Журнал «Травма» Том 13, №2, 2012

Актуальність

Значні зміни щодо технічних характеристик транспортних засобів протягом останніх десятиріч збільшили їх травмонебезпечність, зокрема внаслідок підвищення швидкості руху. Водночас різко збільшилась кількість транспортних засобів. Дорожньо-транспортний травматизм став, на жаль, однією з основних медико-санітарних проблем сучасного суспільства [1–3]. За прогнозами ВООЗ, до 2020 року травматизм внаслідок дорожньо-транспортних пригод (ДТП) може стати третьою основною причиною загибелі або каліцтв.

За останні 15 років, згідно з даними ДАІ та Національної доповіді про стан техногенної та природної безпеки в Україні, загинуло 99 727 осіб, травмовано 712 705 осіб (усього 812 432), у тому числі майже 30 % дітей [4].

До того ж постійно зростає інвалідизація внаслідок ДТП, причинними факторами чого є неадекватна та неефективна медична допомога за рівнем, якістю та часом надання. Попередній аналіз встановив, що до 60 % смертей внаслідок ДТП могли бути відвернуті за умов адекватної медичної допомоги. Також постійно зростає вартість медичного лікування постраждалих внаслідок ДТП, що не дозволяє залучати додаткові кошти для лікування постраждалих та вимагає прямих витрат держави.

Викладене вище обумовлює велике медико-соціальне та соціально-економічне значення даної проблеми.

Мета дослідження — зменшення летальності та інвалідності потерпілих із травматичними пошкодженнями, отриманими в результаті ДТП, шляхом підвищення рівня та покращення якості надання невідкладної медичної допомоги.

Матеріали і методи

Проведено аналіз 741 випадка політравми внаслідок ДТП, вивчені клініко-епідеміологічні та клініко-нозологічні характеристики, травмогенез, причини летальності та недоліки надання медичної допомоги. Аналіз проводився відповідно до критеріїв доказової медицини з використанням комп’ютерних технологій.

Результати дослідження та їх обговорення

У результаті дослідження встановлено, що середній вік постраждалих становить 37,6 року, 61,27 % постраждалих були в активному працездатному віці (20–50 років), що в цілому відповідає показникам загального масиву постраждалих з політравмою. Статева структура масиву постраждалих така: чоловіки — 65,18 %, жінки — 34,82 %. Вивчаючи характер участі у русі, ми встановили, що 68,02 % постраждалих були пішоходами, 17,41 % — пасажирами транспорту, 14,57 % — водіями, тобто найбільша частина постраждалих — пасивні учасники руху. Механізм отримання пошкодження: 80,57 % — прямий удар, із них 40,89 % — поєднаний з падінням, 7,69 % — із стисненням, 16,19 % — падіння та 3,24 % — стиснення. Вищевикладене обумовлює високоенергетичний характер механізму пошкодження при ДТП, що підтверджується високим коефіцієнтом поєднання пошкодження.

За клініко-анатомічною ознакою травма двох анатомічних ділянок організму зустрічалась у 16,19 % потерпілих, трьох — у 41,30 %, чотирьох — у 31,17 %, п’яти — у 11,34. За нозологічною ознакою краніальний компонент пошкодження був зареєстрований у 73,68 % випадків, торакальний — у 93,12 %, абдомінальний — у 70,85 %, скелетний — у 97,57 % (таз — 23,89 %, хребет — 6,88 %, кінцівки — 66,80 %). Середній показник стандартизованої системи оцінки за шкалою ISS становив 36,1 бала. Тобто пошкодження внаслідок ДТП є багатокомпонентним, що, в свою чергу, обумовлює поліваріабельність та тяжкість перебігу травматичного процесу.

Було встановлено суттєву розбіжність у наданні медичної допомоги за клініко-нозологічними формами пошкоджень. Так, в цілому недостатньо допомога надається постраждалим внаслідок ДТП із краніальним компонентом пошкодження. Показник неадекватного рівня становить 82,5 %, що, як довів аналіз випадків, пов’язано з неадекватною діагностикою краніальних пошкоджень внаслідок відсутності сучасних засобів діагностики та об’єктивного контролю (спіральна комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія) у більшості (75 %) лікувально-профілактичних закладів, що надають екстрену медичну допомогу постраждалим внаслідок ДТП, а також відсутністю спеціалістів із відповідною спеціалізованою підготовкою.

