу, які й формують етапи терапевтичного процесу.

Загальні закономірності терапевтичного процесу в роботі з інволюційними пацієнтами

Якщо виконати всі умови щодо створення стабільного та безпечного психотерапевтичного простору [6], м’яко стимулювати і ефективно підтримувати на достатньому рівні анаклітично-діатрофічне перенесення [7], то інтегративний діалог розвивається достатньо спонтанно, але разом з тим і закономірно — як проходження певних етапів/фаз. Кожному з них притаманні специфічні змістовні та стосункові параметри, зокрема опрацювання тих чи інших переживань у контексті певного рівня перенесення (В. Льох) [8]. Відтак перехід від однієї фази до іншої визначається зміною домінуючої тематики переживань пацієнтів та трансформацією афективного фону, що супроводжує опрацювання цих переживань.

Комунікативні інтеракції між терапевтом та пацієнтом структуруються довкола двох базових полюсів — об’єкт-орієнтованої та Селф-орієнтованої позиції пацієнта. Йдеться про почергове опрацювання тем, які стосуються взаємодії аналізанда із зовнішнім світом/внутрішніми об’єктами та з власним Селф. Черговість опрацювання ключових тем визначається циклічними коливаннями між названими полюсами з усе меншою амплітудою, тобто з тенденцією до зближення об’єкт-орієнтованої та Селф-орієнтованої позиції, що забезпечує примирення протилежностей та поступову інтеграцію цілісної ідентичності. Як свідчить наш досвід, під час кожного циклічного витка відбувається повернення до базових ідей та ключових переживань, озвучених на попередніх етапах, включно з первинним інтерв’ю, але щоразу на когнітивно вищому та емоційно більш диференці­йованому рівні. Тобто в коливаннях між об’єкт-орієнтованою та Селф-орієнтованою позиціями відбувається циклічне опрацювання центрального фокусу переживань інволюційних пацієнтів у його різних варіаціях. Іншими словами: усі варіації центрального фокусу утворюють специфічний змістовний континуум, так що попередні фази містять у зародковому/згорнутому/недиференційованому вигляді всі ключові теми, які будуть розвинуті/розроблені/диференційовані в ході подальшої терапії.

Разом з тим виділення окремих фаз у перебігу терапії носить достатньо умовний характер. З одного боку, важко проводити демаркаційні лінії в просторі стосунків, де процеси комунікації й осмислення не завжди структуруються як чіткі переходи чи якісні стрибки. Значимі теми та їхні афективні шлейфи не обриваються несподівано, а циклічно актуалізуються й поступово згасають у міру їх катартичної вербалізації й психотерапевтичного опрацювання. З іншого боку, названі фази можуть змінювати одна одну як послідовно, так і хаотично; як від сесії до сесії, так і в межах окремо взятої зустрічі з пацієнтом. Зокрема, вже під час первинного інтерв’ю виявлена етапність може відтворюватися достатньо виразно, але у межах коротших часових проміжків та, відповідно, більш поверхово, ніж це можна спостерігати в контексті подальшої терапії. Крім того, тривалість фаз є нерівномірною, індивідуальною для кожного пацієнта, будучи детермінованою його психічною організацією, афективними й когнітивними ресурсами, зрештою, конкретним життєвим досвідом.

У ході роботи нами було виявлено певні закономірності поетапного структурування психодинамічно орієнтованої психотерапії інволюційних пацієнтів, що можуть бути описані як такі тенденції: 1) схильність до застрягання на перших фазах терапії та 2) поступове дозрівання до переходу на наступний етап, а також 3) необхідність опрацювання заключних фаз терапії в амбулаторному режимі. Ці особливості динаміки психотерапії зумовлені, у першу чергу, мірою фрагментованості Селф пацієнтів: на початкових етапах терапії функції Его є максимально дезінтегрованими, що відповідає психотичному переживанню фрагментованого Селф  (інволюційному параноїду/інволюційній депресії). Тому, навіть започаткувавши інтегративний діалог, не можна сподіватись на отримання його швидких результатів. Натомість у міру відновлення функцій Его процес осмислення пацієнтом власного досвіду стикається з меншими труднощами, обслуговується все краще інтегрованим Его, відтак відкривається доступ до глибших шарів роботи — поступового переходу до наступних фаз терапії. Таким чином, етапність психотерапії передбачає не константну зміну одного стану іншим, а радше тенденцію до збільшення інтеграції Селф, до дозрівання/відновлення Его-функцій на фоні поступового опрацювання пацієнтом своїх ключових життєвих досвідів (іншими словами, поступового опрацювання центрального фокусу переживань).

Етапи психодинамічно орієнтованої психотерапії в роботі з інволюційними пацієнтами

На кожному етапі психодинамічно орієнтованої психотерапії аналітик застосовує відповідну терапевтичну тактику, яка узгоджується з актуальним фокусом переживань пацієнта (конкретною варіацією центрального фокусу). Коротко охарактеризуємо кожну фазу за її базовими параметрами:

1. Фаза «формування довіри до терапевта»— ініціювання та підтримання первинного позитивного перенесення (анаклітично-діатрофічного стосунку), що корелює зі здатністю пацієнта довіритись аналітику та витримувати стосункові коливання в бік недовіри, повертаючись до попереднього рівня емоційної відкритості завдяки м’яким підтримуючим інтервенціям психотерапевта. Важливо зауважити, що формування довіри в нарцисичних інволюційних пацієнтів на початку терапії можливе за рахунок певної формальності стосунку з терапевтом, притаманної для перших етапів співпраці. Страх зближення та залежності, заздрість і недовіру викликають у пацієнтів тільки близькі, емоційно насичені стосунки. Натомість перший контакт із терапевтом є ще достатньо формальним, перед­свідомо оцінюється як малозначимий, тому й безпечний. Паралельно психотерапевт за допомогою флеш-інтерпретацій демонструє, що він не має намірів ставити під сумнів картину світу хворого, як до цього моменту робило його оточення, ушкоджуючи тим самим самооцінку пацієнта. Відгуки терапевта засвідчують аналізанду, що його чують та розуміють, а це підтримує його відчуття власної спроможності та компетентності. Вищеописана тактика створює передумови для активації анаклітично-діатрофічного стосунку, у якому пацієнт може скористатись терапевтом як «корисним», хоча й малозначимим об’єктом (безпечним контейнером та опорою для свого фрагментованого Селф), не маючи потреби на свідомому чи передсвідомому рівні відчувати до нього прив’язаність та вдячність. Відтак перша фаза психотерапії перебігає як паралельне знешкодження негативних очікувань пацієнтів та власне формування довіри до психотерапевта.

1.1. Фокус переживань пацієнтів: сумніви, коливання між сподіваннями на допомогу та зневірою в можливості її отримати (базовий конфлікт «надія проти відчаю» за Е. Еріксоном). Тому при інволюційній депресії пацієнти нарікають на відсутність підтримки і разом з тим відкидають пропоновану допомогу (симптом Шерпантьє), при інволюційному параноїді — сумніваються, що їх можуть почути, проте все ж намагаються розповісти про себе лікарям. Тобто пацієнти бояться бути почутими та отри­мати допомогу, оскільки це зламає їхні захисти перед усвідомленням реаль­ної життєвої ситуації. Компромісна вигода від психотичної симптоматики полягає у тому, що подібне балансування в точці сумнівів захищає й від усвідомлення внутрішньої катастрофи, і від оцінки зовнішньої реальності.

Переживання пацієнта на цьому етапі максимально фрагментовані та близькі до Селф-орієнтованого полюсу — хворий аутично занурений у свою суб’єктивну реальність, яку перший/черговий раз намагається вербалізувати для себе та сторонньої особи. Ініціювання анаклітично-діатрофічного стосунку, виникнення в пацієнта передсвідомої оцінки терапевта як «корисного (але емоційно не дуже значимого) об’єкта» підштовхує маятник переживань у напрямку до об’єкт-орієнтованого полюсу. При цьому пацієнтам, які страждають від інволюційної депресії, цей поштовх та наступний рух дається важче, аніж хворим на інволюційний параноїд, оскільки перший із названих розладів може бути кваліфікований як Селф-орієнтований стан на відміну від об’єкт-орієнтованого стану при параноїді. Адже останній як форма захисту з необхідністю включає зовнішній об’єкт, у який проектуються нестерпні частини власного Селф, а при інволюційній депресії з площини переживань пацієнта вилучається вимір реальних людських стосунків: хворі з’ясовують відносини або самі із собою, або зі своєю долею (з «рукою провидіння»).

1.2. Терапевтична тактика полягає в здійсненні м’яких підтримуючих інтервенцій та флеш-інтерпретацій, що ініціюють позитивне перенесення, зокрема: вислуховування-приєднання до переживань пацієнта в тій формі, у якій вони ним подані (емпатичне вчування в суб’єктивну — депресивну чи параноїдну — картину світу пацієнта), демонстрація ввічливої нейтральності щодо негативних очікувань пацієнтів, утримання від конфронтативної поведінки/інтервенцій, яка атакувала би їх хворобливі уявлення/переконання.

