Газета «Новости медицины и фармации» 11 (421) 2012

Відповідно до чинного законодавства України під закладом охорони здоров’я розуміють юридичну особу будь-якої форми власності та організаційно-правової форми або її відокремлений підрозділ, основним завданням яких є забезпечення медичного обслуговування населення на основі відповідної ліцензії та професійної діяльності медичних (фармацевтичних) працівників.

Будь-яка лікарня, амбулаторія, поліклінічна установа тощо є лікувально-профілактичним закладом. Виключення становлять приватно-практикуючі лікарі, які зареєстровані як фізичні особи-підприємці (далі - ФОП), отримали ліцензію на провадження медичної практики, відкрили кабінети, найняли на роботу лікарів з вищою освітою та середній медичний персонал. Кабінети, відкриті ФОП, не створюють юридичної особи, тому медичні кабінети не відносяться до закладів охорони здоров’я.

Основами законодавства України про охорону здоров’я зазначено, що мережа державних і комунальних закладів охорони здоров'я формується з урахуванням потреб населення у медичному обслуговуванні, необхідності забезпечення належної якості такого обслуговування, своєчасності, доступності для громадян, ефективного використання матеріальних, трудових і фінансових ресурсів. Існуюча мережа таких закладів не може бути скорочена.

Створення та діяльність приватних медичних закладів підтримується з боку держави. Проте чинним законодавством зазначається, що провадження господарської діяльності в сфері охорони здоров'я, яка відповідно до закону підлягає ліцензуванню, дозволяється лише за наявності ліцензії (ст. 17 Основ законодавства). Необхідність в створенні приватного медичного закладу визначає не держава, а володілець на підставі маркетингових досліджень ринку медичних послуг та на власний ризик.

 Медичні заклади всіх форм власності та приватно-практикуючі лікарі в своїй діяльності керуються Конституцією України, законами України, постановами Верховної Ради України, актами Президента України та Кабінету Міністрів України, а також актами уповноваженого органу управління та іншими нормативно-правовими актами.

Права, гарантії та пільги для закладів охорони здоров’я

Чинним законодавством України передбачено, що медичний заклад будь-якої форми власності має наступні права:

• здійснювати господарську діяльність у передбаченому законом порядку. Для здійснення господарської діяльності ЛПУ залучає і використовує матеріально-технічні, фінансові, трудові та інші види ресурсів, використання яких не заборонено законодавством
• відкривати та закривати рахунки в Державному казначействі України, установах банків, у тому числі (в іноземній валюті)
• мати круглу печатку зі своїм найменуванням, штампи, а також бланки з власними реквізитами
• укладати угоди, у т.ч. господарські угоди з підприємствами, установами, організаціями незалежно від форм власності та підпорядкування, а також фізичними особами відповідно до законодавства
• набувати майнові та особисті немайнові права, нести обов'язки, бути позивачем, відповідачем або третьою стороною у справах, що розглядається в судах України, міжнародних та третейських судах
• користуватися або оперативно управляти наявним майном та нематеріальними активами
• на компенсацію збитків, завданих внаслідок виконання рішень органів державної влади чи органів місцевого самоврядування, які було визнано судом неконституційними або недійсними, (підлягають відшкодуванню зазначеними органами добровільно або за рішенням суду)
• звертатися у порядку, передбаченому законодавством, до центральних та місцевих органів виконавчої влади, органів місцевого самоврядування, а також підприємств і організацій незалежно від форм власності та підпорядкування, для отримання інформації та матеріалів, необхідних для ведення основної діяльності
• здійснювати співробітництво з іноземними організаціями відповідно до законодавства
• здійснювати власне будівництво, реконструкцію, капітальний та поточний ремонт основних фондів у визначеному законодавством порядку
• здійснювати інші права, що не суперечать чинному законодавству. 

Заклади охорони здоров'я, особи, які здійснюють підприємницьку діяльність в сфері охорони здоров'я, а також суб'єкти господарювання, що виробляють продукцію, необхідну для забезпечення діяльності закладів охорони здоров'я, користуються податковими та іншими пільгами, передбаченими законодавством (ст. 21 Основ законодавства). Наприклад, пільги щодо сплати ПДВ для медичних закладів.

Серед гарантій держави для медичного сектору необхідно зазначити надання бюджетного фінансування та забезпечення матеріально-технічними засобами. Щоправда, визначена гарантія розповсюджується на державні та комунальні медичні установи.

