Журнал «Травма» Том 13, №2, 2012

Вступ

Множинні та поєднані переломи становлять від 5 до 18 % у структурі сучасного політравматизму. Невдалі результати лікування цих хворих (від 10 до 47 %) обумовлюють актуальність проблеми. Тому питання тактики лікування і, зокрема, вибору методу стабільно-функціонального остеосинтезу потребують розгляду [1–6, 9].

Упровадження в практику клінікою травматології та ортопедії БДМУ спільно з кафедрою фізики Чер­ні­вецького національного університету ім. Ю. Федько­ви­ча закритого блокуючого інтрамедулярного ме­та­ло­по­лі­мерного остеосинтезу (БІМПО) [7] та на­кіст­ко­вої подвійної деротаційної пластини (ПДП) нового покоління [8] відкрило великі можливості для лікування хворих із політравмою (рис. 1).

Метою роботи є аналіз результатів лікування хворих із множинними переломами довгих кісток у трав­ма­то­ло­гіч­ному відділенні лікарні швидкої медичної допомоги м. Чернівці.

Матеріали і методи

У 2006–2011 роках у травматологічному відділенні лі­карні швидкої медичної допомоги м. Чернівці знаходилось на лікуванні 55 хворих із множинними переломами довгих кісток. Чоловіків було 42 (75,8 %), жінок — 13 (24,2 %), вік пацієнтів коливався від 17 до 65 років.

З метою вивчення ефективності лікування хворих із політравмою з застосуванням оперативних та консервативних методів лікування всі пацієнти були розподілені на 3 клінічні групи залежно від локалізації перелому і наявності поєднаних пошкоджень. Першу групу становили 25 (45,3 %) хворих з однобічними чи двобічними множинними переломами діафізів довгих кісток верхніх та нижніх кінцівок; другу групу — 14 (25,3 %) хворих, у яких діафізарний перелом нижньої чи верхньої кінцівки поєднувався з внутрішньосуглобовими переломами ін­ших сегментів; третю групу — 16 (29,4 %) хворих, у яких, крім множинних переломів кінцівок, мало місце супутнє пошкодження внутрішніх органів грудної і черевної порожнин, тяжка черепно-мозкова травма. Травматичний шок ІІ–ІІІ ступеня при надходженні постраждалих до клініки діагностовано у 39 (70,3 %) хворих.

У 55 хворих було пошкоджено 145 сегментів, усього зроблено 105 операцій: з них — 75 оперативних втручань із застосуванням БІМПО, у тому числі 23 — закритого, на 18 сегментах застосовувався накістковий остеосинтез пластинами (подвійними деротаційними чи АО) і гвинтами, на 12 — позавогнищевий остеосинтез апаратами Ілізарова та стрижневими апаратами Харківського НДІТО та професора І.М. Рубленика. Гіпсові пов’язки і скелетне витягнення як самостійні методи лікування застосовувалися на 5 сегментах.

У всіх клінічних групах лікування хворих починали з протишокових заходів. У хворих першої групи при закритих діафізарних переломах (однобічних і двобічних стегна та гомілки) після передопераційної підготовки протягом 5–10 днів здійснювалося оперативне втручання із застосуванням БІМПО, причому переважно закритого варіанта. При переломах обох стегнових кісток оперативне лікування проводилося у два етапи: після загоювання операційної рани на одному сегменті виконували остеосинтез на другому сегменті. Такої ж тактики дотримувались при неможливості одномоментного виконання оперативного втручання у випадках поєднання діафізарного і внутрішньосуглобового переломів зі змі­щен­ням відламків, коли в першу чергу проводили оперативне лікування внутрішньосуглобового пе­релому за допомогою гвинтів і пластин. При внут­рішньо­суг­ло­бо­вих переломах без зміщення відламків для запобігання вторинному зміщенню під час операції з приводу діафізарного перелому відламки закрито фіксували спицями. У хворих третьої групи, в яких були поєднані пошкодження, проводили невідкладні оперативні втручання під прикриттям протишокової терапії: лапаротомію, декомпресійну трепанацію черепа, епіцистостомію, неф­рек­­томію. Операції з приводу переломів проводилися через 1–3 тижні, після ліквідації небезпечних для життя си­туацій. З уведенням у практику лікування переломів закритого остеосинтезу компресійними ме­та­лополімерними інтра­медулярними фіксаторами тре­тьої моделі та метало­по­лімерними фіксаторами змін­ного діаметра здійснюються малоінвазивні оперативні втручання в ургентному порядку разом з оперативними втручаннями на черепі, органах грудної та черевної порожнин.

При відкритих переломах кінцівок в ургентному порядку під прикриттям протишокової терапії проводили первинну хірургічну обробку ран та позавогнищевий остео­синтез.

