Газета «Новости медицины и фармации» 11 (421) 2012

С 24 по 27 марта 2012 г. в Чикаго (США) прошел очередной (61-й) конгресс Американской коллегии кардиологов (American College of Cardiology), в ходе которого были представлены данные некоторых новых исследований.

FOCUS-CCTRN (Effect of Transendocardial Delivery of Autologous Bone Marrow Mononuclear Cells on Functional Capacity, Left Ventricular Function, and Perfusion in Chronic Heart Failure) — рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование II фазы, в котором изучались влияние стволовых клеток на функцию левого желудочка (ЛЖ) и состояние перфузии миокарда у пациентов с симптомами сердечной недостаточности (II–III функциональный класс (ФК) по NYHA или II–IV ФК по классификации Канадского кардиоваскулярного общества) и функциональные возможности пациентов. В ходе протокола было скринировано 157 пациентов, 92 из которых (82 — мужчины) были включены в исследование. Критериями включения являлись также фракция выброса ЛЖ ≤ 45 %, наличие дефекта перфузии по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) и наличие ишемической болезни сердца без возможности реваскуляризации. Пациенты получали максимальную медикаментозную терапию. Исследование было спонсировано Обществом по изучению применения стволовых клеток у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Cardiovascular Cell Therapy Research Network (CCTRN)).

Пациенты были рандомизированы в две группы. Пациентам группы основного лечения (61) было проведено трансэндокардиальное введение 100 млн собственных стволовых клеток, пациентам группы плацебо (31) вводили плацебо. Основные исходы оценивали через 6 мес. после проведенной терапии.

Не было выявлено значимых различий в динамике таких показателей, как индекс конечного систолического объема ЛЖ (–0,9 мл/м² (95% доверительный интервал (ДИ) –6,1–4,3); р = 0,73; оценивался по данным эхокардиографии), максимальное потребление кислорода (1,0 (95% ДИ –0,42–2,34); р = 0,17) и наличие обратимых дефектов перфузии (–1,2 (95% ДИ –12,50–10,12); р = 0,84; оценивались по данным ОФЭКТ). Не установлены также достоверные различия ни по одной из вторичных точек, таких как размер общего, фиксированного (необратимого) и персистирующего дефекта миокарда, региональные нарушения движения стенок и клиническая симптоматика.

Таким образом, было констатировано, что трансэндокардиальное введение собственных стволовых клеток у пациентов с симптоматической хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса не приводит к улучшению перфузии и положительным клиническим сдвигам (http://www.cardiologytoday.com/view.aspx?rid=95931).

В исследовании TRA-2P TIMI 50 (Thrombin Receptor Antagonist in Secondary Prevention of Atherothrombotic Ischemic Events) изучали применение нового антиагреганта ворапаксара (vorapaxar) для вторичной профилактики атеротромботических ишемических событий. Согласно представленным данным, добавление ингибитора рецепторов тромбина ворапаксара к стандартной антитромботической терапии значительно снижает риск сердечно-сосудистых событий, в том числе смертельных, у пациентов со стабильным атеросклерозом.

Препарат ворапаксар является ингибитором активируемого протеазами рецептора PAR1, влияющего на вызываемую тромбином активацию тромбоцитов. Активное изучение этой относительно новой группы антиагрегантов (антагонисты рецепторов, активируемых протеазами) патогенетически обосновано. Действие тромбина на тромбоцит частично опосредовано через два сцепленных c G-протеином рецептора, активируемых протеазами, — PAR1 и PAR4. PAR1 — рецептор, играющий ключевую роль в действии тромбина на тромбоцит.

В крупном исследовании 26 449 пациентов с наличием в анамнезе перенесенного инфаркта, инсульта или периферического сосудистого заболевания были рандомизированы на группы приема ворапаксара (2,5 мг/сут перорально не менее года) и плацебо. Все пациенты получали исследуемый препарат/плацебо в добавление к терапии, предусмотренной стандартами профилактики кардиальных ишемических событий и инсульта (аспирин, клопидогрель и т.д.).

Через 3 года наблюдения кардиоваскулярный риск смерти, инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта был достоверно ниже в группе пациентов, получавших ворапаксар (9,3 %), чем в группе плацебо (10,5 %; р < 0,001). Сердечно-сосудистая смерть, ИМ, инсульт или ишемический приступ, повлекший за собой госпитализацию, были зарегистрированы в 11,2 % случаев в группе ворапаксара и в 12,4 % случаев в группе плацебо (р = 0,001). Наибольшее снижение количества сердечно-сосудистых событий на фоне приема исследуемого препарата (20 %) было выявлено в подгруппе пациентов, ранее перенесших ИМ (р < 0,001).

В то же время прием ворапаксара был ассоциирован с увеличением риска умеренных и тяжелых (по шкале GUSTO) кровотечений (4,2 % в группе ворапаксара против 2,5 % в группе плацебо), в том числе внутричерепных кровоизлияний (1,0 против 0,5 % соответственно, р = 0,001). При этом частота кровотечений была ниже в подгруппе пациентов без инсульта в анамнезе (0,6 % у пациентов, получавших ворапаксар, и 0,4 % в группе плацебо, р = 0,049).