На другому місці знаходиться неадекватне надання медичної допомоги постраждалим з абдомінальними пошкодженнями. Рівень неадекватності сягає 70 % в основному через несвоєчасне проведення діагностики та оперативних втручань внаслідок як об’єктивних, так і суб’єктивних факторів. Об’єктивні фактори — недостатня оснащеність (до 70 %) засобами об’єктивного контролю (ультрасонографія), суб’єктивні — недостатня обізнаність лікарів хірургічного профілю у питаннях надання медичної допомоги постраждалим із травмою, особливо з поєднаною.

За наявності торакального компоненту травми рівень неадекватності становить 60,5 %, причому це пов’язано винятково з суб’єктивними факторами, а саме з невиконанням елементарних стандартизованих заходів діагностики та лікування (торакальні пункції, дренування плевральної порожнини), а також з необізнаністю лікарів щодо перебігу травматичного процесу при торакальних пошкодженнях та надання медичної допомоги постраждалим.

При пошкодженнях опорно-рухового апарату в цілому рівень неадекватності становить лише 30,4 %, в основному через відсутність необхідних засобів іммобілізації, медичних виробів для оперативного лікування та фіксації. Варто зауважити, що при пошкодженнях хребта внаслідок ДТП рівень неадекватності надання медичної допомоги сягає 90 %.

Також встановлено, що при пошкодженнях декількох органів і систем рівень неадекватності надання медичної допомоги постраждалим внаслідок ДТП підвищується.

На догоспітальному етапі медична допомога надається найбільш неефективно та неадекватно. Рівень неадекватності сягає 80,6 %, причому, з огляду на необхідність стандартизації заходів, рівень неадекватності більшою мірою залежить від тяжкості пошкодження, ніж від клініко-нозологічної форми. Спостерігається тенденція, що рівень неадекватності зростає у міру зростання тяжкості пошкодження.

Основними недоліками догоспітального етапу надання медичної допомоги постраждалим внаслідок ДТП є:

• недостатньо ефективна іммобілізація — 76,5 %;
• недостатній або відсутній захист дихальних шляхів — 80,7 %;
• недостатнє та неадекватне знеболювання — 78 %;
• непроведення інфузійної терапії — 84 %;
• відсутність зупинки або неадекватна зупинка кровотечі — 50 %.

Велику увагу привертає недостатнє клініко-організаційне забезпечення догоспітального етапу надання медичної допомоги, особливо що стосується часу доїзду бригади швидкої медичної допомоги. Лише 85,2 % постраждалих внаслідок ДТП доставляється до лікувально-профілактичного закладу бригадами швидкої медичної допомоги, ще 5 % — іншим санітарним транспортом, а решта 9,8 % — немедичним транспортом. Вкрай негативна тенденція склалася в сільській місцевості, де в деяких регіонах 40 % постраждалих внаслідок ДТП доставляються до лікувально-профілактичного закладу немедичним транспортом.

Якщо час доїзду у місті можна вважати умовно задовільним (крім мегаполісів), то ретельний аналіз ситуації довів: у сільській місцевості розбіжність у часі доїзду має великі коливання — від 20 хвилин до 1,5 години, що значно підвищує ризик виникнення летального результату.

Значна кількість автомобілів швидкої медичної допомоги (70,2 %), що задіяні в наданні медичної допомоги постраждалим внаслідок ДТП, мають неадекватне і недостатнє медичне обладнання, а в сільській місцевості цей показник сягає 92 %.

Аналіз даних дозволив провести визначення причинних факторів недоліків надання медичної допомоги постраждалим із політравмою внаслідок ДТП на госпітальному етапі та сформувати групи таких факторів і провести оцінку їх впливу. Встановлено вплив таких факторів:

— клініко-організаційний — відсутність підготовлених кадрів, відсутність спеціального структурного підрозділу для надання медичної допомоги постраждалим із політравмою;

— матеріально-технічних — неадекватна укомплектованість приймальних відділень та лікувально-профілактичних закладів у цілому діагностичними виробами медичного призначення, неадекватна укомплектованість виробами медичного призначення для надання адекватної та ефективної медичної допомоги;

— архітектурних — відсутність приміщень для проведення лікувально-діагностичного процесу, роз’єднаність у просторі приміщень для проведення діагностики та лікування, що призводить до необґрунтованого додаткового переміщення постраждалих по території лікувально-профілактичних закладів.

