Журнал «Травма» Том 13, №2, 2012

Введение

Анкилозирующий спондилоартрит (АС) относится к наиболее частым воспалительным заболеваниям опорно-двигательного аппарата, а его распространенность составляет 50–200 человек на 10 000 взрослого населения [2, 4, 12]. АС наносит огромный медико-социальный и экономический ущерб государству [5, 10], значительно ухудшает качество жизни больных в связи с быстрой утратой ими трудоспособности и ранней смертностью от различных осложнений [8, 11].

Необходимо отметить, что ежегодно повышается интерес исследователей к возрастным особенностям течения болезни [1], а также к проблеме эволюции ювенильного АС [3], но эти вопросы остаются малоизученными [7]. Считается, что формирование ювенильного АС в дебюте болезни относится к прогнознегативным факторам дальнейшего развития патологического процесса [6, 9].

Целью и задачами данной работы стала оценка возрастных особенностей клинических, рентгенологических, сонографических и денситометрических признаков течения заболевания, а также характера эволюции ювенильного АС.

Материал и методы

Обследованы 279 больных АС, среди которых 92 % мужчин и 8 % женщин, соответственно в возрасте 38,0 ± 0,7 и 38,0 ± 1,9 года. Возраст пациентов до 20 лет отмечен в 5 % наблюдений, 20–30 лет — в 23 %, 31–40 лет — в 30 %, 41–50 лет — в 27 %, старше 50 лет — в 15 %. Длительность заболевания от первых признаков его манифестации составила 12,0 ± 0,5 года. I и III степени активности АС констатированы в 32 % от числа обследованных, II — в 36 %.

Поражение грудино-ключичных суставов обнаружено у 4 % от общего числа больных АС, верхнечелюстных — в 5 %, межфаланговых кистей и стоп — соответственно в 8 %, пястно-фаланговых, плюснефаланговых и локтевых — соответственно в 9 %, лучезапястных — в 10%, плечевых и тазобедренных — соответственно в 36 %, голеностопных — в 14 %, коленных — в 51 %, крестцово-подвздошных — в 95 %, сочленений шейного отдела позвоночника — в 65 %, грудного — в 74 %, поясничного — в 87 %. Периферический моноолигоартрит выявлен в 48 % наблюдений, односторонний или двусторонний асимметричный сакроилеит установлен у 25 % от общего числа  больных и у 26 % пациентов с поражением крестцово-подвздошных сочленений, двусторонний симметричный — соответственно в 59 и 62 %, анкилозирование этих суставов — соответственно в 11 % случаев.

Среди больных АС тендовагиниты и остеофитоз наблюдались в 28 % случаев, энтезопатии — в 27 %, сужение суставных щелей — в 60 %, субхондральный склероз — в 45 %, остеокистоз — в 35 %, остеоузуры — в 12 %, суставные подвывихи — в 4 %, артикулярные кальцинаты и системный остеопороз — соответственно в 23 %, изменения рогов менисков — в 41 %, кисты Бейкера — в 21 %, тела Пеллегрини — Штиды — в 11 %, хондромные тела — в 18 %, тела Гоффа — в 10 %, асептические некрозы костей — в 5 %, эпифизарный остеопороз — в 32 %.

Пациентам выполняли рентгенографию периферических суставов, крестцово-подвздошных сочленией и позвоночника (аппарат Multix-Compact-Siеmens, Германия), артросонографию (аппарат Envisor-Philips, Нидерланды), двухэнергетическую рентгеновскую денситометрию проксимального отдела бедренной кости (аппарат QDR-4500-Delphi-Hologic, США).

Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена с помощью компьютерного вариационного, корреляционного, одно- (ANOVA) и многофакторного (ANOVA/MANOVA) дисперсионного анализа (программы Microsoft Excel и Statistica-Stat-Soft, США). Оценивали средние значения, их ошибки, среднеквадратические отклонения, коэффициенты корреляции, критерии дисперсии, Стьюдента, Уилкоксона — Рао, Мак-Немара — Фишера (c²) и достоверность статистических показателей (р). Высчитывали также чувствительность (X), специфичность (Y) и значимость (Z) отдельных признаков.

Результаты

По данным многофакторного дисперсионного анализа, возраст больных достоверно влияет на интегральные клинические признаки поражения опорно-двигательного аппарата у больных АС, но не на рентгено-соно-денситографические. Отсутствует кор­реляционная связь между возрастом больных и степенью активности патологического процесса. Как свидетельствует однофакторный дисперсионный анализ, возраст пациентов, страдающих АС, оказывает воздействие на частоту поражения межфаланговых суставов кистей, крестцово-подвздошных сочле­нений, изменений со стороны шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника. Необходимо отметить, что с выраженностью сакроилеита, остеохондроза и спондилоартрита всех отделов позвоночника существует высокодостоверная прямая корреляционная связь. Можно говорить о том, что возраст больных является прогностически неблагоприятным фактором в отношении течения спондилопатии.

Возраст больных АС существенно воздействует на степень сужения суставных щелей, субхондрального склероза, остеофитоза, остеокистоза, формирование кальцинатов и эпифизарного остеопороза. ANOVA/MANOVA свидетельствует о том, что от возраста больных не зависит интегральная тяжесть поражения опорно-двигательного аппарата, оцененная по параметрам суставного счета, индексов Ричи и Лансбури. Однофакторный дисперсионный анализ демонстрирует слабое влияние возраста на эти показатели. Вместе с тем с возрастом пациентов прямо коррелируют значения индексов Ричи и Лансбури.

