Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (01) 2012

В наше время интенсивного информационного развития общества все больше внимания уделяется новым комплексным подходам и медико-социальным программам для людей с психическими расстройствами. Изменяется идеология отношений между специалистами и пациентами. Отношения приобретают форму партнерства в противовес старым патерналистическим подходам. Реабилитационный процесс все больше ориентирован на потребности пациента [9, 10].

Несмотря на тяжелое положение психиатрии в нашей стране, нужда­ющейся в реформировании, эти идеи и подходы становятся все более популярными. Реабилитация не является «младшей сестрой» лечебного процесса, а занимает равноправное положение в терапии людей с психическими расстройствами. Пациент принимает осо­знанное участие в лечении, восстанавливает утраченные навыки и приобретает новые, занимает активную жизненную позицию в обществе, а также улучшает свое качество жизни.

В нашем центре медико-социальной реабилитации для людей с психическими расстройствами КГКПБ № 1 используются современные реабилитационные программы: создание терапевтической среды и «ведение случая», которые реализуются через мультидисциплинарный бригадный подход. В связи с этим трудно пере­оценить значение арт-терапевтической деятельности, которая проводится в нашем центре: арт-терапевтические приемы, применяемые специалистами в различных реабилитационных программах; студийная творческая работа в художественных мастерских; проведение арт-терапевтических групп; выставочная деятельность. Арт-терапевтическая работа при сравнительно небольшом диапазоне противопоказаний (самое значимое из которых — это острое состояние пациента) решает множество задач при комплексном реабилитационном подходе. Это диагностические задачи, направленные на выявление потребностей, возможностей, ресурсов пациента, и реабилитационные задачи, связанные с удовлетворением потребностей, восстановлением навыков, реализацией возможностей пациента.

Арт-терапия способствует удовлетворению потребностей пациента в самореализации, принятии и понимании себя; безопасном выражении собственных проблем, социально неприемлемых чувств и мыслей; общении и принадлежности к группе; поддержке со стороны других; занятиях творческим процессом (Сара Льюис) [6].

Особенно ценно, когда пациент в программе «ведение случая» работает с несколькими специалистами мультидисциплинарной бригады. Специалисты взаимодействуют друг с другом и благодаря арт-терапевтической работе получают информацию о сильных сторонах личности пациента и его ресурсах, выстраивают более эффективные психотерапевтические и социальные вмешательства.

Владение специалистом арт-терапевтическими приемами дает возможность вести невербальный диалог с неконтакт­ным пациентом посредством создания совместных работ, а также оказывать поддержку во время совместной творческой деятельности [2].

Продукты творчества (зачастую самобытные и имеющие высокую художественную ценность) дают пациентам возможность повысить собственную самооценку, а также творчески вырасти в глазах окружающих (родственников, друзей, специалистов), что позитивно сказывается на эффективности реабилитации.

Это представляется особо важным, так как существует предположение, что нарастание дефекта в некоторых случаях является не следствием болезни, а отношением окружения к больному [9].

Поэтому трудно переоценить выставки художественных работ, которые проходят на территории нашего центра и благодаря общественной организации «Касталия» — на других площадках городов Украины.

Помимо студийной работы, которая проводится в творческих мастерских (швейная, лепка, художественная), есть группы арт-терапевтического направления: «музыкотерапия», «сказкотерапия», «караокетерапия», «изотерапия», «танцевально-двигательная терапия». Психическая болезнь вырывает человека из общества и погружает в свой иллюзорный мир болезненных переживаний. После острого периода и активной лекарственной терапии групповая работа помогает ему восстанавливать контакты с окружающими и возвращает его к реальности. Недирективный стиль ведения арт-терапевтических групп дает возможность сделать это мягко и безболезненно. Множество арт-терапевтических приемов и техник дают специалисту широкую возможность найти свое направление и более эффективно осуществлять реабилитационные вмешательства.

Атмосфера арт-терапевтических групп, несмотря на то, что большинство пациентов испытывают трудности в общении, дефицит эмпатии, дает возможность ощутить такие важные в реабилитации состояния, как безопасность, доверие и поддержка. Создаваемый творческий продукт является проявлением чувств, эмоций, переживаний, что ведет к осознанию многих проблем, нахождению ресурсов и путей для решения этих проблем [6].

В центре медико-социальной реабилитации КГКПБ № 1 есть много положительных примеров эффективной арт-терапевтической работы, которыми могут поделиться наши специалисты.