Як зазначено ст. 18 Основ законодавства, фінансування охорони здоров'я здійснюється за рахунок Державного бюджету України та місцевих бюджетів, фондів медичного страхування, благодійних фондів та будь-яких інших джерел, не заборонених законодавством.

Кошти Державного бюджету України та місцевих бюджетів, асигновані на охорону здоров'я, використовуються для забезпечення населенню гарантованого рівня медичної допомоги, фінансування державних цільових і місцевих програм охорони здоров'я та фундаментальних наукових досліджень з цих питань.

Проте, чинним законодавством зазначені випадки, коли державне фінансування може поширюватись і на приватні медичні заклади: медична допомога надається безоплатно за рахунок бюджетних коштів у закладах охорони здоров'я, з якими головними розпорядниками бюджетних коштів укладені договори про медичне обслуговування населення. Особливості укладення договорів про медичне обслуговування населення визначаються законом, – тобто, у випадку укладення договору про надання безоплатної медичної допомоги населенню приватним медичним закладом, держава має відшкодовувати вартість наданих послуг.

Держава організує матеріально-технічне забезпечення охорони здоров'я в обсязі, необхідному для надання населенню гарантованого рівня медичної допомоги. Всі заклади охорони здоров'я мають право самостійно вирішувати питання свого матеріально-технічного забезпечення. Держава сприяє виробництву медичної апаратури, інструментарію, обладнання, лабораторних реактивів, ліків, протезних і гігієнічних засобів та інших виробів, необхідних для охорони здоров'я, а також розвитку торгівлі цими виробами.

Обов’язки закладів охорони здоров’я

Для медичних закладів всіх форм власності державою закріплені ряд обов’язків (у відповідності до Основ законодавства про охорону здоров’я та Ліцензійних умов):

1.      зареєструвати юридичну особу, а також вносити зміни до статутних документів, проводити перереєстрацію, ліквідацію у передбаченому законом порядку (Ліцензійні умови з медичної практики)

2.      отримати дозвіл на проведення господарської діяльності з медичної практики (Ліцензійні умови з медичної практики)

3.      затвердити статут (положення), структуру, штатний розпис, перелік обладнання відповідно до табеля оснащення закладу охорони здоров'я

4.      призначити на посаду головного лікаря, який має сертифікат лікаря-спеціаліста та посвідчення про наявність кваліфікаційної категорії за спеціальністю "організація і управління охороною здоров'я" за наявності стажу роботи не менше трьох років

5.      забезпечити працівниками, необхідними для надання медичної допомоги

6.      зберігати за місцем провадження діяльності:

o       нормативно-правові документи, у тому числі нормативні документи з питань стандартизації, необхідні для провадження відповідного виду господарської діяльності;

o       обліково-звітні статистичні форми відповідно до заявлених спеціальностей;

o        акредитаційний сертифікат закладу охорони здоров'я (за умови функціонування закладу охорони здоров'я більше двох років);

o       свідоцтво про атестацію лабораторії закладу охорони здоров'я (за наявності її у структурі закладу);

o       документи, у яких зазначається рівень кваліфікації медичних працівників.

7.      Медична практика провадиться суб'єктами господарювання на підставі ліцензії та за наявності:

o       приміщень, що відповідають установленим санітарним, епідеміологічним, гігієнічним нормам і правилам, протипожежним нормам і правилам за наявності дозволу органу державного пожежного нагляду;

o       приладів, обладнання, оснащення відповідно до Табеля оснащення виробами медичного призначення лікувальних та діагностичних кабінетів амбулаторно-поліклінічних закладів, стаціонарних відділень лікарень (далі - Табель оснащення). При цьому засоби вимірювальної техніки повинні бути метрологічно повірені

o        працівників (лікарів, молодших спеціалістів з медичною освітою) для провадження медичної практики

8.      забезпечити надання пацієнтам та відвідувачам за місцем провадження діяльності достовірну інформацію в доступному для споживача місці:

o       вивіску із зазначенням найменування суб'єкта господарювання відповідно до свідоцтва про державну реєстрацію;

o       фотокопію ліцензії та копію виписки з Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб - підприємців;

o       акредитаційний сертифікат закладу охорони здоров'я (за умови функціонування більше двох років);

o       перелік лікарських спеціальностей та спеціальностей молодших спеціалістів з медичною освітою, за якими провадиться медична практика;

o       свідоцтво про атестацію лабораторії закладу охорони здоров'я за наявності її у структурі закладу;

o       режим роботи ліцензіата;

o       відомості про керівництво (прізвище, ім'я, по батькові керівника, його заступників) та лікарів ліцензіата (прізвища, імена, по батькові, посади, категорії);

o       книгу відгуків та пропозицій громадян

9.      здійснювати оперативну діяльність по матеріально-технічному забезпеченню своєї роботи

