Журнал «Травма» Том 13, №2, 2012

Однією з головних причин невирішеності медико-соціальних проблем, зумовлених дорожньо-транспортним травматизмом, є відсутність чітких уявлень про характер та тяжкість дорожньо-транспортної політравми. Незважаючи на постійне вдосконалення методів лікування політравми, частота летальності, ускладнень та інвалідності має незначну тенденцію до зниження. За даними різних авторів, ускладнення при політравмі розвиваються у 28–100 % випадків. Летальність сягає 70 %, а інвалідність настає у 4,3–4,7 % випадків [1–3, 12, 13].

При дорожньо-транспортній політравмі опорно-рухової системи (ОРС) тяжкість стану постраждалого обумовлюється шоком, кровотечею, пошкодженням внутрішніх органів, черепно-мозковою травмою. Тому при лікуванні цієї категорії постраждалих часто доводиться одночасно з екстреними заходами з порятунку життя потерпілого вирішувати питання про вибір методу лікування.

Аналіз наукової літератури показав, що питання вибору оптимальних методів лікування постраждалих із дорожньо-транспортною політравмою ОРС є актуальним і викликає дискусію. Так, одні науковці надають перевагу традиційним методам, інші схиляються до різних видів оперативного втручання. Ряд науковців рекомендують виконувати остеосинтез при політравмі в перші дні або відразу після виведення постраждалого з шоку [1, 3, 7 та ін.]. Інші науковці [6, 12 та ін.] вважають неприйнятними ранні втручання на кістках кінцівок. Є наукові роботи, присвячені перевагам одномоментного остеосинтезу декількох сегментів [4, 14] та застосуванню традиційного та малоінвазивного остеосинтезу при лікуванні політравми [5, 10]. На сьогодні у клінічну практику активно впроваджуються методи лікування постраждалих із політравмою апаратами позавогнищевого остеосинтезу зовнішньої фіксації: стрижневими апаратами СКІД І–ІІ (ХНІІТО), накістковим остеосинтезом, апаратами Ілізарова [2, 8–11 та ін.].

Однак, незважаючи на значні напрацювання в цій галузі, існує ряд проблем у виборі методу лікування постраждалих із дорожньо-транспортною політравмою ОРС.

Мета статті — проаналізувати досвід лікування постраждалих із дорожньо-транспортною політравмою опорно-рухової системи методом позавогнищевого остеосинтезу.

Матеріал і методи

Протягом 2008–2010 років під нашим наглядом знаходилися 93 постраждалих із дорожньо-транспортною політравмою ОРС, які лікувалися в клініці ортопедії та травматології 1-ї МКЛ. Вік постраждалих — від 18 до 56 років. Серед постраждалих переважали чоловіки — 68 %, жінки — 32 %. У 93 постраждалих було 212 переломів кісток, у тому числі гомілки — 93, стегна — 47, кістки і стопи — 34, стегна і гомілки — 26, кісток таза — 12. Серед переломів переважали закриті — 67 %, відкриті — 33 %. Переважали такі типи переломів — II Б, В і III Б, В.

Результати та їх обговорення

При лікуванні постраждалих із дорожньо-транспортною політравмою ОРС у клініці ортопедії та травматології 1-ї МКЛ застосовувався широкий арсенал хірургічних методів лікування. Вибір лікувальної тактики в кожному конкретному випадку здійснювався індивідуально, з урахуванням трьох основних факторів: загального стану постраждалого, локалізації та характеру перелому, а також різновиду поєднання пошкоджень.

При ізольованих переломах зазвичай обирався якийсь один метод, при множинних застосовувався комплексний план, що складався з реанімаційних заходів і кількох способів консервативної або оперативної репозиції та фіксації переломів залежно від їх кількості й особливостей.

При лікуванні дорожньо-транспортної політравми ОРС консервативні методи лікування застосовувалися до 24 осіб, що становить 25,8 % від загальної чисельності постраждалих із дорожньо-транспортною політравмою. Приблизно в 17 постраждалих із переломами верхніх і нижніх кінцівок одночасно застосовувалися кілька консервативних методик. Переломи верхньої кінцівки частіше репонувалися одномоментно закритим шляхом із накладенням гіпсової пов’язки або шини, а з приводу переломів нижньої кінцівки здійснювалося скелетне витягнення або накладався стрижневий апарат позавогнищевої фіксації.