2. Фаза «висловлення претензій найближчому оточенню», яку можна охарактеризувати як «дренування негативних переживань». Якщо пацієнтові вдається вільно висловити терапевту свої образи та тривоги, породжені позасвідомим відчуттям «краху свого життя»/«фіаско своєї життєвої стратегії», одночасно проективно розмістивши свою відповідальність за це в особах свого найближчого оточення, то власне й відбувається певний «дренаж» негативних переживань, із якими хворий ще не в силах впоратися. Контейнерування аналітиком фруструючих переживань пацієнта звільняє останнього від ригідної фіксації на наболілому та пов’язаного з нею напруження, відкриваючи таким чином шлях до наступного етапу інтегративного діалогу.

Передвісників даної фази можна було спостерігати вже під час попереднього етапу, коли пацієнт представляв психотерапевту свою картину світу — ворожого, ненадійного, нерозуміючого, агресивно настроєного та небезпечного. Під час попередньої фази ці переживання були узагальнено поширені на весь світ. На даному етапі тема претензій стає домінуючою і, разом з тим, чітко сфокусованою на своєму найближчому оточенні, що свідчить про деяку стабілізацію в системі Селф та відкриває пацієнту шлях до більш диференційованого опрацювання своїх негативних переживань, ніж на рівні першої фази. Подібним чином і дана фаза є прототипом наступного, ще більш диференці­йованого опрацювання стосунків з оточенням, яке розгорнеться на 4-му етапі терапії в контексті осмислення пацієнтом власного впливу на свою «життєву криву» та зворотного прийняття своїх проекцій.

2.1. Фокус переживань пацієнтів: катартичне звільнення від акумульованого напруження, пов’язаного з розчаруванням у своєму власному житті. «З’ясування стосунків» з оточенням та життєвими обставинами («долею») відповідають роботі на об’єкт-орієнтованому полюсі тематичного континууму центрального фокусу. У ході цієї фази депресивні пацієнти релятивізують власне відчуття неспроможності (за формулою «Хіба можна бути добрим, коли мене оточують одні лише негідники?»), а параноїдні — своїми поведінкою та висловлюваннями — демонструють ідентифікацію з Его-Ідеалом, яка витісняє нормальне функціонування Супер-Его (у результаті чого формується розщеплена концепція світу — сам пацієнт представляє його позитивний полюс, оточення — переважно негативний). Відтак у кожному разі йдеться про самоствердження хворого, відновлення його самооцінки, що відкриває шлях для наступного етапу.

2.2. Терапевтична тактика: застосування флеш-техніки для верифікації безпосередніх переживань пацієнтів шляхом фокусування змісту сказаного хворим та м’якої, пробаторної нарації зворотної складової вищеописаних переживань. У випадку інволюційної депресії йтиметься про розчарування пацієнтів від своєї власної недосконалості, а при інволюційних параноїдах — про позасвідоме ототожнення себе виключно з сильними/позитивними сторонами реальності.

3. Фаза «спогадів про власні досягнення та хороші часи», що дає можливість «стосункової верифікації» позитивних моментів свого життя, а отже, і позитивних якостей власної особистості. Через вербалізацію та осмислення такого досвіду відновлюється відчуття компетентності, створюючи передумови для збільшення інтеграції Селф. А це, у свою чергу, уможливлює роботу на ще складнішому змістовному рівні, у контексті глибшого рівня перенесення.

3.1. Фокус переживань пацієнтів: потреба відчути власне Селф як джерело конструктивної активності, що відбувається через актуалізацію спогадів про власну спроможність, досягнення та успіхи. Активізація Селф-орієнтованої позиції, яку спостерігаємо під час даної фази психотерапії, виконує подвійну функцію: готує до наступного непростого етапу роботи на об’єкт-орієнтованому полюсі та одночасно захищає від переходу до нього.

3.2. Терапевтична тактика: емпатичний супровід, скерування флеш-техніки на озвучення емоційного досвіду більш інтегрованого Его та цілісного Селф, що пацієнт переживає під час терапевтичних сесій.

Як і у випадку другої фази, передвісники даної тематики бачимо на попередніх етапах терапії, зокрема, під час першого, коли пацієнт отримує підтвердження серйозного та доброзичливого ставлення до своєї особи, а також під час другого, коли на фоні змалювання «свого поганого оточення» пацієнт передсвідомо переживає себе як його кращого представника. Сама ж третя фаза також містить передвісники четвертої та готує пацієнта до роботи на рівні зворотного прийняття проекцій та інтеграції цілісного Селф навколо ядра позитивного самовідчуття.

4. Фаза «переосмислення свого життя та розуміння своєї особистої участі в ньому». Послуговуючись термінологією теорії об’єктних стосунків, можна кваліфікувати цю фазу як формування першого хиткого/миготливого досвіду переживань модальності «депресивної позиції» (М. Кляйн, У. Біон) [11].

4.1. Фокус переживань пацієнтів — повернення та зворотне прийняття власних проекцій та корекція концепції світу і себе, тобто розширення, диференціація й узгодження системи об’єкт- та Селф-репрезентацій. У депресивних пацієнтів захисна «псевдонегативна» концепція себе та світу доповнюється прийняттям реалістичних сторін самого себе, які містять як позитивні, так і негативні компоненти, внаслідок чого відбувається корекція концепції світу. Система об’єкт- та Селф-репрезентацій параноїдних пацієнтів корегується подібним чином, однак відбувається швидше в контексті тематики «надійності/ненадійності» самих себе та своїх партнерів.

4.2. Терапевтична тактика: відслідковування коливань пацієнтів між шизоїдно-параноїдною та депресивною позиціями, здійснення підтримуючих флеш-інтервенцій двох типів. При поверненні до першої з названих позицій флеш-інтервенції фокусують усвідомлюваний пацієнтом зміст його власних повідомлень, при переході до другої — позасвідомий зміст переживань. У міру збільшення інтеграції Селф та зміцнення Его-функцій, тобто збільшення тривалості перебування у депресивній позиції, флеш-техніка за В. Льохом [12] поступово може замінюватись застосуванням експресивної техніки за О. Керн­бергом [13].

Даний етап у розгорнутому та диференційованому вигляді містить переживання, передвісники яких можна було спостерігати під час попередніх фаз: тут ми бачимо повторення центральної теми терапії — протиставлення та примирення себе зі своїм життям/з оточуючим світом/зі своїм внутрішнім об’єктом (мовою теорії об’єктних стосунків), що відбувається у фарватері сепараційних переживань підфази «повторного наближення» за М. Малер [14]. Різниця полягає в якісно глибшому, більш диференційованому підході до опрацювання даної проблематики на прикладах різноманітних життєвих досвідів, у тому числі й отриманих у ході самої терапії. Тематика четвертої фази структурується навколо об’єкт-орієнтованого полюсу, а в процесі прохо­дження цього етапу тематичний маятник знову починає рухатись до Селф-орієнтованих переживань. За умови успішного проходження терапії «відстань» між цими протилежними полюсами стає меншою — протистояння протилежностей втрачає інтенсивність, виникає більше узгодження та примирення між протилежними досвідами та оцінками.

5. Фаза «осмислення зв’язку між власним життям та актуальною хворобою», тобто прийняття відповідальності не лише за всю життєву траекторію, а й за дану ситуацію хвороби. Супроводжується оплакуванням втрачених можливостей, що готує психологічний ґрунт для завершального етапу терапії. Власне на цьому етапі попередній миготливий досвід депресивної позиції (М. Кляйн, У. Біон) може перерости в стабільне переживання даної модальності. Йдеться про поступове зміщення від стану розщеплення й проективного «вкладення» небажаних частин власної особистості в зовнішні об’єкти (властивих переживанням модальності шизоїдно-параноїдної позиції, які домінують на попередніх етапах терапії) до повернення/зворотного при­йняття власних проекцій, осмислення та прийняття своєї цілісності, відтак і відповідальності за власне життя. Цей перехід ніколи не відбувається як однозначний, цілеспрямований рух від однієї точки до іншої. Психічне дозрівання супроводжується коливаннями між названими позиціями, тимчасовими поверненнями до попереднього рівня фрагментації Селф та поступовим просуванням до цілісності всупереч психічному болю, що супроводжує усві­домлення життєвої реальності.

Тематичне протистояння варіацій центрального фокусу, що на попередніх етапах терапії розгорталося між полюсами об’єкт-орієнтованої та Селф-орієнтованої позицій, під час п’ятої фази прямує до найменшої амплітуди коливання та, відповідно, найбільшого зближення: відбувається поступове примирення себе зі своїм життям/світом/внутрішніми об’єктами.

5.1. Фокус переживань депресивних та параноїдних пацієнтів у цій фазі повністю збігається: «у цьому не найкращому, але й не найгіршому зі світів, така недосконала й, разом з тим, достатньо спроможна людина, як я, могла би збудувати своє життя і краще — так, щоб не опинитись у цій точці життєвої кривої (у лікарні/хворобі)».