10.  здійснювати бухгалтерський облік, вести фінансову та статистичну звітність згідно з законодавством

11.  придбавати матеріальні ресурси у підприємств, організацій та установ незалежно від форм власності, а також у фізичних осіб

12.  створювати належні умови для високопродуктивної праці, забезпечує додержання законодавства про працю, правил та норм охорони праці, техніки безпеки, соціального страхування

13.  забезпечувати підготовку, перепідготовку та підвищення кваліфікації медичних працівників (ст. 75 Основ законодавства)

14.  використовувати у роботі систему стандартів у сфері охорони здоров'я(ст. 14-1 Основ законодавства)

15.  забезпечити право пацієнта на вільний вибір лікаря і закладу охорони здоров'я(ст. 38 Основ законодавства)

16.  забезпечити надання медичної інформації(ст. 39 Основ законодавства)

17.  забезпечити дотримання право на таємницю про стан здоров'я (ст. 39-1 Основ законодавства), лікарської таємниці (ст. 40 Основ законодавства)

18.  забезпечити дотримання загальних умов медичного втручання (с. 42)

19.  отримати добровільну згоду інформованого пацієнта / законного представника (ст. 43)

20.  забезпечити застосування методів профілактики, діагностики, лікування, реабілітації та лікарських засобів (ст. 44)
 

Правовий статус керівника ЛПУ

Управління поточною діяльністю ЛПУ державної та комунальної форми власності здійснює головний лікар.

Основами законодавства про охорону здоров’я зазначається, що керівником закладу охорони здоров'я незалежно від форми власності може бути призначено лише особу, яка відповідає єдиним кваліфікаційним вимогам, що встановлюються центральним органом виконавчої влади у сфері охорони здоров'я, а саме:

• мати повну вищу медичну освіту (спеціаліст, магістр) за напрямом підготовки “Медицина”;
• післядипломна спеціалізація за фахом “Організація і управління охороною здоров’я”
• мати вищу кваліфікаційна категорія за лікарською спеціальністю та за фахом “Організація управління охороною здоров’я”
• стаж роботи за лікарською спеціальністю для головного лікаря обласної лікарні — не менше 10 років, та за фахом “Організація управління охороною здоров’я" — не менше 8 років; для головного лікаря центральної міської та центральної районної лікарень — відповідно не менше 7 та 5 років
• пройти стажування в органах управління вищого рівня.

Призначення на посаду та звільнення з посади керівника закладу охорони здоров'я здійснюються відповідно до законодавства.

Керівники державних, комунальних закладів охорони здоров'я призначаються на посаду шляхом укладення з ними контракту. Подібний вид працевлаштування прийнятний і для керівників приватних закладів охорони здоров’я, у випадку, якщо керівник ЛПУ не є володільцем.

У контракті зазначається строк найму, права, обов’язки і відповідальність головного лікаря, умови його матеріального забезпечення та інші умови. Підстави для дострокового звільнення з посади головного лікаря має бути передбачено контрактом.

Нижче розглянемо вимоги, права, завдання, обов’язки та відповідальність керівника ЛПУ:

І. Вимоги:

- Керівник ЛПУ повинен знати Конституцію України; акти законодавства, нормативні документи, що стосуються державної служби та місцевого органу виконавчої влади; Укази Президента України, постанови та розпорядження Верховної Ради України, Кабінету Міністрів України, інші нормативно-правові акти, що регулюють розвиток галузі охорони здоров’я; основи медичного і трудового права; концепцію розвитку охорони здоров’я населення України; основи міжнародного та європейського законодавства з питань охорони здоров’я; практику застосування законодавства у межах своєї компетенції; основи державного управління; практику застосування чинного законодавства; основи організації роботи та технологію процесу управління; економічні основи управління охороною здоров’я, демографічну ситуацію в регіоні; специфіку менеджменту і маркетингу в галузі охорони здоров’я; технології інформаційного забезпечення управління, форми та методи роботи із засобами масової інформації; правила ділового етикету; сучасні засоби комунікацій та зв’язку

