Журнал «Травма» Том 13, №2, 2012

Проблема лікування пухлин кисті на фоні постійного зростання частоти онкологічних захворювань привертає все більшу увагу. Питома вага хондром трубчастих кісток становить близько 12 % пухлин опорно-рухового апарату та 62,1 % доброякісних пухлин кисті. Підступністю даного захворювання є його безсимптомний перебіг, тому в більшості випадків воно виявляється під час рентгенологічного обстеження пацієнта з приводу патологічного перелому ураженого сегмента кисті.

Мета дослідження — покращити анатомо-функціональні результати лікування хворих із хондромами кисті на основі удосконалення комплексу методів відновного хірургічного лікування з використанням різноманітних видів кісткової пластики.

Матеріали і методи дослідження

Аналізу підлягали клінічні спостереження хірургічного лікування 135 пацієнтів із хондромами трубчастих кісток кисті, які перебували на стаціонарному лікуванні в клініках мікрохірургії й відновного лікування наслідків травм НДІ травматології і ортопедії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького в період 2005–2011 роки. Пацієнти були розподілені на дві групи спостереження: до 1-ї (основної) групи увійшли 79 хворих, хірургічне лікування яких здійснювалося відповідно до запропонованих нами схем; до 2-ї (контрольної) — 56 пацієнтів із аналогічною патологією, які перебували на лікуванні до впровадження нововведень.

У всіх хворих оцінювали наявність болі, обсяг рухів, укорочення сегмента, деформацію, вираженість атрофії, судинні, неврологічні, гнійні ускладнення, рентгенологічні ознаки, наявність рецидиву, втрату або відновлення працездатності. Після видалення пухлин та виготовлення парафінових блоків готували зрізи завтовшки 5 ± 1 мкм, які забарвлювали гематоксиліном та еозином, ставили ШИК-реакцію та оцінювали вміст глікозаміногліканів за допомогою загальноприйнятих методик.

Частіше патологія виявлялась у працездатному віці — 18–24 і 25–54 років (по 42,2 %). Серед хворих було більше жінок (58,5 %), ніж чоловіків (41,5 %). Ураження фаланг пальців зустрічалося у 73,3 % пацієнтів, п’ясткових кісток кисті — у 26,7 %. Як з’ясувалося з анамнезу, хворі несвоєчасно зверталися по лікарську допомогу, і, як наслідок, у половині випадків захворювання діагностували вже за умов субтотального і тотального ураження кістки, а у 80,7 % випадків мали ускладнений стан захворювання, найчастіше у вигляді патологічного перелому (63,7 %). Таким чином, у 36,3 % пацієнтів методом вибору залишалася сегментарна й тотальна резекція, а в 1,5 % — ампутація ураженого сегмента кисті.

Результати й обговорення

Під час мікроскопії гістологічних препаратів видалених пухлин за структурними особливостями виявили три морфологічних варіанти хондром кисті, що були характерні для різного ступеня поширеності пухлинного процесу: інкапсульований, медулярний і поліморфний.

Унаслідок проведеного аналізу результатів хірургічного лікування хондром кисті встановлено, що вони значно відрізняються залежно від поширеності пухлинного процесу, наявності ускладнень.

Нами запропоновані базові клініко-рентгенологічні критерії хондром кисті, на основі яких проводився диференційний підхід до хірургічного лікування. Вони використовуються в клінічній практиці з урахуванням існуючих класифікацій і є інструментом до схем хірургічного лікування. Основу критеріїв становлять три визначальні характеристики хондром, а саме: локалізація, поширеність процесу та наявність ускладнень. За локалізацією вони поділяються на інтраосальні хондроми (енхондроми), екстраосальні хондроми (екхондроми) та змішані хондроми. За поширеністю в ураженому сегменті — локальне ураження (1/3 сегмента), субтотальне ураження (2/3 сегмента), тотальне ураження. Ускладнення, що зустрічалися, — патологічний перелом, осьова деформація, контрактури, судинні порушення, неврологічні порушення, малігнізація.