5.2. Терапевтична тактика: експресивна техніка, спрямована на покрокове озвучення вищеописаного ключового переживання, поступове зведення його до форми послідовного формулювання, доступного для усвідомленого й цілісного сприйняття пацієнтом. А також необхідно здійснювати оцінку рівня перенесення, яке за умови конструктивного проходження попередніх етапів може виходити на рівень класичного невротичного, м’якого позитивного та на рівень перенесення «фіктивного нормального Я» (В. Льох) [8].

6. Фаза «вибачення себе за зроблені помилки та знаходження нових цінностей у житті». На цьому етапі відбувається розв’язання базового конфлікту «цілісність Его проти відчаю» за Е. Еріксоном. Конструктивне вирішення цієї дилеми в контексті індивідуальної життєвої історії можливе як «постнарцисична любов людського Его... — переживання досвіду, який передає певний порядок і духовний смисл, незалежно від того, як дорого за нього заплачено» [15, с. 376].

На даному етапі крайні точки центрального тематичного континууму максимально зближуються, коливання між протиставленням та примиренням об’єкт-орієнтованого й Селф-орієнтованого полюсів перестає існувати, трансформуючись у діалектичну «єдність протилежностей». Відтак (в ідеальному випадку) індивідуація завершується, відкривається шлях до нового способу побудови стосунку зі світом/собою/своїми внутрішніми та зовнішніми об’єктами.

6.1. Фокус переживань пацієнтів: як і на першому етапі, пацієнти повертаються до вирішення конфлікту «надія проти відчаю», але на цей раз із більш функціонально спроможним Его та інтегрованим Селф. Конструктивне проходження даного етапу завершає процес формування достатньо цілісної та стабільної системи Селф, а також знахо­дження індивідуального екзистенційного смислу власного життя.

6.2. Терапевтична тактика: застосування експресивної техніки для вербалізації переживань пацієнта, у тому числі й пов’язаних з актуальним рівнем перенесення та перспективою завершення психотерапії.

Рівні перенесення, що актуалізуються в роботі з інволюційними пацієнтами

Паралельно з вищеописаною тематикою терапевтичних фаз видозмінюються й рівні позасвідомого процесу перенесення, детермінуючи фантазійне наповнення та емоційний фон стосунку в парі «психотерапевт-пацієнт». Перша та друга фаза розгортаються у контексті первинного позитивного перенесення (анаклітично-діатрофічного стосунку за М. Гітельсоном [7]), наступного заро­дження та розвитку нарцисичного перенесення. Останнє передбачає таке ставлення до об’єкта, при якому той може переживатись виключно як «подібний до мене»/«узгоджений зі мною», а будь-яке відхилення від цієї ілюзорної тотожності розцінюється аналізандом як напад, оскільки руйнує фантазійне відчуття всемогутності. Технічною відповіддю аналітика на такі архаїчні переживання пацієнта є позиція віддзеркалення: психотерапевт використовує підтримуючі флеш-інтервенції, що фокусують усвідомлюваний пацієнтом зміст його власних висловлювань. Цим він ніби дозволяє використовувати себе як об’єкт, подібно до того, як це робить мати (опікун) дитини на ранніх етапах розвитку, йдучи максимально назустріч її потребам та очікуванням. Як зазначають Б. Брандхафт і Р.Д. Столороу [16, p. 108-109], ці Я-об’єктні стосунки необхідні, щоб підтримувати стабільність та зв’язаність власного Я (Cелф). Як і у випадку дуже малої дитини, нарцисичний пацієнт із реактивно фрагментованим Селф має потребу в присутності віддзеркалюючих об’єктів — потребу бачити «блиск в очах батьків» під час взаємодії/комунікації, що компенсує дефіцит здатності до саморегуляції та ініціює процеси синтезу цілісного Селф навколо ядра позитивного самовідчуття. Не менш важливе значення для підтримання нарцисичного перенесення на даному етапі терапії має і дотримання аналітиком встановленого ним самим сетингу: пунктуальність в питаннях початку, тривалості, частоти сесій стабілізують самооцінку інволюційних пацієнтів, каталізуючи інтегративні процеси.

Якщо аналітику вдалося встановити анаклітично-діатрофічний стосунок за допомогою флеш-техніки та віднайти оптимальний сетинг задля обслуговування нарцисичного перенесення, то починає домінувати перенесення об’єктних катексисів, що відповідає переходу до четвертої фази терапії. На цьому рівні перенесення пацієнт продукує почергові екстерналізації та проективні ідентифікації відщеплених Селф- та об’єкт-репрезентацій. Масивність переживань пацієнта, потужність примітивних механізмів захисту іноді нівелюють здатність аналітика зберігати терапевтичну позицію, змушують його занадто емоційно включатись в історію аналізанда та ставати учасником спільного розігрування (enactment) несвідомих констеляцій. Аналітик у контексті власного контрперенесення може реа­гувати прийняттям та відігруванням пропонованих йому ролей (Дж. Сандлер [17]) або ж, навпаки, намагаючись зберегти терапевтичну позицію під натиском архаїчних переживань, залишатись цілковито закритим до почуттів пацієнта та власних емоційних відгуків. Помилковими з технічної точки зору є і перша, і друга позиції терапевта, оскільки жодна з них не сприяє осмисленню пацієнтом неусвідомлюваних переживань. Вирішення цієї проблеми можливе через дотримання аналітиком позиції терапевтичного розщеплення (див. пункт про робочий альянс) — поєднання емоційної відкритості та включеності з професійною пильністю щодо своїх почуттів. На даному етапі терапії вищеописана флеш-техніка за В. Льохом [12] може змінюватися «експресивною технікою» за О. Кернбергом [13], яка має за мету «інтеграцію Селф- і об’єкт-репрезентацій, відтак — всіх інтерналізованих об’єктних стосунків» [13, с. 141], «розвиток цілісного, надійного, комплексного і позитивно значимого відчуття самих себе» [18].

Три вищеназвані форми перенесення не мають символічного виміру «ніби», розгортаються виключно у площині відчуттів та афектів, тому в теорії психоаналітичної терапії оцінюються як «квазі-психотичні». Психотерапія інволюційних психозів передбачає тривалу роботу з аналізандом власне на цих рівнях перенесення. Але якщо вдається адекватно контейнерувати та опрацювати переживання пацієнтів на початкових етапах, то виникає шанс для формування верхніх шарів перенесення (класичного невротичного, м’якого ввічливого, а також перенесення «фіктивного нормального Я») та переходу терапії до п’ятої й шостої фаз.

Алгоритм динаміки психодинамічно орієнтованої психотерапії пацієнтів із психічними розладами, що маніфестували в інволюційному періоді життя

Вищеописане структурування психодинамічно орієнтованої психотерапії інволюційних пацієнтів здійснене нами на основі емпіричного досвіду. Фазність психотерапевтичного процесу вказує в першу чергу на напрямок розвитку переживань пацієнта, який може просуватися вздовж центрального змістовного континууму з довільною швидкістю за умови індукції та підтримки процесу зцілення. Поєднання окресленого «тематичного каркасу» психотерапії з відповідною терапевтичною тактикою та інтерпретативною технікою лікаря, які враховують також рівень інтеграції Селф пацієнта та тип перенесення, специфічного для кожної фази терапії, може розглядатися як вивірений та патогенетично обґрунтований (з точки зору психогенезу захворювання) метод терапії вказаних розладів, який можна умовно записати у формі структурованого терапевтичного алгоритму (табл. 1).

Проілюструємо вищеописані особливості поетапного структурування психодинамічно орієнтованої психотерапії інволюційних психозів на прикладі клінічного випадку.

Клінічний випадок 

Пацієнтка, 55 років, доставлена в лікарню з райвідділу міліції, куди звернулась зі скаргами на те, що син намагався її отруїти.

Анамнез

Даних про обтяжену спадковість немає. Єдина дитина в сім’ї військовослужбовця та вчительки. До 7 років виховувалася батьками матері, пригадує, що після повернення до батьків почувалась нікому не потрібною. Сім’я часто змінювала місце проживання через службу батька, при переїздах пацієнтка сумувала, плакала за однокласниками та улюбленими вчителями. У школі вчилася на відмінно, займалася фотографією. У 14 років зрозуміла, що вона розумна, приваблива дівчина з неабиякими організаторськими здібностями. Стала комсоргом класу, була в комітеті комсомолу школи, користувалась великим авторитетом серед вчителів та однолітків, закінчила школу із золотою медаллю. За настановою батька вибрала спеціальність та вступила до вузу, вчилася добре. Але згодом навчання відійшло на другий план, пацієнтка почала спілкуватись із компанією альпіністів — старшокурсників-інтелектуалів, прихильників романтичного життя, їздила в численні подорожі, пропускаючи заняття. Закохалася в найвродливішого та найрозумнішого хлопця з компанії, домоглася його прихильності та вирішила перевестись на інший факультет, де навчались її хлопець та друзі. Наполягла на переведенні, незважаючи на заперечення декана та на вимушене пониження на один курс, пов’язане з різницею у програмі. Через рік зрозуміла, що навчання не дається, вирішила знову повернутися на свій факультет, що на цей раз вдалось лише через відрахування та поновлення з пониженням на один курс. Перед закінченням коханим інституту вони побралися і самостійно обрали майбутнє місце роботи, куди й поїхав чоловік. Однак пацієнтка після закінчення інституту вирішила попрацювати в Середній Азії, щоб побачити світ, життя, людей. Відпрацювавши там два роки, переїхала до чоловіка, який на той час уже отримав квартиру. Влаштувалась на роботу, сімейні стосунки складалися добре, хоча чоловік дуже страждав через відсутність дітей. Сама пацієнтка цим не переймалася: не обстежувалася, вважала, що все ще попереду.

