Журнал «Травма» Том 13, №2, 2012

Введение

Спондилоартропатия (САП) — системное, хроническое воспалительное ревматическое заболевание с вовлечением позвоночника или больших суставов нижних конечностей. Анкилозирующий спондилит (АС) — наиболее частая форма САП, поражающая весь позвоночник [5]. Итогом процесса является кифотическая деформация всего позвоночника с его сагиттальным дисбалансом.

АС поражает чаще мужчин, чем женщин: соотношение 2–7 : 1 [6]. Распространенность процесса в Европе и Северной Америке колеблется между 0,1 и 1,4 : 100 000, достигая в некоторых регионах 8,2 : 100 000 [16].

Корригирующие вертебротомии относятся к операциям высокого риска и проводятся только при выраженных и прогрессирующих кифотических деформациях позвоночника. В связи с высокой степенью операционного риска и операционных осложнений были предложены различные технические подходы к вертебротомии [3, 6, 7, 10, 11, 18].

В зарубежной литературе в последние два десятилетия увеличивается количество сообщений о таких вмешательствах, обсуждаются вопросы оптимального методологического и технического подхода к оперативному лечению, предоперационному планированию. В отечественной литературе эти вопросы практически не освещаются.

Цель настоящего сообщения: анализ собственного опыта хирургического лечения рассматриваемой патологии, освещение нового подхода к предоперационному планированию величины клиновидной вертебротомии.

Материал и методы

Под нашим наблюдением в период с 1984 по 2010 год находилось 11 больных, оперированных по поводу кифотической деформации при центральной форме болезни Бехтерева. Средний возраст больных — 34 года (26–48 лет). Среди них мужчин — 10, женщин — 1. Всем больным проведена хирургическая коррекция деформации по методу Я.Л. Цивьяна на уровне L2-L3 межпозвоночного диска. У трех больных операция дополнена погружным спондилодезом в положении достигнутой коррекции. В одном случае позвоночник фиксировался трапециевидной пластиной за остистые отростки, в двух выполнена транспедикулярная полисегментарная фиксация конструкцией МОСТ.

Планирование величины клиновидной вертебротомии базируется на определении сагиттального позвоночного баланса (СПБ). При нормальном СПБ вертикаль, восстановленная из большого вертела, проходит через наружный слуховой проход и наружный мыщелок бедра, при этом передний край тела первого крестцового позвонка расположен на этой линии [4]. Для определения величины иссекаемого клина при клиновидной корригирующей вертебротомии нами предложен метод определения угла наклона туловища, который отражает степень нарушения позвоночного сагиттального баланса (рис. 1). На больном или его фотографии в профиль проводится измерение расстояния от наружного слухового прохода до точки пересечения вертикальной линии, восстановленной из вершины большого вертела, с горизонтальной линией, проведенной на уровне гребня крыла подвздошной кости (линия с). Точка пересечения этих линий находится на уровне тела L4-позвонка, что приемлемо для рассчетов при вертебротомии как на уровне L2-L3, так и на уровне L4. По отвесу измеряется расстояние от наружного слухового прохода до этой горизонтальной линии (линия b). По правилу определения величины угла в прямоугольном треугольнике при известных величинах двух его сторон вычисляется угол наклона туловища и, соответственно, угол вертебротомии по формуле: cos a = b/c.

Результаты и обсуждение

Всем больным корригирующая вертебротомия выполнена по методу Я.Л. Цивьяна. По современной терминологии она относится к закрытой клиновидной вертебротомии. Девяти больным проводился эндотрахеальный наркоз по стандартной методике, двум больным интубация проводилась с помощью бронхоскопа. В первом случае бронхоскопическая навигация использовалась в связи с выраженной ригидной сгибательной контрактурой в шейном отделе позвоночника, не устраненной коррекцией гало-аппаратом. Во втором случае, при свободных движениях в шейном отделе, отмечалось ограничение движений в челюстно-лицевых суставах. Во всех случаях получена достаточная коррекция, после которой больные принимали вертикальное положение с возможностью горизонтального видения (рис. 2).

В процессе операции основные трудности, как правило, связаны с выделением дурального мешка и кровоточивостью из вен переднего позвоночного сплетения. Ввиду тесного соприкосновения или спаяния твердой мозговой оболочки с оссифицированной желтой связкой у 4 больных отмечалось повреждение оболочки с истечением ликвора. Оболочка ушивалась по мере появления дефекта. Клинических последствий, формирования ликворных свищей или кист не наблюдалось. Кровопотеря не превышала 2 литров. В последнем случае на фоне управляемой гипотонии, при тщательной укладке больной на валиках с освобождением брюшной стенки от сдавления и на фоне применения транексама кровопотеря не превысила 1000 мл. Вены переднего позвоночного сплетения в этом случае не превышали в диаметре 2 мм и легко коагулированы. На рентгенограммах после операции всегда виден сформированный угловой лордоз на месте вертебротомии (рис. 3).

Осложнение в виде компрессии конского хвоста с соответствующей клинической картиной без регресса неврологической симптоматики отмечено у одного больного. Мы связали его с неадекватными манипуляциями во время коррекции. В случаях без внутренней стабилизации в послеоперационном периоде фиксация проводилась в течение 2 недель в передней и задней гипсовой кроватке с последующей внешней фиксацией до шести месяцев гипсовым корсетом. При фиксации погружными конструкциями необходимость фиксировать больного в гипсовых кроватках отпала. При транспедикулярной фиксации больная мобилизована через неделю в съемном полужестком корсете.