Приведу результаты закрытой арт-терапевтической группы, которая проводилась на базе нашего центра. Перед группой ставились следующие цели: повышение самооценки, снижение тревожности, позитивное восприятие мира (как набора возможностей), повышение эффективности межличностного общения. Специалистами, исходя из поставленных целей, была проведена предварительная работа по подбору участников, которые испытывали потребность в данных изменениях. Были подобраны тесты (шкала тревожности Ч. Спилбергера, диагностика эмпатии и Q-сортировка), которые проводились в начале и в конце группы, с целью выявить положительные изменения.

Методики оценки результатов

Опросник «Шкала тревожности Ч. Спилбергера»

Измерения тревожности, на наш взгляд, — очень важный параметр для работы с данной группой, так как это свойство во многом обусловливает поведение личности. В психиатрии тревожность пациента играет еще более значимую роль, потому что оценка человеком своего состояния в этом отношении является существенным компонентом самоконтроля. Очень важно, чтобы тревожность была оптимальной, иными словами, полезной, желательной. Личностная тревожность — это устойчивая индивидуальная характеристика, отражающая предрасположенность человека к реагированию на угрожающие ситуации. Ситуативная тревожность характеризуется субъективно переживаемыми эмоциями реакции на стрессовую ситуацию.

Цель опросника — оценка личностной и ситуативной тревожности. Он состоит из 40 вопросов-суждений (20 из которых предназначены для оценки ситуативной тревожности и 20 — для оценки личностной тревожности). Русский вариант опросника был адаптирован Ю.Л. Ханиным [7].

Опросник диагностики эмпатии А. Меграбяна и Н. Эпштейна

Эмпатия — это социально-психологический феномен, возникающий при взаимодействии человека с человеком, способность человека к сопереживанию и сочувствию. При психических расстройствах у пациента часто возникает дефицит эмпатии, а так как эмпатия составляет ядро коммуникации и делает поведение человека социально обусловленным, то восстановление и развитие эмпатии являются одной из основных задач для реабилитации людей с психическими расстройствами, а именно — возвращения человека в общество к активной социальной жизни. Опросник диагностики эмпатии состоит из 25 утверждений, по каждому из которых испытуемый должен оценить степень своего согласия: всегда, часто, редко, никогда. Степень выраженности эмпатии определяется по таблице пересчета «сырых» баллов в стандартные оценки шкалы стенов. Русский вариант опросника взят из книги «Практикум по общей экспериментальной и прикладной психологии» [7].

Q-сортировка У. Стефенсона

Это методика исследования отношения к себе. С точки зрения клиент-центрированного направления психологии К. Роджерса, человек имеет представление о себе как образ, которому он хотел бы соответствовать («я» идеальное), и образ «я» реального, вытекающий из жизненного опыта. Психически здоровые люди характеризуются более высоким совпадением реального и идеального образа. У людей с различными психическими расстройствами показатель значительно ниже. Они субъективно переживают это как внутренний конфликт, дискомфорт, сопровождающийся эмоциональными, когнитивными, поведенческими нарушениями, что вызывает чувство напряжения, не­удовлетворенности и неуверенности. По данной методике соответствие между реальным и идеальным образами «я» осуществляется через коэффициент их ранговой корреляции. В процессе психотерапии, направленной на изменения в сфере самооценки и самоуважения, внутренний конфликт ослабевает, расхождение между «я» реальным и «я» идеальным уменьшается, что влияет на повышение показателей корреляции. Q-сортировка может быть использована для изучения изменений, наступающих в ходе групповой работы, для пациентов с психическими расстройствами. Методика состоит из 74 утверждений на отдельных карточках и бланка, на котором их раскладывают. Первый раз испытуемого просят разложить карточки на бланке так, чтобы он описал с их помощью себя реального. Второй раз испытуемый раскладывает карточки так, чтобы описать, каким он представляет себя идеального. Коэффициент корреляции между «я» реальным и «я» идеальным рассчитывается по формуле [3, 7].

Работа в арт-терапевтической группе

Соответственно поставленным целям группы были отобраны арт-терапевтические упражнения, которые уже использовались раньше и были скомпонованы в сессии. Группы проводились раз в неделю на протяжении четырех месяцев. Каждая группа начиналась с проговаривания чувств, с которыми участники пришли на группу. Такая же процедура проводилась и в конце занятия. Для изобразительной работы участники могли выбирать акварельные краски, гуашевые краски, фломастеры, цветные карандаши, сангину, а также в работе применялась техника коллажа. После изобразительной части работы участники садились в круг и проводилось обсуждение рисунков.