Через 8 років спільного життя чоловік залишив пацієнтку, створивши сім’ю з її подругою, коли та завагітніла. Намагаючись справитись з горем, пацієнтка знайомиться з іншим чоловіком, вступає з ним в інтимний зв’язок і також вагітніє. Вирішила будь-що народити цю дитину, щоб довести чоловіку, що вона повноцінна жінка. Відмовилась від претензій на квартиру, за що чоловік записав дитину на себе. Після виходу з декретної відпустки змінила місце роботи, однорічного сина віддала на виховання своїм батькам. На новій роботі проявила організаторські здібності, заочно закінчила політехнічний інститут, стала головним інженером з постачання, але свого житла так і не отримала. Біля 7 років прожила на орендованій квартирі разом з коханцем, після чого він повернувся до колишньої дружини, мотивуючи це тим, що дітям потрібен батько. Щоб вирішити житлове питання, пацієнтка почала жити із заможним підприємцем, старшим за неї на 20 років, тяжко хворим, який потребував догляду. Доглядала його за право успадкування житла і через 9 років отримала у спадок квартиру.

У той час забрала від матері 17-річного сина, влаштувала його на навчання, після закінчення якого він почав працювати, добре заробляв, давав матері гроші на ведення спільного господарства. Через 6 років син одружився, переконав матір прописати невістку в квартирі. З її появою пацієнтка стала почувати себе зайвою у власній оселі: вважала, що невістка навмисне перекладає або нищить її речі, створюючи дискомфорт, натякаючи, що вона тут не господиня, що їй доведеться забратися з квартири. Сильно ображалась, коли син у побутових сварках заступався за дружину. В останній рік пацієнтка різко обмежила спілкування з дітьми, домовились окремо вести господарство, не заходити один до одного в кімнату, але пацієнтка продовжувала відчувати, що невістка постійно копирсається у її речах. Почала запрошувати в гості напівкримінальних друзів померлого чоловіка, розпивала з ними серед ночі алкогольні напої, співала, просила їх голосно (щоб син чув) промовляти, що не дадуть її образити, заступляться за неї. Син обурювався, став давати менше грошей, щоб не фінансувати материні вечірки.

Ситуація ставала дедалі напруженішою і досягла свого апогею, коли пацієнтка дізналася про вагітність невістки. Передбачала зазіхання молодих на більшу кімнату, у якій проживала до цього часу, вирішила будь-що не поступатися. Була обурена, що син навіть не порадився з нею, перш ніж заводити дитину, а поставив її перед фактом. Вирішила, що відтепер не буде брати у нього грошей — попри пенсію влаштується на роботу. Знайшла місце посудомийниці в нічному клубі. Після четвертої робочої ночі поспіль прийшла виснажена додому, вирішила поснідати. Випивши пива зі знайденої на столі відкритої пляшки, відчула, як «всередині усе пече», «гіркий присмак у роті» — зрозуміла, що пиво отруєне. Подібні відчуття мала, коли спробувала напитись чаю. В розпачі побігла в міліцію, де порадили здати продукти на експертизу. Вирішила не псувати сину життя, обмежилась згодою на розмову між дільничним та сином. Син цій розмові здивувався, «вдавав», що не розуміє, про що йдеться, натомість вка­зував на неадекватну поведінку матері. Після інтервенції дільничного міліціонера дещо заспокоїлась, ввечері при­йшла на роботу. Після опівночі відчула себе повністю знесиленою, вирішила покинути роботу. Посварилася із адміністратором, який відмовився видати їй заробітну платню за чотири ночі. Йшла додому пішки, прийшла серед ночі й знесилена заснула. Коли прокинулась, їй видалось підозрілим, що її кіт виліз на раму у кватирку. Відчула запах газу і вирішила, що син з невісткою хочуть її в такий спосіб отруїти. Оскільки двері були зачинені, а ключів вона не знайшла, вирубала сокирою двері і перелякана побігла до дільничного міліціонера. Він, оцінивши її емоційний стан та скарги, викликав швидку психіатричну допомогу.

Психічний статус

На початку бесіди почувається дещо ніяково, перепитує, де їй сідати, що треба говорити. Хоче скласти про себе добре враження і не припуститися халепи. У зовнішньому вигляді звертає на себе увагу поєднання спроби виглядати ошатно і недбалості (добре підібране, але благеньке вбрання, макіяж, але недбалий, манікюр, але з облізлим лаком). Досить спокійно, без надмірних емоцій розповідає про своє життя, скупо описує своїх рідних, майже не говорить про власні переживання, навіть згадуючи найдраматичніші моменти свого життя. При більш детальному розпитуванні вдається виявити, що найбільш потужними рушійними емоційними переживаннями пацієнтки були заздрість/суперництво й образа. Про епізоди життя, де вона не досягала успіху або не була несправедливо ображена, розповідає монотонно, беземоційно, скупими реченнями. Так само виглядають спроби описати оточуючих її людей, що у її виконанні скоріше нагадують картонних персонажів, ніж живих людей. Найбільш емоційно насичені характеристики отримали бабуся і дідусь (на яких хвора ображена за те, що віддали її батькам), подруга-розлучниця й невістка. У розмові відвертих емоційних реакцій пацієнтки вдається досягнути, лише вдаючись до доволі ризикованих, конфронтаційних коментарів. Розповідаючи про обставини госпіталізації, досить детально і емоційно відтворює ситуації «спроб отруєння», у той же час остаточно не впевнена в тому, що вони мали місце, припускає, що могла помилитись, «бо була втомлена, погано себе почувала». Найбільше обурена ставленням до себе сина, відсутністю пошани та співчуття з його боку. Поза темою стосунків із сином і невісткою міркування достатньо тверезі, логічні, послідовні. Омани сприйняття не виявлені, колишні хворобливі сенсорні переживання (гіркий смак при підозрі на отруту, запах газу при спостереженні нетипової поведінки кота) можна скоріше розцінювати як швидкоминучі афективні ілюзії, що виникли за астенізуючих обставин. Наявна флюктуюча критика щодо колишніх маячних висловлювань. Достатньо критично ставиться до власної особи і вчинків, що є нетиповим для особистісної структури даної пацієнтки, її схильності звинувачувати в негараздах інших людей або (рідше) обставини. Емоційний фон дещо приглушений з рідкими спалахами емоційних переживань (переважно образи і обурення). Звертає на себе увагу майже повна відсутність почуття гумору. Пам’ять та інтелект не порушені.

Первинне психоаналітичне інтерв’ю

Пацієнтка — досить висока худорлява жінка з гарною фігурою і «слідами колишньої краси», що вже ледь вгадуються: вона вбрана зі смаком у зношені, а місцями й протерті до дірок речі; її густе сиве волосся заплетене у дві товсті коси, що спадають на обидва плеча; на довгих загострених нігтях — облуплений лак; на тонких вустах — легкий відтінок дешевої помади. У рисах її зморшкуватого обличчя вгадуються правильні витончені форми, що загубили свою красу не лише через вік, але й через недбале ставлення їх господині до свого здоров’я. Увійшовши до кабінету, вона виглядає розгубленою, не знає, куди сісти, не розуміє, що мені від неї потрібно. Вона витримує паузу, щоб дати мені можливість відповісти, і коли я говорю, що мене цікавить загалом її життя і зокрема, чому вона опинилася у лікарні, вона, ніби не зауваживши моїх слів, починає скаржитися на нудьгу, на те, що у відділі майже немає книжок (адже усі, що були, вона вже перечитала), на те, що її госпіталізували без її згоди. Голос пацієнтки сповнений образи, і вона замовкає, намагаючись опанувати емоції. Проте коли я ще раз акцентую питання, як так сталося, що вона потрапила до психіатричної лікарні, вона з обуренням починає розповідати про підступність невістки та непорядність сина, задля щастя якого вона стільки зробила і який так негарно з нею повівся. Вона ще раз виливає свої ображені материнські почуття і, здається, трохи заспокоюється. Я повторно ввічливо прошу її розповісти, що сталося, і вона досить розважливим та відстороненим голосом переповідає мені ситуацію госпіталізації, явно очікуючи на мою зворотну реакцію. Я говорю їй про своє враження, що у неї є великі сумніви щодо того, що син її насправді любить і цінує те, що вона для нього зробила. У відповідь пацієнтка з полегшенням зітхає, каже, що їй приємно чути, що я на речі дивлюся так само, як і вона. Після цього починає досить спокійно перелічувати усі факти, що мали би свідчити на користь бажання сина з невісткою позбутися її. Чим далі вона наводить ці аргументи, тим більше в мене наростає почуття, що вона сама в цьому сумнівається. Час нашої зустрічі добігає кінця, і я зупиняю розмову, домовляюся про наступну зустріч. Вона із зацікавленням погоджується і питає, о котрій точно годині я прийду.