Начальные проявления АС возникают в относительно молодом возрасте — 15–35 лет, и болезнь протекает скрыто, не всегда ярко, до установления окончательного диагноза проходит до 10 лет [8]. Показаниями к операции являются не факт наличия АС, а его клинические проявления. К абсолютным показаниям относятся нестабильные переломы при АС, прогрессирующая миелопатия, прогрессирующий спондилодисцит. Относительные показания — болезненный сагиттальный позвоночный дисбаланс с потерей горизонтального взгляда, сегментарная нестабильность, стабильный перелом с замедленной консолидацией [4].

Впервые корригирующая вертебротомия при АС была описана Smith-Peterson в 1945 г. [17]. Операция была проведена под местной анестезией в виде V-образной вертебротомии. Хотя есть информация, что двухэтапная коррекция кифоза при АС из переднего и заднего доступов была выполнена еще в 1933 г. В.Д. Чаклиным (цит. по Я.Л. Цивьяну, 1990) и в 1932 г. La Chapelle [12]. В связи с высокой степенью операционного риска и операционных осложнений были предложены новые технические подходы к вертебротомии, и прежде всего переход от открытых клиновидных вертебротомий к закрытым. К ним относятся клиновидная вертебротомия с удалением ножек дужек (pedicle subtraction osteotomy) [6], корригирующая вертебротомия по принципу яичной скорлупы (при вертебротомии часть тела позвонка удаляется с оставлением боковых и передней замыкательных пластин — eggshell osteotomy) [3, 7]. При отсутствии костного спаяния передних структур позвоночника и преимущественно грудном кифозе применяется полисегментарная клиновидная вертебротомия [10, 11, 18].

В 1963 г. Scudese предложил технику закрытой клиновидной вертебротомии с целью уменьшения пери- и постоперационных осложнений, связанных с открытой клиновидной вертебротомией [15]. Смысл заключался в увеличении моносегментарной резекции с сохранением целости передней продольной связки. В этот же период Я.Л. Цивьян предлагает закрытую клиновидную вертебротомию с рассечением передней продольной связки. Процедура проводится, как правило, на уровне L2-L3. Закрытая клиновидная вертебротомия заключается в удалении задних элементов позвонков, включая ножки дужек (pedicle subtraction osteotomy). Эта техника часто комбинируется с так называемой процедурой по принципу яичной скорлупы на уровне тела L3, реже — L4 [3, 14]. Остеотомия может проводиться на одном или двух уровнях, в зависимости от величины предполагаемой коррекции. Но коррекции более чем на 40 градусов следует избегать. Мы проводим закрытую клиновидную вертебротомию не на уровне тела L3-позвонка, а на уровне межпозвоночного диска L2-L3 с клиновидным удалением замыкательных пластин смежных с ним позвонков. Принципиальная разница и преимущество такого выбора заключаются в том, что не повреждается питающая v. basivertebralis, которая входит в тело позвонка в центре его задней поверхности. При повреждении этой довольно большой вены возникает интенсивное, трудно останавливаемое кровотечение. В отличие от упомянутых методик остистые отростки не иссекаются, а только отсекаются и после операции сшиваются в виде дупликатуры, создавая усиленную заднюю опору. Наибольший опыт хирургической коррекции кифотической деформации при АС принадлежит Я.Л. Цивьяну, прооперировавшему более 200 больных [1].

Очень важно проводить предоперационное планирование относительно уровня и протяженности вертебротомии, т.к. позвоночный столб при АС не может компенсировать ни гиперкоррекцию, ни недостаточную коррекцию. Для этого необходимо определение не только уровня вертебротомии, но и величины резецируемых задних элементов, величины резекции передних структур позвоночника (тело позвонка, межпозвоночный диск). Планирование может проводиться с использованием рентгенограммы всего позвоночника в положении стоя [4] или фотографии в боковой проекции [13].

Я.Л. Цивьян (1990) при выполнении клиновидной корригирующей вертебротомии величину резецируемого клина выбирает эмпирически. Такой подход не всегда приемлем, т.к. известно, что коррекция деформации больше чем на 40–45 градусов опасна возникновением спинальных осложнений [4].

Определение угла необходимой коррекции по рентгенограмме всего позвоночника [4] технически неприемлемо в большинстве отечественных клиник.

Использование фотографии пациента сбоку по методике K.С. Min и соавт. (2007) не отражает истинную степень деформации у тучных больных и у больных с большим кифозом, т.к. горизонтальная линия, проходящая через пупок, в этих случаях расположена значительно ниже уровня L3-позвонка и может оказаться на уровне большого вертела, что значительно ниже места предполагаемого сечения позвоночника. Предложенная нами методика измерения наклона туловища лишена этих недостатков.

Исходы после операции, по данным литературы, как правило, удовлетворительные [1, 2, 9], но восстановление функции позвоночника невозможно [9]. Богатый опыт хирургического лечения АС Я.Л. Цивьяна (1990) и наши наблюдения показывают, что после корригирующих вертебротомий нередко наблюдаются уменьшение болевого синдрома и увеличение объема движений в шейном отделе позвоночника.

Выводы

Кифотическая ригидная деформация при АС подлежит коррекции с целью восстановления сагиттального позвоночного баланса. Для предоперационного планирования величины иссекаемого клина необходимо измерение наклона позвоночного столба. Снижение интраоперационного кровотечения возможно при проведении вертебротомии на уровне межпозвоночного диска L2-L3.