За данный период работы группы было проведено девять сессий.

Первая сессия — знакомство, выработка правил, тестирование.

Вторая сессия — «хорошее настроение»: обмен рисунками, работа в парах.

Третья сессия — «мой внутренний мир»: автопортрет.

Четвертая сессия — работа с чувствами, перевод негативных чувств в более позитивные.

Пятая сессия — работа с притчами на позитивное восприятие мира («Притчи человечества», составитель В.В. Лавский).

Шестая сессия — передача сообщения рисунком, работа в парах.

Седьмая сессия — чтение любимых стихов, перевод стиха в изобразительный образ.

Восьмая сессия — «групповой спектакль»: каждый участник рисует любимого персонажа сказки, после заданной темы группа пишет сценарий и играет спектакль. Спектакль фиксируется видеокамерой, после просмотра идет обсуждение.

Девятая сессия — завершение группы, тестирование, самоотчеты.

В каждую сессию иногда входило несколько групповых встреч [4, 6, 8].

Группа состояла из одиннадцати участников, большинство из которых — амбулаторные пациенты с диагнозом «шизофрения», находящиеся в состоянии ремиссии. Завершили группу семь человек. Два человека после двух занятий заявили о потере интереса и перестали посещать группу. Один человек после пяти занятий устроился на работу. Еще один человек оставил группу после шести занятий в связи с семейными обстоятельствами.

Результаты

Ниже приведены результаты тестирования семи участников группы, которые завершили группу. Имена участников изменены по этическим соображениям. В табл. 1 мы наблюдаем изменения коэффициента корреляции между «я» идеальным и «я» реальным к концу группы. Результаты пяти участников показывают, что работа в группе была для них эффективной, их самооценка повысилась, произошел личностный рост. Эти участники стали более адаптированы к условиям среды.

Что касается Марии и Аллы, которые показали высокие результаты корреляций как до проведения группы, так и после, то в исследовании Батлер, Хей (1954) была обнаружена «защитная сортировка». Высокие показатели корреляций связаны с тем, что люди дают искаженную картину себя, и это выглядит так, как если бы они имели высокую самооценку и были хорошо адаптированными. Иногда у больных шизофренией обнаруживается очень высокая корреляция между «я» идеальным и «я» реальным. В связи с этим мы говорим о необходимости комплексного подхода, используя также другие тесты и самоотчеты [3].

В табл. 2 приведены результаты шкалы тревожности Ч. Спилбергера. В конце работы группы ситуативная тревожность снизилась у пяти участников, причем у двоих — значительно. У Юли значительно повысилась ситуативная тревожность. При индивидуальном консультировании Юли возникло предположение, что это связано с ухудшением ситуации в семье. Личностная тревожность понизилась у четверых участников, за исключением той же Юли, у которой она повысилась. Личностная тревожность не изменилась у Марии. У Валентины личностная тревожность осталась на прежнем уровне, а ситуативная тревожность повысилась. Из ее самоотчета выяснилось, что ситуативная тревожность связана с окончанием группы. Валентина после группы прошла курс индивидуального консультирования.

Из табл. 3 (диагностика эмпатии) по «сырым» баллам видно, что эмпатия значительно повысилась у трех участников, у одного повысилась незначительно в пределах прежнего стена. Мария демонстрирует незначительное понижение в пределах прежнего стена, у Аллы и Михаила — понижение с переходом в другой стен. Что касается Юли, возможно, с повышением эмпатии она более остро начала чувствовать непростую ситуацию в семье. Юле была предложена работа с психологом, и она прошла курс индивидуального психологического консультирования.

Выводы

Данная арт-терапевтическая группа была эффективна и полезна для большей части участников. Методы оценки результатов отразили эффективность проводимой коррекции. Участники написали самоотчеты, в которых положительно оценили работу в группе, подтвердили изменения самооценки и повышение адаптивности. Достигнутые результаты дают возможность более точно оценить их ресурсы и потребности, а также включить участников этой группы в более сложные реабилитационные программы.

Выражаю благодарность сотрудникам
центра медико-социальной реабилитации за содействие в написании данной статьи