Хід психотерапії

Наступного дня пацієнтка чекає на мене у коридорі в призначений час, швидко заходить у кабінет і, спершу уточнивши, чи не цікавіше мені було би поговорити з кимсь іншим, відразу ділиться радістю: вона добилася можливості користуватися лікарняною бібліотекою, і тепер хоч легше марнувати свій час у лікарні. Я зауважую, що, напевне, вона звикла до іншого, більш активного способу життя. Вона починає із захопленням мені описувати пригоди студентського життя: гурток альпінізму, подорожі, багаття, гітари, дотепи, вино... Я прошу розповісти мені детальніше про цей період її життя, і вона змальовує історію стосунків із першим чоловіком; жалкує, що так необачливо вчинила, влаштувавши до нього на роботу свою подругу; не розуміє, що він у цій жінці знайшов, чому не дочекався їх спільної дитини; як він міг із нею так повестися... У її голосі дотепер чути живу образу на чоловіка, каже, що після розлучення спілкувалася з ним лише один раз, коли син вирішив зустрітися зі своїм батьком. Тоді разом із чоловіком вони вирішили розповісти синові всю правду, і той повів себе досить коректно. У її голосі починає звучати сум, і вона спонтанно переходить до роздумів, що, можливо, не треба було рвати стосунки з усіма друзями молодості (спільними друзями її та першого чоловіка) — тоді, ймовірно, вона не була б сьогодні настільки самотньою. На її очах з’являються сльози. Час добігає кінця, і ми домовляємось зустрітися через день.

Коли я приходжу в умовлений час, пацієнтки у відділі немає, вона попросилася разом з іншими хворими прибирати територію внутрішнього дворику. Я чекаю її 40 хвилин і, врешті решт, відмовляюся від цієї зустрічі. Наступного дня вона здивовано, ніби вперше мене бачить, погоджується ще раз поговорити. Насамперед вона починає звинувачувати сина, який приходить у лікарню, приносить їй ліки, але спілкується лише з лікуючим лікарем. «Мною він відверто нехтує!» Я даю такий коментар: думки про спілкування з сином породжують у неї дуже суперечливі переживання, і можливо, подібні суперечливі переживання в неї викликають наші розмови. На це вона відповідає, що не хотіла би, щоб у мене склалося хибне враження, що вона нещасна самотня жінка, як це могло видатися з другої розмови. У її житті, окрім студентських років, було ще багато цікавих сторінок: вона розповідає мені про свої досягнення на посаді головного інженера з постачання; про цікаве, сповнене незабутніми враженнями життя з другим чоловіком — відомим у місті спортсменом; про їх спільну справу — яхт-клуб. Уважно її слухаючи, я даю наступний коментар: «Виглядає на те, що ваше життя після розлучення з першим чоловіком не скінчилося — воно розквітло з новою силою». Вона радіє: саме це вона й хотіла мені сказати після нашої останньої розмови. Я не наважуюся її одразу спитати, чим завершилися ці стосунки, і закінчую цю зустріч.

Четверта зустріч проходить в атмосфері «повного взаєморозуміння»: я уважно слухаю її розповіді про насичене життя з яхтсменом, про повністю забезпечене життя з третім чоловіком — тіньовим керівником одного з місцевих ринків. Я наважуюся запитати її, чому перервались стосунки з другим чоловіком. Вона на хвилину замовкає, а потім розповідає, як той повернувся до своєї дружини, відразу додаючи, що він з нею також повівся шляхетно (добре влаштував її життя, познайомивши з третім чоловіком). Відразу розповідає, як після смерті третього чоловіка, той, другий, знову повернувся до неї і «помер на її руках». Я без коментарів завершую цю зустріч. Прощаючись, вона дякує мені за розмову, каже, що наші розмови для неї дуже важливі.

П’ята зустріч починається обуреною розповіддю пацієнтки про те, що син прийшов до неї на побачення разом з невісткою. «Як він міг так вчинити після того, що вона зі мною зробила?!», «Він натякає мені, що я не маю іншого виходу, окрім як змиритися з тим, що ця нікчема буде господарювати в моїй квартирі!», «Він забув, що він не має жодного відношення до цієї квартири!». Тут я вперше дізнаюся, що син змалечку жив не з нею, а з її батьками і лише після закінчення школи повернувся до матері. Вона знову обурено переповідає мені усі підступні вчинки невістки, спробу її отруєння — на цей раз вона вже впевнена, що син до цього не причетний, це справа рук невістки. Ситуація розмови залишається напруженою, тому я вдаюся до наступної інтервенції: «Вас дуже непокоїть те, що ви не знаєте, що можна очікувати від цієї, малознайомої вам людини, яка раптом з’явилася у вашому домі». Вона з цим погоджується й заспокоюється. Далі говорить, що доб­ре розуміє, як важко вижити молодій дівчині у великому незнайомому місті без сторонньої підтримки. Ця зміна емоційної атмосфери нашої бесіди дозволяє мені наважитися на досить ризиковану інтерпретацію: «Здається, ваш рідний син, який не так давно з’явився у вашому домі, для вас так само є малознайомою людиною». Вона реагує слізьми й починає, виправдовуючись, розповідати про злиденні часи проживання в гуртожитку після народження сина, про матеріальну скруту без жодних перспектив на майбутнє. «У мене просто не було іншого виходу...» Я мовчки слухаю й помічаю, що починаю емоційно відсторонюватися від її розповіді, не бажаючи брати участь у емоційній драмі, яка досить несподівано розгорнулася перед моїми очима. Розмірковуючи над своєю контрпереносною реакцією, я приходжу до наступної інтервенції: «Вам на власному досвіді довелось переконатися, як важко вижити молодій дівчині у великому незнайомому місті без сторонньої підтримки». Пацієнтка замовкає, тихо безперервно плаче, щось нечленороздільно повторюючи собі під ніс. Вербальний контакт між нами переривається, і, здається, емоційна атмосфера зустрічі цілковито «занурюється у прірву» переживань відчаю та безвихіддя. Коли через 10 хвилин вона трохи заспокоюється, я домовляюся про наступну зустріч та закінчую розмову. Вона мовчки погоджується і, понурена, покидає кабінет.

Наступного дня вона стурбовано чекає на мене в коридорі й починає розмову, щойно переступивши поріг кабінету: «Ваш коментар щодо мого сина мене сильно зачепив! Я з вами повністю не згодна! Ви мене змушуєте думати те, чого немає насправді!» Вона зі злістю та роздратуванням говорить мені, що з першого класу син щоліта приїздив до неї, вона проводила з ним багато часу, влаштовувала всілякі екскурсії, вчила разом із ним вірші та пісні, вчила грати його на гітарі... І тепер, коли він повернувся до неї, у них загалом було усе добре. «Поки не з’явилася вона! З її приходом усе змінилося!» Я вловлюю момент і говорю їй: «Це вже одного разу було у вашому житті: у ваших стосунках з першим чоловіком було все добре, поки поряд з ним не з’явилася вона — ваша подруга». Вона приголом­шено замовкає. Потім знову починає вголос перераховувати всі обставини та нюанси двох епізодів, коли їй видалося, що на її життя було скоєно замах. Промовляючи одночасно і до мене, і до себе, вона, здається, у своїх сумнівах доходить до розпачу. Я форсую хід подій: «Якщо припустити, що ви помилилися, тоді перед вами постають не менш складні запитання, наприклад, як вам далі жити з дітьми під одним дахом, як знайти з ними спільну мову?» Вона замовкає, замислюється, а потім зі злістю та роздратуванням відповідає мені: «Але я не хочу віддавати їм мою світлу кімнату! Я не хочу цілими днями прати пелюшки! Вони не примусять мене цьо­го робити... Я думаю, що заслужила на спокійне життя!..»

З цього моменту й протягом наступних 4 зустрічей наші розмови перебігали в субдепресивній емоційній атмосфері. Вони концентрувалися навколо таких питань: як це все могло статися з нею? Чи повинна вона поступитись своїм звичним налагодженим життям заради дітей? Які обов’язки будуть покладені на неї після народження дитини?

Поволі пацієнтка почала спілкуватися з невісткою, коли син приходив з нею в лікарню. Через 5 тижнів діти забрали її з лікарні за власним бажанням. Протягом наступного року вона тричі самостійно зверталася до лікуючого лікаря, аби отримати рецепти на транквілізатори та антидепресанти, бо після народження онуки вона стала сильно нервувати, порушився сон.