З урахуванням типу, локалізації переломів і біомеханічних умов функціонування системи «кіст­ка — бло­куючі гвинти — фіксатор» було застосовано 4 варіанти БІМПО: компресійно-динамічний, ком­пре­сій­ний статико-динамічний, компресійний статичний та детензійний; за способом уведення фіксатора: закритий, напіввідкритий, відкритий.

Компресійно-динамічний остеосинтез застосовували при поперечних, косопоперечних і дрібноосколкових переломах діафізів стегнової та великогомілкової кісток із достатньою площею опорного контакту відламків, найчастіше проводили як закритий або напіввідкритий. Компресійний статико-динамічний — при подвійних діафізарних переломах із поперечною площиною зламу на одному рівні і довгою косою на іншому, компресійний статичний — при косих і гвинтоподібних переломах на рівні розширення кістково-мозкової порожнини, детензійний — при багатоскалкових і роздроблених переломах.

Наводимо клінічний приклад одночасного застосування інтра- та екстрамедулярного остеосинтезу оригінальними конструкціями, розробленими та впровадженими на кафедрі травматології, ортопедії та нейрохірургії БДМУ.

Хворий Д., 34 років, житель одного з районів Черні­вець­кої області, отримав дорожньо-транспорт­ну травму вночі 2.VІІ.2008 року. Надійшов до клініки з діагнозом: полі­трав­ма; вдавлений перелом правої тім’яної кістки; забій головного мозку середнього ступеня тяжкості; закритий косопоперечний перелом кісток лівої гомілки в нижній третині зі зміщенням відламків; закритий поперечний перелом діафіза правої плечової кістки зі зміщенням відламків; травматичний шок ІІ ступеня (рис. 2А). Хворому проведено в ургентному порядку декомпресійну трепанацію черепа, гіпсову іммобілізацію правої плечової кістки та лівої гомілки (рис. 2Б). Після цього пацієнт знаходився у тяжкому стані на ШВЛ ще приблизно тиждень. Через 5 днів, після стабілізації стану, хворому було одномоментно зроблено закритий остеосинтез КМПФ-3 перелому лівої великогомілкової кістки (динамічний варіант) та накістковий остеосинтез перелому плеча ПДП (рис. 3А). Після операції іммобілізація кінцівок не застосовувалась. Через 12 днів після зняття швів (післяопераційні рани загоїлися первинним натягом) хворого виписано на амбулаторне лікування в задовільному стані. На 30-й день з моменту виписки хворий ходить за допомогою ціпка, відновлено повний об’єм рухів у колінному та гомілково-стопному суглобах зліва і в правому плечовому суглобі. Рентгенологічно — консолідація відламків (рис. 3Б). При повторному огляді через 3 місяці з моменту травми хворий самостійно ходить, виконує неважку роботу, турбують ознаки післятравматичної енцефалопатії (рис. 4).

Видалення металоконструкцій було проведено через 1 рік 4 місяці — хворий ходить без допоміжних засобів, функція кінцівок повна, знаходиться під наглядом невропатолога з приводу ознак післятравматичної енцефалопатії (рис. 5, 6).

Результати та їх обговорення

Віддалені результати вивчені у 38 хворих (69,9 %) у термін від 6 місяців до 3 років з моменту оперативного втручання. За клініко-рентгенологічними спостереженнями хворих у динаміці встановлено, що, незважаючи на множинний характер пошкоджень, поєднання БІМПО діафізарних переломів стегнової та великогомілкової кісток із функціональними методами оперативного та консервативного лікування переломів інших локалізацій забезпечило у 34 (89,9 %) хворих своєчасну консолідацію переломів з повним відновленням функції пошкоджених кінцівок. У 4 (10,4 %) хворих спостерігались ускладнення, що спричинили інвалідність: у 2 хворих другої групи, яким проводилося консервативне лікування внутрішньосуглобових переломів, виник післятравматичний гонартроз із значним обмеженням функції колінного суглоба, в 1 хворого третьої групи — остеомієліт (після відкритого перелому кісток гомілки); ускладнення після застосування БІМПО, які призвели до інвалідності, мали місце тільки в 1 хворого першої групи у зв’язку з виникненням остеомієліту.

Висновки

1. Мінімальна травматичність закритого БІМПО та накісткового ПДП повністю відповідає принципам стабільно-функціонального остеосинтезу, дає змогу рано почати активізацію хворого, сприяє скороченню терміну непрацездатності, покращує функціональні результати лікування, тим самим зменшує кількість післяопераційних ускладнень та смертність.
2. Застосування БІМПО та ПДП є ефективними методами лікування множинних переломів довгих кісток і поєднаних пошкоджень.
3. У більшості хворих оперативне втручання слід проводити після стабілізації загального стану і, по змозі, надавати перевагу малотравматичним методам оперативного лікування.