Таким образом, было продемонстрировано, что добавление ворапаксара к стандартной антиагрегантной терапии значительно снижает риск кардиоваскулярной смерти и событий у пациентов со стабильным атеросклерозом. Это позволило говорить о рождении (с точки зрения доказательной медицины) нового эффективного класса антитромботических препаратов для вторичной сердечно-сосудистой профилактики у пациентов, перенесших ИМ. Однако указывается на очевидную нерациональность использования этого препарата у больных с инсультом в анамнезе из-за высокого риска кровотечений.

В другом исследовании с ворапаксаром — TRACER (Thrombin Receptor Antagonist for Clinical Event Reduction in Acute Coronary Syndrome), законченном в 2011 г., также было зафиксировано достоверное увеличение количества кровотечений у пациентов с острым коронарным синдромом. Учитывая это, предполагается, что для внедрения препарата в практическое здравоохранение требуется дополнительное исследование его безопасности и определение четких показаний и противопоказаний к его назначению (http://www.cardiologytoday.com/view.aspx?rid=95927).

Терапия, направленная на снижение уровня холестерина ЛПНП
у пациентов с низким риском: данные метаанализа

Несмотря на то, что статины доказали свою эффективность при использовании у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых событий, в настоящий момент клинические рекомендации не предполагают их использование у пациентов с низким риском. Тем не менее результаты нового мета­анализа, опубликованного в The Lancet, предлагают пересмотр этих позиций.

В метаанализе, в котором были проанализированы данные 27 исследований и 174 149 пациентов, показано, что снижение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) на фоне приема статинов приводит к уменьшению числа сердечно-сосудистых событий, в значительной степени независимо от возраста, пола, исходного уровня холестерина ЛПНП, а также снижает сердечно-сосудистую смертность и смертность от других причин. Особого внимания заслуживает то, что снижение числа основных событий было по крайней мере таким же в двух категориях низкого риска, как и в категории высокого риска. К примеру, у тех, чей пятилетний риск развития основных сердечно-сосудистых событий ниже 10 %, снижение уровня холестерина ЛПНП на 1 ммоль/л приводило к абсолютному снижению числа основных сосудистых событий примерно в соотношении 11 : 1000 в течение пяти лет.

По словам авторов исследования, польза от снижения уровня холестерина ЛПНП превосходит любые другие риски. По существу, авторы полагают, что современные рекомендации должны быть пересмотрены.

Умеренное употребление кофе ассоциируется
с более низким риском развития инсульта:
результаты метаанализа проспективных исследований

В Лондоне на очередном конгрессе Европейского общества по гипертонии был представлен мета-анализ последних исследований, в которых изу­чалось соотношение употребления кофе и риска развития сердечно-сосудистых событий в общей популяции.

Представляя результаты исследования, Dr Lan-franco D’Elia из Университета Неаполя (Federico II University of Naples) выделил два основных момента по результатам работы. Первый состоит в том, что употребление кофе не связано с повышенным риском развития инсульта. А второй, — это то, что умеренное употребление кофе (1–3 чашки в день) ассоциируется cо снижением риска инсульта в общей популяции жителей различных стран, включая несколько стран Европы, Японию и США.

D’Elia подчеркнул, что результаты относятся именно к общей популяции. Для лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями имеющиеся сведения противоречивы. Однако, по мнению автора, одна чашка кофе в день будет не опасна и для людей с заболеваниями сердца. Защитный эффект кофе в общей популяции был независим от внешних факторов, которые могли бы повлиять на результат (confounders).

D’Elia c соавторами провели метаанализ всех доступных проспективных исследований с 1966 по 2011 год, в которых имелись данные о количестве употребляемого кофе, и была возможность оценить риск развития инсульта в общей популяции. Надо отметить, что большинство вошедших в анализ исследований было проведено в конце 2000-х, включая две недавно завершившиеся работы в Швеции и Голландии.

В качестве разграничительных использовали три градации количества употребленного кофе: умеренное (от 1 до 3 чашек в день), высокое (от 3 до 6 чашек) и очень высокое (6 и более чашек в день). Группа сравнения — 0–1 чашка в день.

Умеренное употребление кофе (от 1 до 3 ча-шек) ассоциировалось с более низким риском развития инсульта в общей популяции. D’Elia сообщил, что в отличие от группы умеренного потребления кофе в категории лиц, принимавших большие и очень большие количества кофе, от­мечалась существенная гетерогенность между исследованиями.

Статистический анализ не выявил определенных причин гетерогенности (таких как длительность наблюдения, год публикации, пол, страна и т.д.), которые могли повлиять на связь количества упо­требляемого кофе и инсульта. Однако автор отметил, что нельзя исключить потенциальные ограничения анализа из-за невозможности стандартизации методов приготовления кофе или его различных сортов.

L. D’Elia, G. Cairella, F. Garbagnati, L. Scalfi, P. Strazzullo //
J. Hypertension. 2012; 30 (e-Supplement A): e107