Коментар клінічного матеріалу

Опрацювання об’єктивної інформації передбачає пошук зв’язків між подіями життя аналізанда, які, будучи очевидно значимими в контексті всієї життєвої лінії, продовжують залишатись невідомими для пацієнта. Така фрагментована суб’єктивна історія життя складається зі спогадів та знань про важливі події, які сприймаються хворим не як повторення та накопичення ключових досвідів, а як перелік розрізнених епізодів, пов’язаних з переживанням психічного болю або, навпаки, піднесення. Ці фрагменти життя завжди впорядковані хронологічно, достатньо часто вже «зважені» пацієнтом з точки зору їхньої значимості, але майже ніколи не оцінені як такі, що резонують та через свою подібність акумулюють травматичні (рідше позитивні) досвіди, при кожному повторенні апелюють до всього комплексу попередніх переживань.

Такі паралелі є достатньо очевидними для досвідченого аналітика. Але майстерність психотерапевта у роботі з об’єктивною інформацією полягає не лише у виявленні значимих зв’язків, а й у максимально повній та глибокій оцінці комплексів переживань, які супроводжують кумулятивні досвіди, починаючи від найбільш ранніх дитячих травм та закінчуючи їх повтореннями у різних ситуативних варіаціях протягом життя, у тому числі й у період інволюції. Розшифрування об’єктивної інформації вимагає емпатичного дослідження та осмислення комплексів асоціацій і символічного навантаження різних життєвих досвідів пацієнта фактично доповнення об’єктивних даних суб’єктивним смислом. Психодинамічна діагностика на основі об’єктивної інформації передбачає побудову гіпотез стосовно того, як життєві події вплинули на психічну організацію індивіда, які структурні метаморфози та захисні механізми були запущені у кожному випадку та як різні аспекти повторних досвідів надалі входили в резонанс між собою.

Достатньо яскраву демонстрацію життєвих паралелей, що акумулюють травматичні досвіди, знаходимо у даному клінічному випадку. Вагітність стає в житті пацієнтки каменем спотикання — вагітність подруги та небажання народжувати дітей самої аналізандки зруйнували її першу сім’ю, завдавши їй важкого нарцисичного удару. Ресурси молодості дали можливість опрацювати цю травму «перфектно» з точки зору нарцисичної мотивації — пацієнтка негайно завагітніла та народила дитину, щоб довести чоловікові, що вона цілком спроможна як жінка. Вагітність невістки в старшому віці активізує всі колишні переживання та очікування: чужа дитина вже раз зруйнувала її щасливе життя і скоро зруйнує знову. Хоча насправді надання вагітності невістки такого значення дозволяє пацієнтці пом’якшити біль від усвідомлення більш травматичних фактів. Адже на цей раз вже не вагітність порушить щасливу рівновагу: це саме життя підійшло до межі, коли закінчується молодість, згасають всі атрибути жіночності, що є потужним регулятором нарцисичного гомеостазу. На фоні нарцисичної травми старіння та притаманного нарцисам почуття заздрості пацієнтка переживає масивний екзистенційний страх — відчуття наближення фрагментації власного Селф.

Друга паралель, яку можна простежити на рівні об’єктивної інформації, стосується реакції пацієнтки в ситуаціях нарцисичної травматизації (вагітність подруги — вагітність невістки). Поведінка пацієнтки в інволюційному віці еквівалентна її поведінковій відповіді в молодості: детермінована механізмом повторної компульсії, вона знову спрямована на захист від травматичного факту наявності іншої жінки в житті чоловіка/сина шляхом підкреслення власної значимості, жіночності, здатності приваблювати та зав’язувати стосунки з іншими чоловіками. Якщо в молодості хвора активно включається у розваги, без довгих роздумів вступає в сексуальні стосунки та вагітніє, то в інволюційному віці вона запрошує знайомих свого померлого чоловіка, ініціює демонстративно-викличні розмови та всіляко демонструє синові свою незалежність від нього, наявність інших чоловіків, які можуть її захистити.

У даній історії можна відслідкувати й інші смислові відтінки теми вагітності, асоціативно пов’язані з кумуляцією травматичних досвідів, значно віддалених у часі. Як відомо з анамнезу, починаючи з дитинства пацієнтка перенесла ряд сепараційних травм: раннє відлучення від матері (про яке маємо мало даних), розлука з бабусею й дідусем, які фактично зайняли місце батьків, постійні переїзди і розриви стосунків з однолітками та вчителями. Кожного разу руйнується не лише стосунок — відходить цілий світ зі своїми зв’язками, традиціями, цінностями, ієрархією значимих осіб. Це повторюється і з трьома чоловіками пацієнтки, адже розпад сім’ї — це руйнування дуже інтимного світу, який неможливо відтворити в інших стосунках. Інволюційна психотична декомпенсація пацієнтки виникає на фоні розпаду ще одного світу діадних стосунків: пацієнтку «покидає» син. Уже з моменту його одруження пацієнтка починає відчувати дискомфорт, але останньою краплею стає вагітність невістки, яка на символічному рівні свідчить: «Таки дійсно, син насправді належить іншій жінці». Пацієнтка цілком не готова до такої сепарації: її відчуття, що невістка витісняє її, зазіхаючи на її простір, звичайно, мають це буквальне значення, але озвучують і внутрішнє відчуття руйнування, чергову втрату значимого стосунку/цілого світу/власного Селф. Зрештою, народження онуків також увиразнює екзистенційний смисл інволюції — життя відходить, на його місце приходить нове, якому доводиться поступатись.

Ці та інші паралелі, виявлені в масиві об’єктивних даних, разом з усвідомленням аналітиком того, що значимі зв’язки можуть тривалий час залишатись непоміченими не лише для пацієнта, а й для нього самого, виконують подвійну функцію. З одного боку, допомагають принаймні в першому наближенні структурувати хаос почуттів пацієнта, з іншого — підтримують толерантність аналітика до невизначеності, його здатність очікувати в позиції спостереження та споглядати, як історія пацієнта розгортається в аналітичному просторі, наповнюючись суб’єктивними смислами.

Коментар до перебігу терапії

Як зазначалось вище, психотерапевтичні фази, диференційовані за тематичним фокусом переживань, емоційним фоном, рівнем актуалізованого перенесення, а також рекомендованою інтерпретативною тактикою, можуть змінювати одна одну не лише послідовно, але й хаотично, з «перескакуванням» на вищі рівні опрацювання емоційного досвіду аналізанда та поверненням (регресією) до попередніх етапів. Але в кожному разі психотерапія стартує з вибудовування довірливого/анаклітично-діатрофічного стосунку, в контексті якого можливий прямий та зворотний рух уздовж загального тематичного вектора, властивого для психотерапії інволюційних психозів, — інтеграції Селф та примирення пацієнта з обставинами внутрішньої й зовнішньої реальностей (зі світом/собою/своїми внутрішніми об’єктами). Даний випадок добре ілюструє вищесказане.

На кожному етапі психотерапії пацієнт привносить в аналітичний простір у різних пропорціях об’єктивну, суб’єктивну та сценічну інформацію. І якщо подієва історія життя та переживань аналізанда розкривається перед аналітиком поступово, у міру розгортання розповіді пацієнта про себе, то сценічні констеляції можна спостерігати й осмислювати вже з перших моментів знайомства. Як бачимо в даному клінічному випадку, достатньо виразну репрезентацію емоційного стану пацієнтки дає її зовнішній вигляд та невпевнена поведінка, коли хвора, увійшовши до кабінету, виглядає розгубленою, не знає, куди сісти, не розуміє, чого від неї очікують. Цю сценічну «замальовку» можемо розглядати як екстерналізацію відчуття безпорадності та розгубленості пацієнтки не лише у конкретній ситуації первинного інтерв’ю, а й стосовно всього того, що відбувається в її житті.

На запитання терапевта про причини госпіталізації аналізандка починає скаржитись на нудьгу, брак книжок, госпіталізацію без її згоди. Вже перші слова пацієнтки, розглянуті з точки зору аналітичної реальності — як складова аналітичного діалогу, «постачають» психотерапевту позасвідому інформацію для роздумів. З точки зору сценічних та суб’єктивних даних у «драматургію сцени» та саму метафоричну мову аналізандки закодоване латентне позасвідоме повідомлення, яке можна перекласти наступним чином: «Мене вже не чекає нічого нового та цікавого у житті. Все, на що у мене вистачило фантазії, я вже спробувала, повторювати це нецікаво (можемо розуміти цей зворот як заперечення того, що насправді життєвий довід повторити вже неможливо). Зрештою, я мало розумію, що відбувається у моєму житті, та маю мало можливостей на це якось впливати». У такому прочитанні слова пацієнтки символізують початок аналітичного діалогу, наповненого позасвідомими повідомленнями, що надає суб’єктивно зрозумілого змісту подальшій динаміці бесіди. У відповідь на повторне запитання терапевта про причини й обставини госпіталізації хвора ще раз виливає свої ображені материнські почуття, з обуренням розповідаючи про підступність невістки та непорядність сина, задля щастя якого вона стільки зробила і який так негарно з нею повівся. Дана сцена у сфокусованому вигляді ілюструє захисну стратегію аналізандки: ідентифікуючись із власним Его-Ідеалом, вона проектує у свого сина відповідальність за крах власного життя, ознаки «бездумності» й нездатності осмислювати реальність. У результаті формується розщеплена концепція світу — пацієнтка представляє його позитивний полюс, син та невістка — переважно негативний.