Аналіз впливу причинних факторів недоліків надання медичної допомоги постраждалим із політравмою внаслідок ДТП, що був проведений за методикою мультифакторного аналізу за Wilcoсson, виявив такі результати:

• несвоєчасний доїзд — показник ризику 0,91  (катастрофічний);
• неадекватне надання медичної допомоги на догоспітальному етапі — показник ризику 0,79 (критичний, ближче до катастрофічного);
• відсутність підготовлених кадрів — 0,47 (суттєвий);
• відсутність спеціального структурного підрозділу — 0,54 (критичний);
• неадекватна укомплектованість діагностичними виробами медичного призначення — 0,68 (критичний);
• неадекватна укомплектованість виробами медичного призначення для надання медичної допомоги — 0,83 (катастрофічний);
• відсутність приміщень для проведення лікувально-діагностичного процесу — 0,54 (критичний);
• роз’єднаність у просторі приміщень для проведення діагностики та лікування — 0,77 (критичний).

Аналіз даних, що був проведений із застосуванням законів формальної логіки, дозволив встановити, що вони знаходяться, безумовно, у взаємодії, але переважний вплив мають причинні фактори клініко-організаційного характеру, при усуненні яких уявляється за можливе знизити вплив інших груп причинних факторів.

Результати порівняння ризику летального результату в постраждалих внаслідок ДТП довели, що цей ризик перевищує середній ризик постраждалих з політравмою в 1,8 раза (при аналогічних показниках стандартизованих систем оцінки) за рахунок його високого показника на догоспітальному етапі, в період нестабільної адаптації (за рахунок первинного пошкодження багатьох органів) та в період стабільної адаптації (за рахунок виникнення інфекційних ускладнень внаслідок значної кількості відкритих пошкоджень).

Основною причиною летальності в постраждалих при ДТП є шок (48,99 %), черепно-мозкова травма (25,51 %), респіраторний дистрес-синдром (14,98 %), інфекційні ускладнення (7,69 %) та інші (2,83 %). Аналіз довів, що такі показники летальності обумовлені неадекватною за обсягом, часом та рівнем якості надання медичною допомогою постраждалим, особливо на догоспітальному та ранньому госпітальному етапах, рівень неадекватності становить 50,85 %. Причинні фактори цього мають насамперед клініко-організаційний характер.

Висновки

1. Надання екстреної медичної допомоги постраждалим унаслідок ДТП в цілому є неадекватним як за рівнем, так і за якістю, причому рівень неадекватності становить 50,85 %.
2. Рівень неадекватності надання медичної допомоги відрізняється залежно від клініко-нозологічної форми та показника тяжкості пошкодження. Причому на догоспітальному етапі має місце пряма залежність показника неадекватності від тяжкості пошкодження. На ранньому госпітальному етапі більша кореляція рівня неадекватності визначена з клініко-нозологічною формою пошкодження.
3. Причинні фактори недостатньої ефективності та адекватності надання медичної допомоги постраждалим із політравмою внаслідок дорожньо-транспортних пригод мають клініко-організаційний, матеріально-технічний та архітектурний аспект, а за характером можуть бути об’єктивними та суб’єктивними.
4. Усі причинні фактори неадекватності надання медичної допомоги постраждалим з політравмою внаслідок дорожньо-транспортних пригод обумовлюють відповідні ризики в межах від 0,47 до 0,91, тобто за якісними показниками — від суттєвого до катастрофічного.
5. Основною причиною летальності постраждалих при дорожньо-транспортних пригодах є шок (48,99 %), черепно-мозкова травма (25,51 %), респіраторний дистрес-синдром (14,98 %), інфекційні ускладнення (7,69 %) та інші (2,83 %).
6. Надання ефективної медичної допомоги постраждалим із політравмою внаслідок дорожньо-транспортних пригод потребує спеціальних стандартизованих протокольних схем та клініко-організаційних рішень щодо їх реалізації.