Журнал «Травма» Том 13, №2, 2012

Введение

Медиальные переломы шейки составляют 25 % всех переломов бедренной кости.

Лечение переломов шейки бедренной кости является одной из наиболее важных как медицинских, так и социальных проблем в условиях современной травматологии в связи с распространенностью травм и частыми неудовлетворительными исходами лечения [1, 5, 9].

Большинство больных с этой травмой — лица пожилого и старческого возраста. Вследствие этого в процессе лечения необходимо учитывать возрастные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, внутренних органов, наличие сопутствующих заболеваний, усугубляющих прогноз лечения в целом.

Установлено, что у мужчин в возрасте от 60 до 80 лет соотношение шеечных и вертельных переломов примерно одинаково. У женщин же переломы шейки бедренной кости преобладают во всех возрастных группах за исключением престарелых, удваиваясь каждые 5–6 лет [4].

Известные методики консервативного лечения больных с переломами шейки бедренной кости связаны с длительным постельным режимом или применением иммобилизации. Основной контингент больных помимо перелома имеет сопутствующие заболевания. Травма, как неспецифический раздражитель, а в последующем длительный постельный режим ведут к их обострению и летальному исходу от присоединившихся осложнений. В структуре причин смерти у таких больных 55 % занимают пневмонии, 20 % — тромбоэмболии, в 10 % — септические состояния вследствие пролежней [2, 3, 6].

Открытые методики оперативного лечения и эндопротезирование требуют тщательной предоперационной подготовки, а травматичность операции при переломах этой области не всегда позволяет выполнить оперативное лечение больных с тяжелой сопутствующей патологией.

Основными направлениями повышения эффективности лечения больных с медиальными переломами шейки бедренной кости являются:

1. Разработка рациональной программы клинического обследования, предоперационной подготовки и после­операционного ведения больных с целью профилактики осложнений в ближайшем периоде и в отдаленные сроки.

2. Дальнейшее изучение причин развития поздних осложнений (несращения, ложные суставы, асептический некроз и деформирующий артроз) и разработка комплекса организационных и лечебных мероприятий, направленных на их предупреждение.

3. Дальнейшее совершенствование средств хирургического лечения с учетом предъявляемых требований (снижение травматичности, упрощение техники операции).

Целью работы является обоснование эффективности применения малоинвазивных технологий остеосинтеза при медиальных переломах шейки бедренной кости.

Материал и методы

За 2010–2011 годы на базе травматологических отделений ХГКБ СНМП прооперировано 182 больных с медиальными переломами шейки бедренной кости в возрасте от 46 лет до 91 года. Средний возраст пациентов составлял 68,5 года. Среди них больных женского пола — 128 (70,3 %), мужского — 54 (29,7 %). Средний период от момента травмы до выполнения остеосинтеза — 4,7 дня. Средний дооперационный койко-день — 3,9 дня. Оценку лечения проводили по шкале Харриса. Средняя длительность пребывания в стационаре у больных с переломами шейки бедренной кости составила 10,6 дня.

Больные при поступлении осматривались терапевтом, консультировались смежными специалистами в зависимости от сопутствующей патологии, им выполнялась электрокардиография, проводились стандартные лабораторные исследования. В предоперационной подготовке — экстензионный метод лечения или деротационная фиксация. В отделении женщинам при наличии в анамнезе менопаузы и низкоэнергетических переломов или сопутствующих заболеваний, приводящих к вторичному остеопорозу, проводилась компьютерная рентгенденситометрия. При показателе Т-критерия 2,5 и выше или 2,0 и выше у больных с вторичным остеопорозом применялась консервативная методика лечения с использованием остеотропных препаратов.

Результаты и их обсуждение

При лечении медиальных переломов шейки бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста вправление перелома достигалось за время от нескольких часов до 3–5 суток и контролировалось рентгенографией в двух проекциях. Применялась методика чрескожного металлоостеосинтеза при лечении медиальных переломов шейки бедренной кости у больных пожилого возраста, разработанная на кафедре ортопедии и травматологии Харьковского медицинского института в 1986 году В.И. Пастухом, Д.Д. Битчуком, В.Ф. Трубниковым (рис. 1) и применяемая в травматологических клиниках. За время применения прооперировано более 2500 пациентов [8].

Металлические фиксаторы, направители, кондукторы с течением времени усовершенствовались, что позволяло сократить продолжительность оперативного вмешательства. Лечение 46 больных среднего возраста проводилось в ургентном порядке. После одномоментной репозиции на операционном столе под рентгенконтролем проводился остеосинтез канюлированными винтами (рис. 2) [7].

После внедрения приобретенного нашей больницей электронно-оптического преобразователя продолжительность оперативного вмешательства сокращена до нескольких минут.

После операции больного с первых часов активизировали в кровати, с первых суток разрешали садиться. Со вторых поднимали на костыли без дополнительной иммобилизации, без нагрузки на оперированную ногу. Послеоперационные раны заживали у больных в течение трех — пяти дней.

Сроки сращения этих переломов составляют 3–6 месяцев. Сроки пребывания в стационаре, длительность хождения при помощи костылей и опороспособность конечности напрямую зависят от тактики лечения.

Функциональные и социальные исходы оценивались при контрольных осмотрах в сроки 3, 6, 9 месяцев, 1–2 года. Отдаленные результаты изучены у 82 (73 %) больных.

Отдаленные результаты изучены у 130 (71 %) больных. Признаки сращения отмечались у 99 (76 %) больных с медиальными переломами шейки бедренной кости. За время стационарного лечения умерло 3 больных. Один по причине декомпенсации сердечно-сосудистой и легочной систем, двое — от ТЭЛА в послеоперационном периоде.

После первого года лечения опорная функция конечности оценивалась так: хорошо — 55 %, удовлетворительно — 28 %, неудовлетворительно — 17 %.

Анкетирование позволило нам провести оценку лечения по шкале Харриса: отличные результаты получены у 37 % больных, хорошие — у 31 %, удовлетворительные — у 29 %, неудовлетворительные — у 3 %.

Выводы

При исследовании отдаленных результатов мы отметили зависимость исхода от сроков госпитализации и операции с момента получения травмы.

1. Раннее, а по возможности ургентное выполнение малоинвазивных технологий остеосинтеза позволило активизировать больных в ранние сроки с момента перелома, что явилось профилактикой таких серьезных осложнений, как пролежни, пневмонии и ТЭЛА.
2. Полученные нами результаты лечения больных с медиальными переломами шейки бедренной кости существенно не отличаются от тех, которые публикуются другими авторами.
3. Причинами неудовлетворительных результатов являются нарушение кровоснабжения головки бедренной кости после медиального перелома шейки бедренной кости и остеопороз этой области.
4. Применение в дооперационном периоде метода рентгеностеоденситометрии позволило уменьшить количество осложнений в позднем послеоперационном периоде.