Журнал «Травма» Том 13, №2, 2012

Кости, образующие коленный сустав, — наиболее частая (60–70 %) локализация злокачественных и доброкачественных опухолей. Преимущественно они поражают метафизарные отделы бедренной и большеберцовой костей [1–4].

Среди первичных опухолей в костях данной локализации преобладают гигантоклеточная опухоль и остеогенная саркома, значительно меньше — хондросаркома и единично — другие злокачественные (местно агрессивные) опухоли [5].

Установлено, что при аналогичных опухолях и объеме поражения тканей конечности сохранные операции и ампутации в плане осложнений и продолжительности жизни равнозначны [6–8].

Мировой опыт замещения дефектов костей коленного сустава консервированными, вываренными сегментами удаленной кости свидетельствует об их существенных недостатках (длительная иммобилизация сустава, инфекционные осложнения и пр.). В связи с этим онкоортопеды, учитывая положительный опыт однополюсного эндопротезирования плечевого и тазобедренного суставов при опухолевом поражении соответствующих костей [9–11], стали проводить эндопротезирование коленного сустава металлополимерными имплантатами.

Быстрое развитие остеоартроза коленного сустава при таком эндопротезировании привело к разработке субхондрального [12–14], а затем и тотального модульного [2–4] эндопротезирования. Однако все они имеют свои показания, противопоказания, которые определяют выживаемость больных, а у выживших — функцию сустава, следовательно, качество жизни.

Цель данной работы — сравнить функциональный результат однополюсного, субхондрального и тотального модульного эндопротезирования коленного сустава, кости которого поражены опухолью.

Материалы и методы

В основу работы положен материал эндопротезирования коленного сустава при опухолевом поражении дистального отдела бедренной [3, 4] или проксимального большеберцовой кости у 49 больных, среди которых 25 мужчин (средний возраст 37,0 ± 3,2 года), 24 женщины (средний возраст 49,0 ± 1,9 года).

Гигантоклеточная опухоль была в 24 случаях, из них 17 — доброкачественная, 7 — злокачественная; остеогенная саркома — 11, хондросаркома — 4, по 2 случая — синовиальная саркома, злокачественная фиброгистиоцитома, метастаз рака, костная киста, по 1 — параостальная и липосаркомы.

Для оценки функционального результата взяты больные, которые в течение 6 месяцев (1-я группа) и 12 месяцев (2-я группа) после операции в той или иной степени пользовались оперированной конечностью. В этом плане использовали шкалу MSTS (Musculo skeletal tumor standing System), которая позволяет при активном участии пациента и врача провести оценку в баллах и процентах по шести параметрам (30 баллов — 100% восстановление функции): отлично — 81–99 %; хорошо — 61–80 %; удовлетворительно — 41–60 %; плохо — 0–40 %.

Степень боли определяли по визуально аналоговой шкале (ВАШ), соотнося результат со шкалой MSTS. Состояние функции коленного сустава определяли, измеряя угол сгибания при полном разгибании, данные подкрепляли электрофизиологическими исследованиями (ЭМГ, вазография, хронаксиметрия) всей оперированной конечности в сравнении со здоровой. Опорность, ходьба и походка оценивались при движении по ровной поверхности, учитывалась необходимость дополнительной опоры, пройденное расстояние (которое пациент может пройти), косметический эффект.

Итоговая оценка функционального результата после эндопротезирования коленного сустава представлена в табл. 1.

Разница в количестве больных 1-й и 2-й групп объясняется тем, что некоторым больным во втором полугодии после эндопротезирования сделана ампутация конечности по поводу рецидива опухоли, нагноения, длительно незаживающих ран или еще не наступил второй срок.

Результаты и их обсуждение

Различия в итоговой оценке функционального результата после эндопротезирования коленного сустава очевидны как в группах, так и по срокам. Этому есть объяснение, если рассматривать каждый способ отдельно.

При однополюсном эндопротезировании по поводу опухолевого поражения дистального отдела бедренной кости суставная часть эндопротеза не была конгруэнтной с суставной поверхностью большеберцовой кости после удаления менисков. Это вело к неустойчивости и быстрому развитию артрозных изменений с болевым синдромом, что значительно снижало функцию конечности.

Аналогичная причина снижения функции наблюдалась в первых случаях эндопротезирования по поводу опухолевого поражения проксимального отдела большеберцовой кости. Этого удалось избежать после разработки и внедрения способа создания конгруентной поверхности эндопротеза (бедренного и большеберцового).

Снижению функционального результата после эндопротезирования любым способом способствовало тяжелое состояние больных, которое проявлялось выраженной слабостью, что заставляло, особенно при больших дефектах бедра и проявлении отдаленных метастазов, брать в руки трость и даже костыли.

После однополюсного эндопротезирования коленного сустава, вне зависимости от дефекта какой кости замещения металлополимерным имплантатом, во всех случаях имел место болевой синдром. Степень боли по ВАШ зависела от качества обработки суставной поверхности имплантата, сохранения или удаления менисков, а также восстановления и качества крестообразных и боковых связок. Именно эти факторы определяли процент восстановления функции коленного сустава.

Анализ более отдаленных (5 и более лет) результатов показал, что болевой синдром не нарастал, несмотря на артрозные изменения. Больные выполняют свою работу.

При анализе функциональных результатов после субхондрального эндопротезирования установлено, что лучшие результаты получены при удалении опухоли проксимального отдела большеберцовой кости. Этому способствовало и то, что эндопротезирование проведено с использованием кортикотомии по Enneking. В двух случаях это были гигантоклеточные опухоли, в одном — метастаз рака (первичный очаг не установлен).

После субхондрального эндопротезирования пациенты отмечали некоторую скованность при ходьбе, усталость при длительном пребывании на ногах, что было обусловлено значительным удалением пораженных опухолью мышц. К году после операции больные ходят без дополнительной опоры, болевого синдрома нет, усталость сохраняется, что снижает общую оценку функциональных результатов. Во всех наблюдениях функция коленного сустава почти полностью восстановлена.

После тотального модульного эндопротезирования коленного сустава, только при опухолевых дефектах дистального отдела бедренной кости, функциональный результат в 1-й группе оценен как хороший. Однако у 4 больных он был удовлетворительный (47–60 %), еще у 4 — хороший (80–90 %).

Снижение результата до удовлетворительного было обусловлено инфекционными и техническими осложнениями, которые ограничивали полную нагрузку, движения в коленном суставе, заставляли пользоваться дополнительной опорой.

Следует отметить, что улучшение функционального результата не наступило и через год после операции у больных с осложнениями. Но при отсутствии таковых функция конечности у четверых пациентов восстановилась почти полностью, остается усталость после длительного пребывания на ногах, что обусловлено значительным массивным удалением мышц. Это подтверждается и электрофизиологическими данными.

Выводы

1. Функциональный результат однополюсного эндопротезирования коленного сустава по поводу опухолевого поражения костей, его образующих, полностью зависит от качества обработки суставной поверхности эндопротеза, ее конгруэнтности. Артрозные изменения во всех наблюдениях снижают функцию конечности до «удовлетворительно — хорошо».
2. Функциональный результат тотального модульного эндопротезирования вне зависимости от нозологической формы опухоли и ее распространения определяется осложнениями (техническими и инфекционными). При отсутствии ошибок больные в течение 1–5 лет пользуются конечностью без больших ограничений.
3. Субхондральное эндопротезирование имеет четкие ограничения для его проведения. Но при соблюдении показаний в результате сохранения полностью коленного сустава имеет преимущества перед однополюсным и тотальным эндопротезированием.