Журнал «Травма» Том 13, №2, 2012

Актуальность

Хирургическое лечение хронических гнойных поражений конечностей (остеомиелита, артритов и т.д.) осуществляется в условиях выраженных рубцов, субкомпенсированных систем гомеостаза организма. Резекция пораженных и сомнительных участков кости, реконструктивные приемы (сегментарные конгруэнтные резекции), обязательное дренирование очага неминуемо приводят к значительной кровопотере как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде.

Целью работы является улучшение результатов лечения путем снижения кровопотери у больных с гнойными поражениями конечностей как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде.

Задачи

Определить основные причины кровопотери.

Сформулировать и применить на практике различные приемы у больных с гнойными поражениями конечностей по снижению кровопотери.

Оценить их эффективность.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находились 68 больных с гнойными поражениями конечностей. У 46 человек имел место травматический остеомиелит длинных костей, у 14 — гнойные артриты голеностопного (11) и коленного (3) суставов; у 7 — нагноение области эндопротезирования коленного (1) и тазобедренного (6) суставов с поражением костной ткани.

У больных проводились следующие оперативные вмешательства: сегментарные резекции, удаление фиксирующих металлоконструкций — 46, удаление эндопротезов, костного цемента и участков костной ткани — 7, резекции суставных поверхностей и артродезирование коленных и голеностопных суставов с использованием спице-стержневых аппаратов — 15.

При хирургическом лечении больных с гнойными поражениями конечностей мы проводили мероприятия по профилактике кровопотери. К техническим были отнесены: наложение жгута, щадящая малоинвазивная техника, электрокоагуляция, активная аспирация по дренажам на вторые сутки, холод в первые часы после операции, возвышенное положение пораженной конечности. Медикаментозное лечение было многоплановым и многокомпонентным и преследовало ряд задач. Проводилось мультимодальное обезболивание, антибактериальная терапия, эндотелиопротекция; коррекция свертывающей и противосвертывающей систем, обменных и иммунных нарушений. Задача поддержания стабильных показателей гомеостаза являлась достаточно сложной, многие факторы защиты — взаимосвязанными.

Технические приемы были не всегда выполнимы. Так, наложение жгута осуществлялось при поражениях голени и бедра до верхней трети. При поражении области тазобедренного сустава жгут наложить технически невозможно. Щадящая техника не всегда позволяет радикально санировать очаг. Удаление эндопротеза, цемента и пораженной костной ткани в ряде случаев требует широкого выделения очага, трепанации кости на большом протяжении, что неминуемо ведет к большой кровопотере.

Поэтому во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде мы считаем обязательным проведение сложной поликомпонентной медикаментозной терапии. Операция, по сути, является агрессией, хотя и должна решить стоящие перед ней задачи (механическая санация очага, пластика дефектов, восстановление целостности структур и т.д.). Медикаментозная терапия позволит уменьшить отрицательные моменты и создать возможные предпосылки для компенсации витальных и репаративных функций.

Хирургическая агрессия неминуемо ведет к кровопотере как во время самого вмешательства, так и после него. С целью профилактики массивных кровотечений нами использовалась транексамовая кислота (раствор Тугина) в дозе 10 мг/кг веса перед наложением жгута, использование салфеток в ране, которые предварительно пропитывались данным препаратом. Нами отмечено уменьшение интраоперационной кровопотери (быстрое образование сгустков, меньшее пропитывание салфеток) и количества кровянистого отделяемого в дренажах в послеоперационном периоде. Фибринолиз в наших случаях вызывался как самой операционной травмой, так и наложением жгута (ишемией). Препарат транексамовая кислота конкурентно ингибирует активатор плазминогена, в более высоких концентрациях связывает плазмин, действует в течение 7–8 часов.

В то же время существует настоятельная необходимость в профилактике микротромбозов в очаге поражения. Нарушение микроциркуляции в очаге поражения обусловлено кислородным голоданием клеток и тканей. Местный и системный выброс цитокинов, катехоламинов, ангиотензина II, простагландинов способствует формированию шунта со снижением перфузии тканей. Эти особенности делают предпочтительным использование низкомолекулярных гепаринов с послеоперационным стартом антикоагулянтной терапии. Таким требованиям соответствует низкомолекулярный гепарин последнего поколения — бемипарин (Цибор). Свойство нового препарата — выраженная инактивация фактора Ха при отсутствии угнетения фактора IIa. Это гарантирует профилактику послеоперационных кровотечений при эффективной профилактике тромбозов даже в условиях замедленного кровотока в очаге.

Бемипарин (Цибор 2500) применялся нами через 6 часов после операции фистулсеквестрнекрэктомии у больных с травматическим остеомиелитом в течение 10 суток.

Выявленные особенности обмена у больных с травматическим остеомиелитом длинных костей и гнойными артритами крупных суставов свидетельствовали о следующем.

Не отмечено достоверного (p > 0,05) колебания уровня электролитов. О катаболическом характере метаболических процессов и прежде всего о наличиии протеолиза свидетельствует недостоверное повышение уровня мочевой кислоты (273,29 ± 17,23 при N 231,1 ± 18,5) при неизмененном уровне креатинина плазмы (82,7 ± 2,23 при N 76,5 ± 4,5). Достоверного снижения уровня белка не отмечено.