Використана аналітиком терапевтична тактика — фіксація на тому самому питанні, ніби не реагуючи на позасвідомі повідомлення, без інтерпретації сцени чи висловлювань — реалізує технічну вичікувально-зважену позицію. Не фіксуючись на першій психодинамічній гіпотезі стану хворої, не вдаючись до інтерпретацій її позасвідомих фантазій та захистів, своїми інтеракціями аналітик символізує зв’язок із реальністю. Функція привнесення порядку, «прив’язування» суб’єктивних змістів до об’єктивних реалій є частиною роботи аналітика у контексті дотримання базових умов терапії: гарантування безпеки ігрових часу, простору й змістів. Адже сама пацієнтка заплуталася в собі, у своєму житті, в актуальній ситуації, і те, чого вона найбільше потребує в кінцевому рахунку, — це узгодження суб’єктивної й об’єктивної історії свого життя. Тому латентне значення повторних перепитувань сигналізує пацієнтці: «У даному аналітичному просторі порядок можливий. Він вже є у послідовності запитань, у здатності аналітика очікувати на відповіді й вислуховувати їх».

Власне так на фоні психотичного стану пацієнтки починає вибудовуватися стійкий фундамент подальшої комунікації в спільному аналітичному просторі. Терапевт демонструє стабільний, неконфронтативний комунікативний стиль, який маркує безпечний аналітичний контекст — достатньо міцний та упорядкований контейнер, у якому можна розмістити напружений та хаотичний емоційний досвід. Це основа для розгортання анаклітично-діатрофічного стосунку (фаза 1) як сприятливого середовища для інтегративних процесів. Можливо, саме це дозволяє пацієнтці відразу «вилити» своє обурення та перейти до «викладення» фактів й подальшого «висловлення образ оточенню» (фаза 2), розмістивши проективно відповідальність за все, що сталось, у своїх близьких. Крім того, вичікувально-зважена позиція та селективне виключення з фокусу інтерпретативної уваги інших позасвідомих тем дозволяє терапевту залишатись у контексті центрального фокусу терапії («примирення зі своїм життям/відновлення втраченої єдності між особистістю пацієнтки — її життям — та її теперішнім станом») до тих пір, поки не виникнуть умови для опрацювання його часткових підтем.

Наступна інтервенція психотерапевта, коли він говорить про своє враження стосовно сумнівів пацієнтки щодо ставлення сина, спрямована на «дренування» негативних переживань аналізандки та вербалізує її тривоги й розчарування сином, відкриваючи одну з підтем центрального фокусу «висловлення образ оточенню» (фаза 2). Як бачимо, пацієнтка з полегшенням сприймає цю інтервенцію, продовжуючи позиціонувати себе як позитивну героїню розповіді, ідентифікуючись з Ідеалом-Его та презентуючи розщеплену концепцію світу. Таке завершення первинного інтерв’ю свідчить про результативність кроків у бік формування анаклітично-діатрофічного стосунку, який, як зазначалось вище, у випадку інволюційних пацієнтів заміняє раціональні складові робочого альянсу. Тематика діалогу та емоційний стан пацієнтки свідчать про те, що аналізандка приймає фокус та починає його опрацьовувати. Крім того, констатація пацієнткою подібності між нею та терапевтом може бути розцінена як ознака зародження нарцисичного перенесення, яке розвинеться згодом за умови ретельного дотримання сетингу.

На першу психотерапевтичну сесію пацієнтка очікує в коридорі, а увійшовши до кабінету, бере ініціативу в свої руки: спершу уточнивши, чи не цікавіше психотерапевту було би поговорити з кимсь іншим, відразу ділиться радістю про книжки та лікарняну бібліотеку. У її словах можна відчитати позасвідоме визнання радості від зацікавлення психотерапевтом її особою, що робить її життя більш барвистим. Також для пацієнтки йдеться і про нарцисичне задоволення від усвідомлення того, що вона спроможна зацікавити когось собою. Таке повідомлення дозволяє терапевту здійснити інтервенцію у третьому підфокусі центрального фокусу — «визнання власних досягнень» (фаза 3). Аналізандка починає захоплено описувати пригоди студентського життя: гурток альпінізму, подорожі, багаття, гітари, дотепи, вино. Емпатично підтримана психотерапевтом, пацієнтка із задоволенням перебирає позитивні спогади, але по ходу своєї розповіді та переживання відновленої самооцінки наважується спонтанно перейти до тематичного підфокусу «переосмислення свого життя та розуміння своєї особистої участі у ньому» (фаза 4), на чому й закінчується дана сесія.

Пропущена пацієнткою друга сесія є сигналом про те, що попередній сплеск відкритості та скорочення психологічної дистанції викликав у неї масивний страх від такого зближення. Як це типово для нарцисичних пацієнтів, аналізандка після подібного емоційного досвіду відразу відчуває потребу віддалитись, сепаруватись, відновити свою позицію психічної незалежності. Крім того, швидке зіткнення з власними почуттями, які до цього моменту переживались як до кінця не усвідомлені, «не проговорені», також викликає певний емоційний шок, пов’язаний із неготовністю відразу зануритись у невербалізований до цього моменту досвід. Як зазначалось вище, хоча перехід між фазами й буває непослідовним, але кожен етап вимагає певної зрілості Его, його толерантності до фрустрації, тобто здатності витримувати депресивну позицію. Дозрівання Его можливе при достатньо тривалому перебуванні як на етапі дренування негативних почуттів (фаза 2), так і на етапі позитивних спогадів (фаза 3). Озвучені на попередній сесії переживання пацієнтки у контексті фази 4 є наразі емоційно нестерпними для її слабкого Его. Таким чином, зробивши крок назад, повернувши собі відчуття контролю та автономності через поведінкове відреагування (пропуск сесії), пацієнтка може продовжити терапію. Щоправда, вищеописаного захисного маневру виявилось недостатньо для остаточного відновлення рівноваги. Тому наступного дня, коли пацієнтка здивовано, ніби вперше побачивши терапевта, погоджується ще раз з ним поговорити, вона ще більш безпосередньо та наочно інсценізує відновлення та збільшення психологічної дистанції.

Докір на адресу сина, що відкриває третю сесію, у своєму переносному вимірі стосується й психотерапевта: звично перекладаючи відповідальність за свої невдачі на інших, пацієнтка відчуває його винним у цій розмові, під час якої нею «нехтують»: терапевт нехтує її потребою підтримувати видиму нарцисичну рівновагу (нарцисичний фасад), стимулює її почуття реальності та мало піклується про її позасвідомі «дитячі» образи на життя. Наступна інтервенція («Думки про спілкування з сином породжують у Вас дуже суперечливі переживання, і, можливо, подібні суперечливі переживання викликають наші розмови») сигналізує пацієнтці, що терапевт розуміє її докір, відтак вона може продовжувати аналітичний діалог у підфокусі «визнання власних досягнень» (фаза 3), що необхідно для зміцнення слабкого Его та кристалізації позитивного ядра майбутнього цілісного Селф. Наступна інтервенція аналітика підсумовує передсвідомий зміст всього сказаного пацієнткою на цій сесії: «Виглядає на те, що Ваше життя після розлучення з першим чоловіком не скінчилося — воно розквітло з новою силою». Емоційна реакція пацієнтки є цілком очікуваною та бажаною: вона радіє, бо саме це й хотіла сказати після останньої розмови. Під час четвертої сесії продовжується робота на цьому ж тематичному рівні (фаза 3), що й дає позитивний результат. Як бачимо, фруструюче запитання психотерапевта (чому перервались стосунки з другим чоловіком) вже не є настільки травматичним та емоційно нестерпним, як на першій сесії, пацієнтка готова розмірковувати про свої невдачі.

На п’ятій сесії спостерігаємо сплеск негативних почуттів пацієнтки з приводу того, що син прийшов до неї на побачення разом із невісткою. Монолог аналізандки на цю тему має кілька змістовних шарів: крім буквально висловленої образи й обурення, це метафоричний докір терапевту за те, що він спонукає її до роздумів над своїм життям та до ви­знання своєї безпорадності, яка наразі переживається хворою виключно через проекцію в невістку. Метафора «син вимагає, щоб я прийняла цю нікчему» може бути відчитана таким чином: «Терапевт вимагає, щоб я прийняла нікчему в собі — визнала свою власну безпорадну та неспро­можну позасвідому частину». Тому далі символічно пацієнтка ніби аргументує: «Хіба ця слаба частина була їй корисною у житті? Вона всього досягла завдяки своїй волі та розуму (розуміємо: компенсаторному грандіозному Селф). А тепер терапевт вимагає, щоб вона прийняла її у свою душу та зважала на свої відщеплені переживання, яких вона усе життя намагалася позбутися!» Пацієнтка реагує нарцисичним гнівом на терапевта за те, що він не підтримує її фантазій про можливість повторної компенсації за рахунок грандіозного Селф. Вищеописане опрацювання проективного розміщення пацієнткою слабких/негативних частин свого Селф у близькому оточенні, спроби аналітика повернути її проекції та захист пацієнтки від повторної інтроекції спроектованого назовні є роботою на рівні фази 4 у підфокусі «переосмислення свого життя та своєї участі у ньому».