ІІ. Права:

• має право діяти без довіреності від імені ЛПУ, представляє його інтереси в органах державної влади і органах місцевого самоврядування, інших організаціях, у відносинах з юридичними особами та громадянами, формує адміністрацію ЛПУ і вирішує питання його діяльності у межах та у визначеному законодавством порядку
• розпоряджається коштами та майном відповідно до законодавства
• укладає договори (у тому числі щодо надання медико-санітарної допомоги), видає довіреності, відкриває рахунки в органах Держказначейства, в установах банків в установленому порядку
• у межах компетенції видає накази та інші розпорядчі акти, дає вказівки, обов’язкові для всіх підрозділів та працівників медичного закладу
• призначає своїх заступників та розподіляє обов'язки між ними
• визначає організаційну структуру ЛПУ, граничну чисельність працівників, штатний розпис та подає їх на затвердження до уповноваженого органу управління (з урахуванням вимог чинного законодавства України)
• затверджує положення про структурні підрозділи медичного закладу за поданням керівників цих підрозділів
• призначає на посади та звільняє керівників структурних підрозділів, інших працівників
• встановлює працівникам розміри премій, винагород, надбавок і доплат на передбачених колективним договором та законодавством умовах
• укладає колективний договір з працівниками від імені уповноваженого органу управління
• вирішує інші питання діяльності ЛПУ у відповідності до вимог чинного законодавства України

ІІІ. Завдання та обовьязки:

• здійснювати керівництво лікувально-профілактичним закладом відповідно до чинного законодавства України та нормативно-правових актів, що визначають діяльність підприємств, установ і організацій охорони здоров’я
• організувати лікувально-профілактичну, адміністративно-господарську та фінансову діяльність закладу
• співпрацювати з органами управління, місцевою владою, суміжними медичними закладами та забезпечувати взаємодію підрозділів лікувально-профілактичного закладу
• забезпечити надання якісної медичної та фармацевтичної допомоги населенню
• впроваджувати сучасні методи діагностики і лікування, лікувально-оздоровчого режиму, раціонального харчування
• регулювати використання ліжкового фонду
• організовувати роботу з добору, розстановки і використання медичних кадрів, забезпечувати своєчасне підвищення їх кваліфікації
• створити належні виробничі умови, забезпечити додержання співробітниками правил внутрішнього трудового розпорядку, охорони праці та протипожежного захисту
• налізувати показники роботи закладу, вживати заходів щодо їх оптимізації, видавати відповідні директивні документи з цього питання
• організувати проведення науково-практичних конференцій медичних працівників закладу з актуальних питань охорони здоров’я.

ІV. Відповідальність:

• головний лікар безпосередньо підпорядковується уповноваженому органу управління та несе персональну відповідальність за виконання покладених на ЛПУ завдань і здійснення ним своїх функцій
• головний лікар та головний бухгалтер несуть персональну відповідальність за додержання порядку ведення і достовірність обліку та статистичної звітності у встановленому законодавством порядку
• головний лікар несе персональну відповідальність за порушення трудового, санітарного, антикорупційного та інш. законодавства
• головний лікар представляє медичний заклад у суді як відповідач у позовах проти лікувально-профілактичної установи

Юридична відповідальність ЛПУ

Коли мова йде про настання юридичної відповідальності в медичній сфері, то в переважній більшості випадків йдеться про цивільно-правову відповідальність медичних закладів. Як зазначається у Цивільному кодексі України, відповідальність за результати діяльності працівника, у т.ч. і за заподіяння шкоди, несе роботодавець, тобто - лікувально-профілактичний заклад, в якому працює медичний працівник. Дана норма закріплена в законодавстві не випадково: покладення відповідальності на працівника, який безпосередньо заподіяв шкоду, зробило б менш реальним механізм відшкодування шкоди пацієнтові. - Якщо в основі правопорушення лежить лікарський злочин, то притягнення медика до кримінальної відповідальності не перешкоджає можливості вимагання з боку пацієнта або його законних представників цивільно-правового відшкодування шкоди.

Також не слід забувати й про можливість притягнення до відповідальності лікувальної установи при порушенні кримінальної справи проти конкретного медичного працівника даного медичного закладу.

