Журнал «Травма» Том 13, №2, 2012

Введение

Переломы пяточной кости встречаются достаточно часто. Они составляют 2 % от всех переломов костей скелета и 60 % от всех переломов предплюсны, причем в 10 % случаев являются открытыми. В 15 % случаев имеется двустороннее повреждение, а у 25 % пациентов перелом пяточной кости сопровождается каскадными повреждениями костей скелета [2, 3]. Все это делает лечение переломов пяточной кости актуальной задачей. В современных публикациях обращается внимание на ограниченные возможности консервативного лечения, которое, тем не менее, остается весьма распространенным, если не преобладающим по частоте.

Нет единства и в отношении выбора способа оперативного лечения. Как внутренний, так и наружный чрескостный остеосинтез (ЧКО) наряду с позитивными имеет и отрицательные стороны [2, 4, 5].

В то же время достаточно высокий процент открытых переломов, частые случаи обращения пациентов с уже развившимися трофическими расстройствами говорят о целесообразности сохранения ЧКО как одного из вариантов остеосинтеза. Однако известные конструкции аппаратов внешней фиксации (АВФ) [1, 4] не лишены недостатков, главными из которых являются ограниченные репозиционные возможности, проблемы в обеспечении прочности связи АВФ с костью и не всегда рациональный выбор элементов связи аппарата с костью, что в сумме способно привести к росту числа осложнений и ограничению сферы применения метода.

Исходя из этого, мы поставили целью разработать способ чрескостного остеосинтеза переломов пяточной кости, который объединил бы задачи стабильного остеосинтеза, управляемости фрагментами (включая возможность этапной коррекции их положения в случае возникновения такой необходимости) и допускал возможность осевой нагрузки в аппарате.

Материалы и методы исследований

В качестве базовой модели чрескостного остеосинтеза нами был взят способ лечения, описанный О.В. Бейдиком и соавторами [1]. Несмотря на то, что применяемый авторами для остеосинтеза аппарат объединяет преимущества спицевых и стержневых конструкций, он не лишен ряда недостатков. Так, крепление двух спиц в плюсневых костях и стержней в пяточной и таранной костях на разных полукольцах создает потенциальную угрозу нарушения стабильности связи предплюсневого и плюсневого отделов, кроме того, такая схема монтажа весьма трудоемкая. Стержень в таранной кости не является необходимым для осуществления репозиции, а его введение в таранную кость, учитывая особенности кровоснабжения последней, не исключает развития асептического некроза. Наконец, отсутствие элементов связи аппарата с костью в переднем фрагменте пяточной кости снижает жесткость фиксации, особенно при оскольчатых переломах, что может привести к нарушению достигнутого положения репозиции.

Для устранения отмеченных недостатков и повышения управляемости остеосинтеза нами была предложена конструкция и, что мы считаем главным, усовершенствован порядок выполнения репозиции. На рис. 1 представлена общая схема аппарата. Остеосинтез выполняется следующим образом: под углом 45° к оси большеберцовой кости вводится винт-стержень (1) в проксимальном метафизе и спица с упорной площадкой (2) в дистальном метафизе большеберцовой кости, после чего они крепятся в проксимальном модуле АВФ, состоящего из кольца (3) и планки (4). Стержень с помощью консольных приставок (5) крепится на планку, а спица натягивается, а затем крепится с помощью спицефиксаторов (6) в кольцевой опоре. Сформированный таким образом проксимальный модуль является первой точкой опоры для последующих репонирующих манипуляций. К проксимальному модулю АВФ монтируется дистальный модуль — замкнутая внешняя опора в виде рамки (7), которая соединяется с модулем аппарата на голени с помощью резьбовых штанг (8). Через I–V плюсневые кости (9) и передний отдел пяточной кости (10) проводится по одной спице с упорной площадкой извне в медиальном направлении. Закрепленные в рамочной внешней опоре на стопе, они создают вторую точку опоры для репонирующих манипуляций. Через основной задний фрагмент пяточной кости в длинник заднего фрагмента (одного или наиболее крупного, если фрагментов несколько), к которому крепится икроножная мышца, во взаимно перпендикулярном направлении вводятся винт-стержень (один или два, в зависимости от типа перелома) (11) и спица (12). Затем в условиях жесткой фиксации голени и переднего отдела стопы в аппарате (создающих две описанные выше точки опоры) выполняется мануальная репозиция перелома пяточной кости, после чего все элементы связи аппарата с костью, с помощью которых осуществлялась репозиция, крепятся в замкнутой внешней опоре в виде рамки. При осуществлении мануальной репозиции перемещение заднего отдела пяточной кости может быть выполнено путем применения введенного винт-стержня и спицы с упорной площадкой как силового рычага (репозиционный модуль). Аппарат внешней фиксации из 3 модулей стабилизируется в функционально выгодном положении (стопа под углом 90° к голени). Через 4 недели, по мере развития репаративных процессов, когда задача нейтрализации смещающего действия икроножной мышцы теряет свою актуальность, модуль с голени удаляется, фиксированной остается лишь стопа, что дает возможность восстановления полной функции голеностопного сустава. Иными словами, аппарат со схемы «АВФ «голень — стопа» переводится на схему «АВФ «стопа» до полной консолидации перелома пяточной кости.