Наступна інтерпретація психотерапевта («Вас дуже непокоїть те, що ви не знаєте, що можна очікувати від цієї малознайомої вам людини, яка раптом з’явилася у вашому домі») залишається на рівні емпатичного фокусування сказаного пацієнткою, а також опосередковано інтерпретує її страх від зіткнення зі слабкою та залежною частиною самої себе — це прояснення, виконане у флеш-техніці. Переведення напружених і хаотичних переживань аналізандки у зрозумілу, чітку та одночасно метафоричну форму приносить полегшення й заспокоєння. Тепер, на думку терапевта, пацієнтка готова зіткнутись зі складнішими переживаннями та більш ризикованою інтерпретацією: «Здається, ваш рідний син, який не так давно з’явився у вашому домі, для вас так само є малознайомою людиною». Таким чином, терапевт ще більше фокусує латентний зміст сказаного, продовжуючи роботу на рівні фази 4. Реакція пацієнтки свідчить, що вона емоційно не витримує даного наближення позасвідомого змісту  і регресує до шизоїдно-параноїдної позиції, захищаючись від терапевта в переносі так, ніби він є її надто вибагливим Супер-Его.

Наступна інтервенція, яку робить терапевт у контексті контрпереносного відсторонення від емоційної драми пацієнтки, є елементом експресивної техніки інтерпретації захисної функції фрагментації Селф. Латентний зміст повідомлення терапевта може відчитуватись наступним чином: «Я розумію, чому ви так захищаєтесь від своєї слабкої та залежної частини: у вас з нею пов’язані надто важкі спогади». Реакція пацієнтки сигналізує, що вона сприймає емпатичний контекст інтервенції — вона перестає захищатися, що супроводжується перериванням вербального контакту й загостренням емоційної атмосфери зустрічі. З цьо­го моменту аналізандка перебуває в стані постійного коливання між двома позиціями — шизоїдно-параноїдною та депресивною, що відповідає перебуванню у 4-й фазі терапії, коли миготливий досвід депресивної позиції ще є недостатньо стабільним.

Початок п’ятої сесії («Ваш коментар щодо мого сина мене сильно зачепив! Я з вами повністю не згодна! Ви мене змушуєте думати те, чого немає насправді!») є поверненням у точку інтерпретативного опрацювання проек­тивного процесу — переживання пацієнткою власного відчуття безпорадності перед життєвими обставинами як характеристики невістки-нікчеми. Аналізандка нівелює попередні здобутки у площині інтеграції Селф, відновлюючи статус кво. У цьому контексті терапевт інтерпретує її почуття безпорадності, яке прив’язується до двох конкретних ситуацій: «Це вже одного разу було у вашому житті: у ваших стосунках з першим чоловіком було все добре, поки поряд із ним не з’явилася вона — ваша подруга». Спроба рефлексії, яку робить пацієнтка у відповідь (перераховуючи обставини замаху), свідчить про те, що вона сприйняла інтервенцію, але разом з тим і захищається від неї, відкидаючи та заперечуючи її. Промовляючи одночасно і до терапевта, і до себе, хвора у своїх сумнівах доходить до розпачу (повернення до опрацювання фази 4). Наступна інтервенція («Якщо припустити, що ви помилилися, тоді перед вами постають не менш складні запитання, наприклад, як вам далі жити з дітьми під одним дахом, як знайти з ними спільну мову?») знову виконана у стилі експресивної техніки, адже вона вербалізує захисний мотив хвороби — захисну функцію фрагментації Селф. За інтервенцією йде актуалізація почуттів — заздрості до невістки, безсилля та безпорадності перед неминучими змінами життєвих стереотипів, які тепер можуть бути пережиті свідомо, без потреби їх проектувати в найближче оточення (невістку) і можуть розглядатися як доволі стійке переживання модальності депресивної позиції, що, відтак, маркує перехід до 5-ї фази терапії. Цей процес у термінології У. Біона [12, 10] можна позначити як «трансформацію у вихідний стан»/«трансформацію в «0»/катастрофічну зміну [10], а мовою класичної психопатології — як появу у пацієнтки критичного ставлення до власних хворобливих переживань. Таким чином, у результаті попередньо здыйсненоъ терапевтичної роботи на даній сесії відбулась передсвідома актуалізація витіснених переживань образи, заздрості до невістки та конкуренції з нею на фоні почуття неспроможності що-небудь змінити у даному положенні речей/своєму житті взагалі — переживань, що посприяли психотичній декомпенсації/захисній фрагментації Селф. Щоб захиститись від цих почуттів, пацієнтка спробувала повернутися у шизоїдно-параноїдну позицію/на рівень підфокусу «дренування негативних почуттів» (фаза 2), але терапевт, інтерпретувавши в експресивній техніці захисну функцію розщеплення/фрагментації Селф, повернув Его пацієнтки на попередній рівень інтеграції. Відтак аналізандка отримала змогу свідомо пережити почуття, від яких вона до цих пір мусила проективно захищатися. Дане свідоме переживання відкриває шлях до опрацювання підфокусу 5-ї фази — «осмислення зв’язку між власним життям та актуальною хворобою».

Субдепресивна емоційна атмосфера наступних чотирьох сесій детермінована коливанням між темами 4–6-ї фази психотерапії: як це все могло статися з нею (4-та й 5-та фаза)? Чи повинна вона поступитись своїм звичним налагодженим життям заради дітей? Які обов’язки будуть покладені на неї після народження дитини (6-та фаза як пошук нового місця в житті — нової ідентичності)? На фоні такої роботи поступово покращуються стосунки пацієнтки з дітьми.

Очевидне полегшення, яке відчула хвора в ході психотерапії, та поява у неї критичного ставлення до попередніх хворобливих переконань є непоганим результатом, на який важко було сподіватись у результаті такої порівняно короткотривалої терапії нарцисично організованої, сепараційно ураженої пацієнтки. У даному випадку рекомендованою є тривала амбулаторна психотерапія, про що свідчить погіршення психічного стану пацієнтки після народження онуки, що ставить перед нею нові екзистенційні завдання та знову порушує нарцисичний гомеостаз.

Висновки

Коротко підсумуємо:

1. Центральний фокус переживань пацієнтів із психічними розладами, що маніфестували в інволюційному періоді життя, та, відповідно, центральний фокус терапевтичної роботи з ними можна сформулювати таким чином: потреба в примиренні зі своїм власним життям (з обставинами внутрішньої й зовнішньої реальностей).
2. Опрацювання вказаного центрального фокусу відбувається у шість психотерапевтичних фаз, кожна з яких розробляє його частковий тематичний аспект.
3. Згадані фази можна умовно розмістити у такій послідовності: 1) фаза «формування довіри до терапевта»; 2) фаза «висловлення претензій найближчому оточенню»; 3) фаза «спогадів про власні досягнення та хороші часи» (фаза «стосункової верифікації» позитивних моментів свого життя, а отже, і позитивних якостей власної особистості); 4) фаза «переосмислення свого життя та розуміння своєї особистої участі у ньому»; 5) фаза «осмислення зв’язку між власним життям та актуальною хворобою»; 6) фаза «вибачення себе за зроблені помилки та знаходження нових цінностей у житті».
4. Перша та друга фаза розгортаються у контексті первинного позитивного перенесення, зародження та розвитку нарцисичного перенесення; третя і четверта фаза характеризуються активізацією перенесення об’єктних катексисів; названі форми перенесення є «квазі-психотичними», тобто не мають символічного виміру «ніби», розгортаються винятково в площині відчуттів та афектів; якщо вдається достатньо ефективно контейнерувати переживання пацієнта на цих рівнях, то виникає шанс для формування верхніх шарів перенесення (класичного невротичного, м’якого ввічливого, а також перенесення фіктивного нормального Я) та переходу психотерапії до п’ятої й шостої фаз.
5. У кожній фазі психотерапевтичного процесу лікар повинен застосовувати відповідну терапевтичну тактику та інтерпретативну техніку, які узгоджуються з актуальним фокусом переживань пацієнта та мірою інте­грованості його Селф.
6. Поєднання окресленого «тематичного каркасу» психотерапії з відповідною терапевтичною тактикою та інтерпетативною технікою лікаря, які враховують також рівень інтеграції Селф пацієнта та тип перенесення, специфічного для кожної фази терапії, може розглядатися як вивірений та патогенетично обґрунтований (з точки зору психогенезу захворювання) метод терапії інволюційних психічних розладів, який можна умовно записати у формі структурованого терапевтичного алгоритму.