Патологічний перелом є найбільш частим ускладненням перебігу хондром кисті (66,1 %), що сприяє їх виявленню під час рентгенологічного дослідження. При даному ураженні дотримувалися активної хірургічної тактики і виконували операцію в перші дні після виникнення перелому (внутрішньопорожнинна пристінна резекція через зону перелому з кістковою пластикою та наступною фіксацією спицями Кіршнера, а при косому і гвинтоподібному переломах — серкляжним дротом), не чекаючи зрощення уламків. Схожий підхід дозволив одночасно усунути як патологічний перелом, так і основне захворювання, скоротити терміни реабілітації пацієнтів і тим самим поліпшити результати лікування.

На основі врахованих базових клініко-рентгенологічних критеріїв нами розроблені і запропоновані схеми тактики лікування хворих із хондромами кисті з неускладненим і ускладненим перебігом (рис. 1, 2).

Найчастіше застосованим методом хірургічного лікування хондром кисті є внутрішньопорожнинна пристінна резекція (61,3 %), яку проводили за розробленим нами способом при локальній і субтотальній поширеності пухлинного процесу без руйнування кортикального шару кістки (патент України на корисну модель № 34949). Метод не вимагає тривалого відновного періоду, що становить 1,5 місяця (при середніх іммобілізаційних термінах — близько 3–4 тижнів) і використовується для всіх трубчастих кісток кисті.

Наступними способами хірургічного лікування є сегментарна резекція (32,0 %), яку здійснювали при субтотальному ураженні, і тотальна резекція (6,7 %), вживана при тотальному ураженні сегмента, у разі руйнування кортикальної пластини, але за відсутністю поширення пухлини в м’які тканини, при адекватному кровопостачанні та іннервації сегмента кисті. Окремо слід підкреслити, що у випадках руйнування суглобової поверхні сегмента проводили первинний артродез ураженого суглоба.

При тотальному ураженні трубчастих кісток кисті з руйнуванням кортикальної пластини і поширенням пухлини в м’які тканини, субкомпенсацією кровотоку, а також ознаками малігнізації, підтвердженими гістологічно, проводили видалення сегмента кисті (1,5 %).

Залежно від поширеності пухлини і вибору методу оперативних втручань використовували алопластичні біоімплантати чи автотрансплантати великогомілкової чи клубової кісток.

У кожному окремому випадку в пацієнтів основної групи при виборі пластичного матеріалу застосовували диференційний підхід (табл. 1).

Аналіз даних табл. 1 свідчить, що переважним матеріалом, який використовувався при внутрішньопорожнинній пристінній резекції в основній групі, був біоімплантат тутопласт (82,6 %), а при сегментарній і тотальній — кортикально-губчасті аутотрансплантати (62,5 і 40 %).

У табл. 2 показані способи заміщення кісткового дефекту в контрольній групі при аналогічних видах резекцій пухлини.

Терміни і репаративні процеси при перебудові пластичного матеріалу залежать від розміру дефекта. При сегментарній і тотальних резекції швидше перебудовуються автотрансплантати порівняно з кортикально-губчастими блоками біоімплантатів. У віковому періоді 7–14 років стадії перебудови скорочуються на 1,5–2 місяці. У той же час чіткої залежності між даними показниками і локалізацією імплантату (п’ясткові кістки, фаланги) не виявлено.

Оцінку ефективності результатів лікування пацієнтів із хондромами кисті проводили за методикою Любошица — Маттіса — Шварцберга, адаптованою для кисті, не раніше ніж через 6 місяців після операції. Хороші результати лікування у хворих основної групи були досягнуті у 88,6 % випадків, тоді як у контрольній групі вони становили 53,6 %, задовільні — у 10,1 і 35,7 %, відповідно, незадовільні результати — практично у 8 разів рідше щодо порівнюваних методів.

Таким чином, при використанні запропонованих схем лікування ми досягли хороших результатів в 1,65 раза частіше, ніж до їхнього впровадження.

Висновки

У статті подано теоретичне узагальнення і нове рішення актуального з наукової і практичної точки зору завдання, що полягає в поліпшенні якості лікування хворих із хондромами кисті за допомогою розроблених схем раціонального вибору методу хірургічного лікування, якими передбачено використання запропонованих нових і вдосконалених технологій, що дозволило забезпечити в 88,6 % випадків хороший результат лікування.