Сучасні можливості стабільного остеосинтезу в поєднанні з досягненнями анестезіології й реаніматології, а також антибактеріальної терапії дозволяють вдосконалити лікувальну тактику при множинних і поєднаних пошкодженнях у постраждалих із дорожньо-транспортною політравмою ОРС. При тяжких пошкодженнях ОРС, що не потребує оперативного лікування, остеосинтез доцільно проводити після виведення постраждалого з шокового стану. Заглибний остеосинтез варто застосовувати для  лікування постраждалих із закритими пошкодженнями при відносно задовільному стані.

Методи хірургічного лікування 93 постраждалих із дорожньо-транспортною політравмою ОРС наведені в табл. 1 та на рис. 1.

У 55,9 % випадків виконаний позавогнищевий остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації: стрижневими апаратами СКІД І–ІІ (ХНІІТО), апаратами Ілізарова. Накістковий остеосинтез застосовувався у 19,4 % постраждалих.

Під час дослідження постраждалих із політравмою ОРС було поділено на дві групи. Першій групі постраждалих оперативні втручання виконані в термін до 10 діб (30 пацієнтів) — 32 %. У другій групі постраждалих оперативні втручання проведені в термін від 10 діб до 3 тижнів (63 пацієнти). Аналіз результатів дослідження 93 постраждалих показав, що лікування методом позавогнищевого остеосинтезу стрижневими апаратами дає добрі результати при його застосуванні до 3 тижнів. Задовільні результати спостерігалися лише в 6 постраждалих, що становить 6,5 %.

Перевагами застосування апаратів зовнішньої фіксації з використанням конусних стрижнів є те, що вони прискорюють час накладання апарата, відрізняються простотою компонування й полегшують перемонтаж вузлів апарата, при необхідності, виключають небезпеку ушкодження нейросудинних утворень. Позавогнищевий остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації проводиться без хірургічного доступу до перелому шляхом фіксації уламків стрижнями чи спицями. За рахунок цього максимально зберігаються м’які тканини, не порушується макро- і мікроциркуляція травмованого сегмента, зберігається можливість функціональної повноцінності анатомічних структур травмованої кінцівки. Забезпечення мобільності постраждалих дає можливість скоротити тривалість стаціонарного лікування та транспортування при збереженні стабільності сегмента. Якщо пошкоджені два сусідні сегменти, використовують комбінацію кількох методів стабільного остеосинтезу: спицеві та спицестрижневі апарати.

При використанні апаратів зовнішньої фіксації на основі стрижнів на верхній кінцівці ми не спостерігали розвитку контрактур у плечовому і ліктьовому суглобах. Нагноєння м’яких тканин у ділянці стрижнів спостерігалися лише в 6 постраждалих. Подібні ускладнення, на наш погляд, пов’язані з проведенням стрижнів через імбіровані кров’ю м’язові масиви. Ці ускладнення вдалося купірувати шляхом короткочасного обмеження рухової активності: іммобілізація на клиноподібній подушці та місцеве протизапальне лікування.

При монтажі стрижневих апаратів зовнішньої фіксації в постраждалих із політравмою ОРС не спостерігалось ушкодження магістральних судин і нервів під час установлення стрижнів, що свідчить про те, що при врахуванні топографоанатомічних особливостей сегмента методика щодо цього є безпечною.

Застосування апаратів зовнішньої фіксації на основі стрижнів показане у випадках відкритих пошкоджень сегмента з великою зоною пошкодження м’якотканинних утворень, які потребують динамічного спостереження за перебігом ранового процесу; при осколкових метадіафізарних переломах сегмента; при поєднаних і множинних пошкодженнях довгих трубчастих кісток. Стрижневі зовнішні фіксатори дозволяють успішно лікувати складні переломи дорожньо-транспортної політравми, особливо при відкритих переломах кінцівок та з пошкодженням м’якотканинних структур.

Традиційні методи гіпсової іммобілізації постраждалих з автодорожніми травмами як самостійні методи лікування себе не виправдовують і можуть застосовуватися лише як допоміжні. Протипоказаннями для активної хірургічної тактики можуть бути тільки тимчасові, зумовлені супутніми пошкодженнями критичні розлади гемодинаміки та загального стану постраждалого.

Висновки

Досвід нашої роботи засвідчує, що при виборі оперативного методу лікування постраждалих із дорожньо-транспортною політравмою ОРС високу ефективність має застосування позавогнищевої фіксації на основі стрижнів. Застосування позавогнищевого остеосинтезу показано в термін від 1 доби до трьох тижнів після отримання травми. Позавогнищевий остеосинтез за допомогою апаратів зовнішньої фіксації полегшує догляд за оперованими, дозволяє ідеально зіставити відламки, що особливо важливо при внутрішньосуглобових переломах, дозволяє швидко і з мінімальною травмою відновити рухливість ОРС та забезпечує швидку реабілітацію пошкодженої кінцівки.