Указанным способом с 2007 по 2011 г. в отделении восстановительной травматологии НИИТО «Медицина» ДонНМУ им. М. Горького прооперировано 27 пациентов в возрасте от 22 до 63 лет с переломами пяточных костей: мужчин — 24 (88,9 %), женщин — 3 (11,1 %). По классификации АО переломы распределялись следующим образом: тип В отмечен у 24 (88,9 %) пациентов, из них В1 — у 19 (70,4 %), В2 — у 5 (18,5 %); С1 — у 3 (11,1 %). По характеру повреждений: изолированные переломы отмечены у 15 (55,6 %) пациентов; переломы обеих пяточных костей — у 5 (18,5 %); сочетанная травма — у 4 (14,8 %) и открытые переломы наблюдались у 3 (11,1 %) человек.

Результаты оценивались на основании Приказа № 41 МЗ Украины от 30.03.94 г. Для объективизации функциональных результатов применяли аппарат «ДиаСлед-Скан», который представляет собой аппаратно-программный комплекс для регистрации, отображения и обработки информации о динамике распределения давления между стопой и опорной поверхностью, плантографии, подографии и анализа рентгенограмм [6].

Результаты и их обсуждение

Из 27 оперированных больных осложнения отмечены у 1 (3,7 %) чел.: через 2 месяца после операции вследствие несоблюдения ортопедического режима клинически наблюдалось воспаление мягких тканей вокруг базового стержня в пяточной кости, а рентгенологически наблюдалась резорбция костной ткани вокруг стержня. Ввиду наличия выше­указанных явлений стержень был удален, а аппарат демонтирован с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой в среднефизиологическом положении.

Результаты оценены в сроки от 2 до 12 месяцев. Хорошие результаты отмечены у 25 (92,6 %) пациентов, удовлетворительные — у 2 (7,4 %). Обследование на «ДиаСлед-Скан» выполнено 12 больным.

Исходя из полученных положительных результатов, считаем разработанный способ достаточно эффективным для остеосинтеза переломов пяточной кости, а при открытых переломах и выраженных трофических расстройствах мягких тканей — методом выбора в остром периоде после травмы.

Преимуществом чрескостного остеосинтеза при лечении переломов пяточной кости, которые делают оправданным его применение, несмотря на неудобства, связанные с наличием внешней конструкции, мы считаем: возможность осуществления малоинвазивного, управляемого репозиционного воздействия на задний (пяточный) отдел стопы с последующей фиксацией в модуле; нейтрализацию смещающего воздействия икроножной мышцы и статической нагрузки на задний фрагмент, возможность управления им с целью воссоздания формы продольного свода стопы; возможность ранней функции в голеностопном суставе при переводе с «АВФ «голень — стопа» на «АВФ «стопа»; возможность ранней опоры на стопу посредством ортопедического обеспечения, включающего в себя подстопник с максимальной выкладкой продольного свода стопы стелькой-супинатором, опора при этом осуществляется на каблук, сдвинутый под свод стопы, за счет чего область пяточной кости выводится из-под нагрузки.

Мы предполагаем продолжение данного исследования по следующим направлениям: 1) изучение отдаленных результатов за более продолжительный период; 2) ретроспективный сравнительный анализ результатов лечения пострадавших с переломами пяточной кости, лечившихся различными способами остеосинтеза, и расширение использования аппарата «ДиаСлед-Скан» для объективизации результатов лечения; 3) уточнение частоты проявлений клинически значимого посттравматического подтаранного артроза и его влияния на результат лечения.

Выводы

1. Применение разработанного способа чрескостного остеосинтеза переломов пяточной кости позволяет получить до 92,6 % хороших результатов, что говорит о его эффективности и целесообразности применения.
2. Показаниями к применению разработанного способа являются прежде всего открытые переломы, переломы с выраженными трофическими расстройствами мягких тканей, переломы обеих пяточных костей (как способ ранней активизации пациента). Возможность расширения показаний к ЧКО и его соотношение с методиками погружного остеосинтеза будут изучены в ходе дальнейшей работы.