При анализе взаимосвязи альбумина и глобулиновой фракции плазмы установлена умеренная отрицательная корреляционная связь с альфа-1-глобулином (r = –0,64), с бета- и гамма-глобулинами (r = –0,68 и r = –0,58 соответственно) и сильная отрицательная корреляционная связь (r = –0,9) с альфа-2-глобулином.

Грубых нарушений биохимических показателей выявлено не было. Однако уровни трансаминаз (АЛТ и АСТ), гаммаглутаминтранспептидазы, лактатдегидрогеназы, РНКазы и ДНКазы, катепсина D говорят о катаболической направленности процессов обмена, протеолиза, лизиса клеток. Процесс носил компенсированный характер. Катаболическая направленность метаболических процессов при травматических повреждениях в сочетании с инфекционным процессом пропорциональна тяжести поражения или заболевания. При любой травме возникают расстройства гемодинамики и дыхания, приводящие к гипоксии, нарушению водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния, гемостаза и реологических свойств крови. Одновременно стимулируется основной обмен, повышается расход энергии, усиливается распад углеводов и белков. Запасы глюкозы в виде гликогена (в мышцах и печени) быстро (через 12–14 часов) уменьшаются, затем происходит расщепление собственного белка до аминокислот, которые в печени преобразуются в глюкозу. Этот процесс (глюконеогенез) не экономичен (из 100 г белка вырабатывается 56 г глюкозы) и приводит к быстрой потере белка. Большие потери белка отрицательно влияют на репаративные процессы, иммунитет и создают условия для развития осложнений.

Протеинсохраняющая терапия (введение аминокислот в сочетании с глюкозой, витаминами и антиоксидантами) с момента выполнения достаточно травматического вмешательства у больных с травматическим остеомиелитом или гнойными артритами крупных суставов является патогенетически обоснованной и позволяет скоррегировать синдром гиперкатаболизма — гиперметаболизма. Применялись следующие растворы:

— Инфезол 40 — инфузионный раствор L-амино­кислот с углеводами и электролитами для парентерального питания. Вводится до 25 мг Инфезола 40 на 1 кг веса тела в сутки в течение 10 суток, что позволяет эффективно и быстро корригировать гиперкатаболический синдром.

— Аминосол НЕО 10% — сбалансированный раствор L-аминокислот. Высокий процент содержания аминокислот позволяет минимизировать объем инфузий. Невысокая осмолярность — 990 мосм/л — введение через периферические вены. Для оптимального использования аминокислот необходимо введение данных аминокислотных препаратов параллельно с 5–10–20% растворами глюкозы с одинаковой скоростью.

Потребность в активном кальции обеспечивалась при использовании сложных препаратов в сочетании с витамином Д₃ (кальций Д₃ Никомед форте).

Установленные особенности изменений в системе иммунитета у больных с посттравматическим остеомиелитом или гнойными артритами крупных суставов делают обоснованным проведение иммуномодулирующей терапии. Коррекцию нарушений иммунитета проводили введением лавомакса (действующее вещество тилорон). Имеются клинические данные о его возможности индуцировать образование эндогенного интерферона и оказывать иммуномодулирующее действие. Проведенные нами исследования подтверждают это.

Результаты и их обсуждение

Профилактика кровопотери у больных с травматическим остеомиелитом и гнойными артритами крупных суставов проводилась нами с использованием как технических приемов (жгут, щадящая техника), так и медикаментозной терапии. Основным компонентом при этом мы считаем прецизионные вмешательства, применение транексамовой кислоты, которая прямо ингибирует активность плазмина. Проведение профилактических мероприятий способствовало снижению кровопотери как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

Настоятельная потребность в профилактике микротромбозов состояла в введении низкомолекулярного гепарина бемипарина.

Преимущества бемипарина заключаются в низкой молекулярной массе, длительном периоде полувыведения, высоком соотношении факторов анти Ха/анти IIa и послеоперационном начале профилактики.

Клинические эффекты: уменьшение интраоперационной кровопотери (быстрое образование сгустков, меньшее пропитывание салфеток) и количества кровянистого отделяемого в дренажах в послеоперационном периоде. Аллергических явлений, несовместимости препаратов не было

Осложнений не выявлено. У больных с посттравматическим остеомиелитом конечностей были менее выражены явления альтерации в послеоперационном периоде: уменьшались отек тканей, количество раневого отделяемого и время заживления послеоперационной раны. У прооперированных больных не наблюдались рецидивы воспаления в течение 3–8 месяцев.

Выводы

1. Основной причиной кровопотери при хирургическом лечении больных с гнойными поражениями конечностей были обширные рубцы, нарушения различных показателей гомеостаза.
2. К техническим приемам профилактики кровопотери мы отнесли наложение жгута, щадящую малоинвазивную технику, электрокоагуляцию, активную аспирацию по дренажам на вторые сутки, холод в первые часы после операции, возвышенное положение пораженной конечности.
3. Медикаментозное лечение было многоплановым и многокомпонентным и преследовало ряд задач. Основными компонентами при этом мы считаем применение транексамовой кислоты, протеинсохраняющую терапию (введение аминокислот в сочетании с глюкозой, витаминами и антиоксидантами), что обеспечивает достаточность пластического материала.
4. Потребность в профилактике микротромбозов обеспечивалась путем введения низкомолекулярного гепарина бемипарина.
5. Проводимая нами профилактика кровопотери при хирургическом лечении больных с гнойными поражениями конечностей была эффективной и позволила получить хорошие клинические результаты.