Журнал «Травма» Том 13, №2, 2012

Вертельные переломы составляют от 3 до 6 % переломов костей скелета и более половины переломов проксимального отдела бедренной кости. Результаты лечения таких пострадавших все еще омрачаются достаточно высокой частотой послеоперационных осложнений [1–3]. Учитывая сказанное, в данной работе нами была поставлена цель — выявить факторы, оказывающие влияние на вероятность развития осложнений, и с их помощью разработать методику многофакторного прогнозирования исходов оперативного лечения.

Материалы и методы

В работу вошли 63 пострадавших с вертельными переломами бедренной кости, находившихся в учреждении в 2001–2011 гг. Пятидесяти трем больным (84 %) был выполнен погружной остеосинтез, 5 (8 %) — тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, 5 (8 %) — гемиартропластика тазобедренного сустава.

Были рассмотрены три события, влияющие на результаты оперативного лечения: развитие в послеоперационном периоде соматических осложнений; возникновение инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ); несращение перелома (или нестабильность эндопротеза). Для каждого события были проанализированы потенциальные факторы риска и на их основе построено уравнение регрессии. Использовались методы описательной и непараметрической статистики, а также бинарная логистическая регрессия [4]. Анализ данных произведен при помощи приложений R 2.5.1, Calc OpenOffice.org 3.2, E-Ortho Database [5, 6].

Результаты и обсуждение

Соматические осложнения. Пациенты были разделены на основную и контрольную группы по признаку возникновения в ближайшем (21 сутки) послеоперационном периоде соматических осложнений. В основную группу вошел 31 больной, в контрольную — 32. Было отмечено, что значения 5 показателей отличались с заданным уровнем достоверности (табл. 1). Наиболее существенным было различие групп по возрасту (больше у пациентов основной группы) и факту наличия пролежней (частота выше у пострадавших основной группы).

Частота вторичного смещения фрагментов бедренной кости (или нестабильность компонентов эндопротеза) была достоверно выше в основной группе исследования. Что касается характера перелома, то его межгрупповое различие было не таким выраженным.

Таким образом, были определены 4 исходных показателя (предиктора). Однако выяснилось, что показатель наличия промежуточных фрагментов в переломе не оказывал значимого влияния на прогностическую способность уравнения. Эмпирическим путем было определено еще 3 предиктора, добавление которых в уравнение регрессии существенно повысило его прогностическую способность. Этими показателями оказались (табл. 2):

— интраоперационная трансфузия более одного пакета крови;

— сочетание у одного пациента пролежней и более чем 2 сопутствующих заболеваний;

— интегральный показатель превышения (ИПП) допустимых величин лейкоцит-, эритроцит- и бактериурии (считается равным 1, если превышена норма хотя бы по одному из его компонентов, в противном случае равен 0).

Полученное уравнение регрессии имело следующий вид:

p = 1 / (1 + e^–Z),                                                       (1)

 z = 0,93x₁ – 0,08x₂ – 2,6х₃ – 2,56х₄ – 3,55,                (2)

где р — вероятность развития соматических осложнений; x₁ — ИПП допустимых величин лейкоцит-, эритроцит- и бактериурии (да — 0, нет — 1); x₂ — возраст, лет; х₃ — интраоперационная трансфузия более одного пакета крови (да — 0, нет — 1); х₄ — сочетание пролежней и более 2 сопутствующих заболеваний (да — 0, нет — 1).

На практике прогнозирование осуществлялось следующим образом: после подстановки в формулы 1 и 2 соответствующих значений предикторов конкретного пострадавшего определяли величину вероятности р. При значении этого показателя 0,5 и более прогнозировали развитие соматических осложнений, при меньших величинах р прогнозировали благоприятное течение послеоперационного периода.

Разработанный метод прогнозирования соматических осложнений обладал приемлемой информативностью. Так, его чувствительность составила 80,6 %, специфичность — 75,0 %, положительная предиктивная ценность — 75,6 %, отрицательная предиктивная ценность — 80,0 %, суммарная диагностическая эффективность — 77,8 %.

Инфекция области хирургического вмешательства. В основную группу вошло 7 пациентов с ИОХВ, в контрольную — 56 больных с гладким течением послеоперационного периода. С заданным уровнем достоверности отличались друг от друга 6 показателей (табл. 3).

Наиболее существенными были различие групп по наличию пролежней (больше у пациентов основной группы), вторичному смещению костных фрагментов (или нестабильности эндопротеза) (чаще в основной группе) и развитию соматических осложнений (чаще в основной группе). Большая давность травмы, большее число мужчин и наличие промежуточных фрагментов бедренной кости были характерными особенностями основной группы, однако степень межгрупповых отличий этих показателей была менее выражена.

