Журнал «Травма» Том 13, №2, 2012

Введение

Переломы дистальных метаэпифизов костей голени (pilon’a) занимают особое место среди повреждений длинных костей, далеко не случайно они являются одним из немногих исключений из общей схемы классификации АО и рассматриваются отдельно от лодыжечных переломов [1].

На наш взгляд, это обусловлено целым рядом объективных обстоятельств, перечисленных ниже.

1. Повреждения pilon’a чаще всего являются результатом высокоэнергетической травмы, а потому сопровождаются значительными разрушениями костных и мягкотканных структур.

2. Рассматриваемая анатомическая зона характеризуется небольшим количеством покровных тканей и не самыми лучшими условиями кровоснабжения, что накладывает особую ответственность при выборе тактики и технологии хирургического лечения. Это обстоятельство очень ярко отражено в цитируемой работе [1] основоположников методики накостного остеосинтеза при повреждениях pilon’a: «Это в высшей степени деликатные операции. Их выполняют на таком участке кожи — дистальной трети голени, который является наиболее чувствительным к нарушениям микроциркуляции по сравнению с другими участками тела. Любое грубое обращение или перегиб кожных лоскутов, наложение турникета легко ведут к катастрофе».

3. Пункты 1 и 2 объясняют нередкие осложнения в виде послеоперационных нагноений и некрозов тканей, нарушений репаративного остеогенеза, остеопороза, остеопении [2].

Сказанное выше формирует требования к тактике и технологии лечения повреждений pilon’a:

а) технология лечения должна быть минимально травматичной, чтобы хирургическая травма не усугубляла и без того значительные разрушения и не ставила поврежденные ткани на грань жизнеспособности;

б) технология должна обеспечивать возможности ранней функции поврежденного сегмента, что является единственным эффективным способом профилактики атрофических и остеопенических нарушений.

Однако, несмотря на очевидность и частую декларируемость данных позиций, несмотря на значительное количество гнойных осложнений накостного остеосинтеза, стандартом хирургического лечения сложных переломов pilon’a (В, С) по-прежнему является накостный остеосинтез с использованием массивных опорных пластин, а возможность применения малоинвазивных технологий рассматривается лишь как метод выбора при относительно простых переломах [3]. В этом усматривается явное противоречие: применение малоинвазивных технологий при легкой травме никаких возражений не вызывает, но применение травматичных и опасных методов при тяжелой травме, где дополнительная инвазия крайне нежелательна, не укладывается в логическую цепь, тем более что накостный остеосинтез далеко не всегда оправдывает возложенные на него надежды в отношении возможности раннего функционирования поврежденного сегмента и нагрузки на него.

Целью данного исследования является разработка малоинвазивной технологии функционального лечения закрытых переломов pilon’a.

Материалы и методы

Характеристика клинического материала

Работа основана на анализе 15 клинических наблюдений закрытых повреждений дистальных метаэпифизов костей голени, лечение которых проведено в условиях травматологического отделения коммунального учреждения «Харьковская городская многопрофильная больница № 18». Среди пациентов было 4 женщины и 11 мужчин в возрасте от 19 до 71 года.

В процессе классификационной оценки костных повреждений мы ограничились указанием типа и группы перелома по той причине, что определение подгруппы повреждения по рентгенограммам в двух проекциях часто вызывало затруднения и разночтения, а уточнить и детализировать характер повреждений путем выполнения компьютерной томографии в большинстве случаев было невозможно технически. Характер повреждения кожных покровов (IC) оценивался нами по классификации АО (отсутствие повреждений, ушиб, отслоение), что не вызывало особых затруднений.

В отношении повреждений мышц и сухожилий следует отметить, что разрывов сухожилий мы не наблюдали, но объективность диагностики повреждений мышц при закрытых переломах вызывала некоторую неуверенность. По этой причине первичный диагноз в отношении мышечных повреждений мог уточняться нами интраоперационно.

Поскольку повреждений магистральных сосудов и нервов мы не наблюдали, по этому компоненту травмы все наблюдения оценили NV1.

Считаем необходимым отдельно остановиться на повреждении малоберцовой кости и дистального межберцового синдесмоза при переломах pilon’a.

При всем уважении к классификации АО вызывает недоумение отсутствие в ней каких-либо указаний на повреждение малоберцовой кости и дистального межберцового синдесмоза, тем более что сами разработчики указывают, что анатомичная репозиция и фиксация отломков малоберцовой кости, выполненные первым этапом операции, существенно облегчают последующую репозицию отломков метаэпифиза большеберцовой кости [4]. Однако и это утверждение нуждается в уточнении, поскольку ясно, что его корректность находится в прямой зависимости от степени сохранности связок дистального межберцового синдесмоза.

