Журнал «Травма» Том 13, №2, 2012

Вступ

Органозберігаючі операції при пухлинах кісток застосовуються в онкоортопедії з 80-х років XX сторіччя. Для збереження ураженої пухлиною кінцівки використовували авто- та алотрансплантати, апарати зов­ніш­ньої фіксації (артродезування), різноманітні ім­план­ти та ендопротезування.

Виконання ендопротезування при пухлинах кісток — завжди складне завдання, що залежить від морфологічної структури пухлини, її размірів, залучення в пухлинний процес оточуючих м’яких тканин та судинно-нервових сплетінь, реакції організму хворого на встановлений ендопротез та інших факторів [1–3, 8]. Використання сучасних інструментальних методів дослідження (комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія) та впровадження нових пластичних матеріалів та ендо­про­тезів для заміщення кісткових дефектів сприяло тому, що виліковування 70–85 % пацієнтів із саркомами кісток стало можливим без інвалідизуючих операцій [5]. У літературі повідомляється, що при ендопротезуванні суглобів із приводу пухлин кіс­ток застосовувалися модульні ендопротези різних кон­струк­цій та авторів як із цементним, так і безцементним типом фіксації [6, 9, 10]. Застосування ендопротезування в хірургії пухлин кісток, а також нових схем протипухлинної хіміотерапії дозволило покращити безпосередні та віддалені результати лікування та підвищити трирічну та п’ятирічну виживаність даної категорії хворих [4]. При цьому значно розширилися показання до органозберігаючих операцій. Ендопротезування дозволило покращити функ­ціональні результати протипухлинного лікування та якість життя хворих.

Метою нашого дослідження було вивчення клінічних результатів ендопротезування кісток та суглобів при місцевоагресивних та злоякісних пухлинах кісток.

Матеріали та методи

За період з 2009 по 2012 рік у клінічному відділі ДУ «ІТО НАМНУ» виконано 43 органозберігаючі операції в об’ємі сегментарної резекції з наступним ендо- або реендопротезуванням; у 36 випадках виконані первинні, у 7 — повторні операції. Первинні злоякісні пухлини кістки зустрічалися у 83,72 % пацієнтів, метастатичні — у 16,28 %. Середній вік хворих становив 40,4 року (від 15 до 75 років), жінок було 53,5 %, чоловіків — 46,5 %. У 38 пацієнтів застосовані індивідуальні онкологічні ендопротези НВО «Інмед», у 5 — фірми Stryker. Замі­щення плечового суглоба було однополюсним (на­пів­су­гло­бовий ендопротез). У табл. 1 наведені морфологічні форми пухлин, що зустрічалися.

Абластичне видалення пухлини суглобового сегмента спонукало виконувати широку резекцію новоутворення. При ендопротезуванні кісток та суглобів дотримувалися основних принципів онкохірургії — футлярності та абластичності, видалення одним блоком зони біопсії, виконували адекватну м’язову пластику, закриваючи ендопротез м’якими тканинами для зменшення ризику інфікування. Залежно від конкретних анатомо-функціональних змін застосовувалися спеціальні конструкції імплантів, інстру­мен­та­рію та методичні прийоми, які доповнювали стандартну техніку операцій. При ендопротезуванні використовували цементний тип фіксації.

У табл. 2 наведена кількість випадків ендопротезування суглобів.

Наводимо приклади з практики.

Хворий, 24 років. Діагноз: стан після комбінованого лікування (передопераційна поліхіміотерапія та хі­рур­гіч­не втручання) із приводу остеогенної саркоми дистального відділу великогомілкової кістки. Операція виконана в об’ємі резекції дистального сегмента велико­го­мілкової та малогомілкової кістки з заміщенням дефекту ендопротезом надступаковогомілкового суглоба. На рис. 1 наведні рентгенограми до (1а) та після (1б) хі­рур­гічного втручання.

Хворий, 62 років. Діагноз: стан після комплексного лікування (передопераційна променева терапія та бісфосфонати, хірургічне втручання, післяопераційна поліхіміотерапія, бісфосфонати, імунотерапія, гормо­но­те­рапія) з приводу метастазу раку нирки в діафіз правої плечової кістки, патологічний перелом. Опе­рація виконана в об’ємі сегментарної резекції діа­фіза плечової кістки та ендопротезування сегмента кіст­ки імплантом індивідуальної конструкції. На рис. 2 наведні рентгенограми до (2а) та після (2б) хі­рур­гіч­но­го втручання.

Функціональна оцінка прооперованої кінцівки проводилась за шкалою MSTS (Musculo-Sceletal Tumor Staging /System/). Функцію збереженої кінцівки оці­ню­вали за 5-бальною шкалою; за сумою набраних балів розраховувався відносний показник (у відсотках від максимально можливих 30 балів — W.F. Enneking et al., 1993) [7]. Якість життя хворих визначалась у балах згідно з опитувальником EORTIC QLQ-30.

Отримані результати лікування

У результаті ендопротезування частота рецидивів становила 2,33 %. Серед ускладнень відзначено інфекційні ускладнення в 6,98 %, нестабільність ендопротеза — у 13,95 %.

При інфекційних ускладненнях проводили видалення ендопротеза та встановлювали спейсер на цементі, насиченому антибіотиками. Відсутність рецидиву інфекції упродовж 6 місяців (трикратний посів рідини з місця імплантації) була підставою для повторної установки ендопротеза.

При асептичному розхитуванні ніжки ендопротеза застосовували реендопротезування.

Функціональна оцінка за шкалою MSTS становила 70 % після операцій з ендопротезування плечового суглоба, 80 % — після ендопротезування кульшового. Показники MSTS після ендопротезування діафіза стегнової кістки становили 95 %, після резекції дистального відділу стегнової кістки — 90 %, після резекції проксимального відділу великогомілкової кістки — 75 %. Функціональний результат після ендопротезування надступаковогомілкового суглоба становив 70 %, після ендопротезування ліктьового суглоба — 75 %.

Якість життя хворих за опитувальником EORTIC QLQ-30 підвищилася з 40–50 балів до ендопротезування і становила в середньому 75–80 балів після хірургічного втручання.

Висновки

Таким чином, покращання результатів лікування хворих із злоякісними пухлинами кісток пов’язане з дотриманням абластики та асептики під час ендопротезування, удосконаленням конструкцій ендопротезів та техніки їх встановлення. Ендопротезування при місцевоагресивних та злоякісних пухлинах кісток у комплексі з іншими методиками лікування забезпечує відновлення функції та опороспроможності кінцівки та підвищує якість життя хворого.