Было определено 6 исходных предикторов. Но не все они оказывали значимое влияние на точность прогноза. Поэтому были оставлены только 2 исходных предиктора — давность травмы и наличие пролежней. Эмпирически было определено еще 2 предиктора (табл. 4):

— возраст пациента;

— развитие инфекционных осложнений общего характера (пневмония, инфекции мочевыводящих путей, одонтогенные инфекции и т.п.).

Полученное уравнение регрессии имело следующий вид:

p = 1 / (1 + e^–Z),                                                     (3)

z = 15,66 – 10,00x₁ – 0,22x₂ + 2,28х₃ + 0,01х₄,       (4)

где р — вероятность развития ИОХВ; x₁ — наличие у больного пролежней (да — 0, нет — 1); x₂ — возраст больного, лет; х₃ — развитие общих инфекционных осложнений (да — 0, нет — 1); х₄ — давность травмы, суток.

При значении показателя p 0,5 и более прогнозировали развитие ИОХВ, при меньших величинах р прогнозировали благоприятное течение послеоперационного периода.

Чувствительность предложенного способа прогнозирования ИОХВ составила 71,4 %, специфичность — 98,2 %, положительная предиктивная ценность — 83,3 %, отрицательная предиктивная ценность — 96,5 %, суммарная диагностическая эффективность — 95,2 %.

Консолидация перелома (нестабильность эндопротеза).В основную группу вошло 7 пациентов (70 %) с отсутствием сращения в сроки до 8 месяцев и 3 пациента (30 %) с нестабильностью эндопротеза в те же сроки, в контрольную — остальные 53 пострадавших. С заданным уровнем достоверности отличались друг от друга значения 11 показателей (табл. 5).

Наиболее существенными были различие по давности травмы, уровню гемоглобина и фибриногена плазмы, СОЭ, полу и ИПП допустимых величин лейкоцит-, эритроцит- и бактериурии. Различие по остальным показателями носило характер тенденции.

В качестве исходных предикторов были выбраны данные 11 показателей. В процессе построения уравнения регрессии было оставлено 3 исходных предиктора: давность травмы, пол пострадавшего и наличие у него пролежней. Остальные предикторы не вносили существенного вклада в прогностическую способность уравнения. Эмпирическим путем был определен еще один предиктор, повысивший точность прогноза, — наличие у пострадавшего более 2 хронических заболеваний внутренних органов (табл. 6).

Полученное уравнение регрессии имело следующий вид:

p = 1 / (1 + e^–Z),                                                       (5)

z = 4,06x₁ – 0,15x₂ + 3,20х₃ + 13,76х₄ – 0,19,          (6)

где р — вероятность сращения перелома (стабильности эндопротеза); x₁ — наличие у пострадавшего пролежней (да — 0, нет — 1);x₂ — давность травмы, суток;х₃ — пол пострадавшего (мужской — 0, женский — 1); х₄ — наличие более 2 хронических заболеваний внутренних органов (да — 0, нет — 1).

При значении показателя p 0,5 и более прогнозировали отсутствие осложнений, при меньших величинах р — несращение перелома или нестабильность эндопротеза.

Чувствительность предложенного способа прогнозирования ИОХВ составила 98,1 %, специфичность — 80,0 %, положительная предиктивная ценность — 96,3 %, отрицательная предиктивная ценность — 88,9 %, суммарная диагностическая эффективность — 95,2 %.

Таким образом, проведенный анализ позволил установить факторы, на основании которых можно строить прогноз относительно риска возникновения общих соматических осложнений и ИОХВ, а также вероятности сращения перелома (стабильности эндопротеза). Этими факторами оказались:

— возраст пострадавшего и его пол;

— давность травмы;

— общие инфекционные осложнения;

— ИПП допустимых величин лейкоцит-, эритроцит- и бактериурии;

— наличие пролежней;

— наличие более 2 хронических заболеваний внутренних органов;

— интраоперационная трансфузия более одного пакета крови.

В заключение отметим, что данные методы прогнозирования хотя и не являются абсолютно точными, но могут использоваться для первичной оценки вероятности возникновения типичных осложнений и последующего выделения некоторых пострадавших в группы риска по тому или иному осложнению. По нашему мнению, это имеет большое практическое значение. Например, знание того, что пациент по первичному прогнозу входит в группу риска развития ИОХВ, дает основание использовать по отношению к нему дополнительные меры профилактики, что закономерно уменьшает вероятность данного осложнения.

Выводы

1. Проведен многофакторный анализ клинико-лабораторных данных, выделены ключевые факторы прогнозирования и дана количественная оценка их значимости.
2. Разработаны статистически достоверные методы прогнозирования исходов оперативного лечения пострадавших.
3. Предложенные методики прогнозирования могут быть использованы с целью первичной оценки вероятности развития осложнений и для последующего выделения пострадавших в группы риска по тому или иному осложнению.