Таким образом, наличие и характер перелома малоберцовой кости существенно влияют на тактику хирургического лечения. Поэтому мы сочли необходимым ввести в классификационную характеристику повреждений pilon’a данные о переломах малоберцовой кости (табл. 1): знаком «О» в таблице обозначено отсутствие перелома; знаком «П» — простые переломы (без осколков); знаком «С» — сложные оскольчатые переломы.

Технология хирургического лечения

Все пациенты группы исследования оперированы в первые трое суток после травмы.

Причинами отсроченных вмешательств была тяжелая сопутствующая патология, требующая углубленного обследования и консультаций профильных специалистов, или технические причины. При необходимости отсрочить операцию в качестве метода лечебной иммобилизации всегда применяли постоянное скелетное вытяжение за пяточную кость, полагая, что этот метод:

а) предотвращает мышечную ретракцию, что в последующем существенно облегчает репозицию отломков;

б) исключает возможность сдавления мягких тканей (гипсовой повязкой или шиной) и обеспечивает визуальный и пальпаторный контроль (пульсация магистральных артерий, неврологическое снабжение, кожная температура).

Кроме того, рентгенография зоны повреждения в двух проекциях, выполненная на скелетном вытяжении, всегда дает очень важную дополнительную информацию о повреждении, указывая на возможности дистракционного лигаментотаксиса в отношении репозиции отломков конкретного повреждения, иногда позволяя определить «основной фрагмент», репозиция которого может быть своеобразной «точкой сборки» всего pilon’a; таким образом, этот технологический прием является своеобразным дистракционным рентгенологическим тестом, облегчающим предоперационное планирование.

Хирургические вмешательства, как правило, проводили под наркозом, стремясь к полной мышечной релаксации.

Хирургическая тактика по отношению к переломам малоберцовой кости заключалась в следующем:

1. При подсиндесмозных и простых чрессиндесмозных переломах малоберцовой кости репозиция и фиксация последней не проводилась.

2. Остеосинтез при любых переломах малоберцовой кости также не проводили в том случае, если при контрольной рентгенографии на системе постоянного скелетного вытяжения констатировали анатомичную репозицию отломков pilon’a.

3. Остеосинтез малой берцовой кости выполняли при простых и сложных надсиндесмозных переломах при отрицательных результатах репозиции отломков pilon’a на вытяжении.

Основным отличием предлагаемой тактики хирургического лечения от общепринятой (по АО) является отказ от использования так называемых медиальных опорных пластин — травматичной манипуляции, предусматривающей установку массивных Т-образных, или в виде листа клевера, или динамических компрессионных пластин, с целью уменьшения инвазивности вмешательства. Вместо этого предлагается использование внеочагового остеосинтеза при помощи односторонних стержневых фиксаторов в 4 вариантах:

1. Закрытый дистракционный остеосинтез — дистракционный лигаментотаксис в «чистом виде» (рис. 1).

 2. Открытая репозиция отломков pilon’a и внеочаговый остеосинтез СНФ (рис. 2).

3. Сочетание малоинвазивного репозиционного остеосинтеза основных фрагментов pilon’a, например, при помощи винтов с дистракционным остеосинтезом или нейтральным остеотаксисом при помощи СНФ (рис. 3).

4. Сочетание остеосинтеза надсиндесмозного перелома малоберцовой кости, малоинвазивного репозиционного остеосинтеза pilon’a и внеочагового остеосинтеза СНФ (рис. 4).

Одним из ключевых моментов предлагаемой технологии лечения переломов pilon’a является ранняя функциональная реабилитация пациентов, возможность которой обеспечивается использованием современных средств функциональной стабилизации поврежденного сегмента, а именно повязок скотчкаст/софткаст, поставляемых в Украину компанией ЗМ. Эти повязки отличаются высокой технологичностью (быстро и просто накладываются, хорошо моделируются), исключают сдавления и пропускают испарения кожи, не разрушаются в воде, не ограничивают пациента в процедурах личной гигиены, а главное — они способны выдерживать нагрузку весом тела уже через 30 минут после накладывания (рис. 5).