Как свидетельствуют дисперсионный и корреляционный анализ, от возраста обследованных высокодостоверно зависит распространенность поражения позвоночника. При этом отмечается слабое влияние на уменьшение либо усиление спондиалгий после физических упражнений. Обращает на себя внимание факт, что с возрастом больных мало связаны наличие миалгий и пельвиалгий, поражение периферической нервной системы, развитие увеита и системного остеопороза, тогда как наблюдается достоверное влияние на возникновение торакалгий и изменений со стороны центральной нервной системы, с тяжестью которой существует достоверная обратная корреляционная связь. С учетом сказанного можно сделать заключение, что молодой возраст больных АС является одним из неблагоприятных факторов в отношении поражения центральной нервной системы.

Мы распределили обследованных на две группы: больные, у которых заболевание началось в детском возрасте (до 18 лет), — 1-я (основная группа), остальные пациенты вошли во 2-ю (контрольную) группу. В основной группе оказалось 22 % больных в возрасте 28,0 ± 1,3 года, а в контрольной — 78 % в возрасте 41,0 ± 0,7 года (p < 0,001). В дебюте болезни у представителей 1-й группы возраст составил 14,0 ± 0,5 года, а во 2-й — 29,0 ± 0,6 года.

Обсуждение результатов

Основная и контрольная группы мало отличаются по степеням активности АС. По результатам ANOVA, возраст больных в дебюте заболевания достоверно влияет на частоту поражения локтевых и тазобедренных суставов, а также грудного и поясничного отделов позвоночника. Основная и конт­рольная группы больных достоверно отличаются между собой (табл. 1) по частоте воспаления локтевых и голеностопных суставов, сочленений шейного и грудного отделов позвоночника. Перечисленные периферические суставы соответственно в 2,4 и в 7,9 раза чаще вовлекаются в патологический процесс, когда заболевание начинается в детском возрасте, а отмеченные отделы позвоночника — на 16 и 25 % реже. На основании анализа полученных данных можно считать, что эволюционный диморфизм ювенильного АС характеризуется частотой поражения локтевых суставов и грудного отдела позвоночника.

Если у больных основной группы односторонний или двусторонний асимметричный сакроилеит обнаружен в 33 % наблюдений, а двусторонний симметричный — в 63 %, то в контрольной — соответственно в 23 и 72 %. Необходимо подчеркнуть, что 1-я и 2-я группы также не отличаются между собой по частоте анкилозирования крестцово-подвздошных сочленений (соответственно 8 и 11 %).

В случае начала болезни в детском возрасте в дальнейшем (т.е. уже после 18 лет) наблюдается достоверно меньшая распространенность поражения позвоночника по сравнению с остальными пациентами, составляя соответственно 1,870 ± 0,125 и 2,340 ± ± 0,058. Эволюция болезни из ювенильного АС характеризуется особенностями последующей интегральной тяжести спондилопатии, о чем свидетельствует ANOVA/MANOVA. По данным однофакторного дисперсионного анализа, развитие болезни в детском возрасте определяет выраженность изменений грудного отдела, но не шейного и поясничного. Вместе с тем существуют прямые корреляционные связи тяжести спондилопатии с возрастом детей в дебюте болезни, что относится к шейному, грудному и поясничному отделам позвоночника.

Однофакторный дисперсионный анализ показывает слабое влияние возраста больных в начале заболевания на последующие показатели метакарпального индекса Барнетта — Нордина и индекса минеральной плотности кости. Нужно отметить, что если метакарпальный индекс у больных основной группы составляет 0,430 ± 0,008 у.е., то в контрольной — 0,450 ± 0,004 у.е. (p = 0,016). В свою очередь, параметры минеральной плотности кости в этих группах мало отличались между собой, составляя соответственно –1,550 ± 0,149 SD и –1,230 ± 0,088 SD.

Начало заболевания в ювенильном возрасте оказывает достоверное воздействие на наличие в артикулярных тканей кальцинатов и хондромных тел (табл. 2), о чем свидетельствует дисперсионный анализ. В случаях эволюции АС из ювенильного в 2,2 раза чаще во взрослом возрасте регистрируется развитие энтезопатий, на 24 % — изменений рогов менисков, на 23 % — кист Бейкера и интраартикулярных хондромных тел, в 2,4 раза — системного остеопороза.

Наконец, можно сделать следующее заключение, характеризуюющее АС, начавшийся в детском возрасте: сумма диагностической значимости таких признаков, как поражение локтевых и голеностопных суставов, развитие энтезопатий, изменений рогов менисков, формирование кист Бейкера, хондромных тел и системного остеопороза, составляет 149,39 %, тогда как в контрольной группе с дебютом во взрослом возрасте — только 11,22 %, т.е. в 13,3 раза меньше.

Выводы

1. Возрастной диморфизм АС характеризуется различиями влияния на интегральные клинические признаки течения патологии периферических суставов и частоту поражения межфаланговых со­членений кистей, степень сужения артикулярных щелей, субхондрального склероза, остеофитоза и остеокистоза, формирование внутрисуставных кальцинатов и эпифизарного остеопороза, а также на выраженность спондилопатии во всех отделах позвоночника и изменений со стороны центральной нервной системы, с которыми соответственно существует прямая и обратная корреляционная связь возраста пациентов.
2. Эволюции АС детского возраста свойственно в последующем более частое вовлечение в патологический процесс локтевых и голеностопных суставов, развитие энтезопатий, изменений рогов менисков, формирование кист Бейкера, хондромных тел и системного остео­пороза, а сумма диагностической значимости перечисленных признаков превышает аналогичную у пациентов с дебютом болезни во взрослом возрасте в 13,3 раза, но при этом для ювенильного АС менее характерно поражение позвоночника.
3. Представленные данные будут полезны для ранней диагностики отдельных признаков болезни у больных разных возрастных групп, а также для повышения качества диспансерного наблюдения за такой категорией пациентов.