Как оказалось, в этой технологии имеется глубокий смысл в отношении биомеханики фиксации поврежденного сегмента, что позволило отойти от известного принципа вовлечения в иммобилизацию двух смежных суставов; таким образом, наблюдается принципиальная смена философии применения повязок: от нефизиологичной иммобилизации — к функциональной стабилизации. Располагая этой методикой, мы не продлевали иммобилизацию аппаратами СНФ при переломах pilon’a более 6 недель и переходили на функциональную стабилизацию сегмента при помощи повязок скотчкаст/софткаст, в которых начинали движения в голеностопном суставе и дозированно возрастающую нагрузку.

Результаты и их обсуждение

Таким образом, из 15 пациентов, оперированных по поводу переломов pilon’a, в 5 случаях применен закрытый дистракционный остеосинтез при помощи СНФ в схеме монтажа «голень – стопа» (наблюдения 1, 2, 7, 8, 10); в 2 случаях выполнены открытая репозиция и остеосинтез СНФ (наблюдения 13, 14); в 4 случаях открытая репозиция и внеочаговый остеосинтез отломков pilon’a сочетались с репозиционным остеосинтезом 1–2 винтами (наблюдения 3, 6, 9, 15); в четырех случаях выполнен накостный остеосинтез малоберцовой кости, репозиционный остеосинтез отломков pilon’a винтом и внеочаговый остеосинтез СНФ (наблюдения 4, 5, 11, 12).

Сопоставляя по данным таблицы классификационные характеристики повреждений pilon’a с примененными технологическими вариантами хирургического лечения, на первый взгляд трудно определить логику выбора хирургической тактики. Однако она существует и выражается тезисом: «Чем тяжелее повреждение, тем менее инвазивной должна быть операция». При этом многое в предоперационном планировании решалось после анализа контрольных рентгенограмм pilon’a на вытяжении (дистракционный рентгенологический тест).

У 13 пациентов в результате хирургических вмешательств достигнуто сращение отломков pilon’a при их анатомически правильных взаимоотношениях.

У двух пациентов (наблюдения 8, 12) при импресионных повреждениях суставной поверхности большеберцовой кости на ограниченных участках полной репозиции отломков достигнуто не было.

У всех 15 пациентов группы исследования каких-либо гнойно-некротических осложнений не наблюдалось; при этом следует отметить, что всем проводилась антибактериально-противовоспалительная, сосудистая и инфузионная терапия в послеоперационном периоде.

Активизировали пациентов на 2–4-е сутки после операции, фиксацию аппаратами СНФ продолжали до 5–6 недель.

После этого аппараты демонтировали, пациентам накладывали повязки скотчкаст/софткаст с тщательной моделировкой в области проксимального матафиза (мыщелков) большеберцовой кости и с постепенно нарастающей интенсивностью проводили движения в голеностопном суставе и суставах переднего отдела стопы, а также дозированно нарастающую нагрузку на сегмент. В процессе реабилитации применялись негормональные противовоспалительные препараты, хондропротекторы, противоотечные и кальцийсодержащие препараты.

Средние сроки прекращения функциональной стабилизации скотчкаст/софткаст составляли 13 ± 2 недели; средние сроки, в которые была разрешена нагрузка на сегмент весом тела, составляли 17 ± 2 недели. Результаты лечения учитывались в сроки от 5 до 8 месяцев с момента травмы. 9 пациентов восстановили полный объем движений в голеностопном суставе при полной безболезненной нагрузке на сегмент весом тела, при отсутствии признаков нейродистрофических нарушений. 6 пациентов пользовались тростью, состояние голеностопного сустава соответствовало клинике посттравматического артроза I–II степени.

Выводы

1. Малоинвазивные способы репозиции и фиксации костных отломков (внеочаговый остеосинтез при помощи односторонних СНФ в чистом виде или в сочетании с минимально травматичным репозиционным остеосинтезом) могут обеспечить возможность анатомического сопоставления и удержания костных отломков pilon’a и избежать травматичного и опасного использования массивных медиальных опорных пластин.
2. Применение современных методов функциональной стабилизации pilon’a при помощи повязок скотчкаст/софткаст обеспечивает условия для раннего функционального лечения.
3. Малоинвазивные хирургические вмешательства в сочетании с ранним функциональным лечением формируют технологию, позволяющую достичь положительных результатов лечения переломов pilon’a и избежать ранних гнойно-некротических и поздних нейродистрофических и остеопенических осложнений, характерных для этого вида повреждений.
4. Данная технология не отрицает и не исключает целесообразности применения накостного остеосинтеза при условии дифференцированного подхода к установлению показаний и при гарантии получения лучших результатов лечения.