Порушення вимог трудового, протиепідемічного законодавства, порядку видачі, посвідчення документів посадовими особами тягне за собою настання адміністративної відповідальності.

Детальніше про настання найактуальнішого виду відповідальності – цивільно-правовій відповідальності, - зупинимось нижче

Такий вид відповідальності для ЛПУ може настати з деяких причин, а саме:

• при порушенні медичними працівниками даного ЛПУ виконання своїх професійних обов'язків, унаслідок чого було заподіяно шкоду здоров'ю та / або життю пацієнта
• при порушенні договірних відносин
• при посяганні на ділову репутацію ЛПУ

При розгляді цивільно-правових «медичних» справ судом, зазвичай, оскаржується порядок, правомірність, своєчасність або необхідність надання медичної допомоги / медичних послуг працівником (ками) ЛПУ.

У всіх позовних заявах зазначається необхідність відшкодування заподіяної шкоди – моральних страждань та матеріальних збитків. Різновидами шкоди є:

-       майнова (реальні втрати, не отримані доходи, витрати на харчування, лікування, догляд тощо)

-       моральна (фізичні та моральні переживання пацієнта, який постраждав у результаті медичного втручання)

Фізична шкода здоров'ю визначається відповідно до Правил судово-медичного визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень, затверджених наказом МОЗ України від 17 січня 1995 року.

Майнова шкодавизначається в результаті підрахунків втраченого заробітку, недоотриманих прибутків, витрат на лікування, додаткове харчування, придбання ліків, догляд тощо. Іншими словами - це все ті витрати, які в пацієнта виникли у зв'язку із заподіянням йому шкоди, а також всі доходи, які потерпілий міг би точно отримати. Ці обставини повинні бути підтверджені документально. Наприклад, витрати на додаткове харчування визначаються на основі довідки медичної установи про раціон додаткового харчування і довідки про ціни на продукти, що склалися у тій місцевості, де потерпілий зазнав витрат. Відповідно витрати на лікарські засоби встановлюються на підставі чеків, товарних накладних, а за їх відсутності - за допомогою витягу з медичної карти стаціонарного (амбулаторного) хворого, де зазначено, які ліки призначались і потім застосовувались, та довідки з аптечного управління, де буде зазначено вартість ліків на ринку фармпослуг за певний місяць.

У відповідності до ст. 23 Цивільного кодексу України моральна шкода фізичної особи полягає:

1)        у фізичному болю і стражданнях, яких фізична особа зазнала у зв'язку з каліцтвом або іншим ушкодженням здоров'я;

2)        у душевних стражданнях, яких фізична особа зазнала у зв'язку з протиправною поведінкою щодо неї самої, членів її сім'ї чи близьких родичів;

3)        у душевних стражданнях, яких фізична особа зазнала у зв'язку із знищенням чи пошкодженням її майна;

4)        у приниженні честі, гідності, а також ділової репутації фізичної чи юридичної особи.

Моральна шкода відшкодовується грішми, іншим майном або в інший спосіб. Розмір грошового відшкодування моральної шкоди визначається судом залежно від характеру правопорушення, глибини фізичних та душевних страждань, погіршення здібностей потерпілого або позбавлення його можливості їх реалізації, ступеня вини особи, яка завдала моральної шкоди, якщо вина є підставою для відшкодування, а також з урахуванням інших обставин, які мають істотне значення. При визначенні розміру відшкодування враховуються вимоги розумності і справедливості.

Методичними рекомендаціями щодо відшкодування моральної шкоди враховується стан здоров'я потерпілого, тяжкість вимушених змін у його життєвих і виробничих стосунках, ступінь зниження престижу, ділової репутації, час та зусилля, необхідні для відновлення попереднього стану. Моральну шкоду не можна відшкодувати в повному обсязі, оскільки немає (і не може бути) точних критеріїв майнового виразу душевного болю, спокою, честі, гідності особи. Будь-яка компенсація моральної шкоди не може бути адекватною дійсним стражданням, тому будь-який її розмір може бути суто умовним. У будь-якому випадку розмір відшкодування повинен бути адекватним нанесеній моральній шкоді.

Резюмуючи перший вид цивільно-правової відповідальності, зазначу, що у разі визнання судом позовних вимог пацієнта, безпосереднє відшкодування нанесеної матеріальної та моральної шкоди здійснює медичний заклад. У свою чергу, медичний заклад має право регресного позову до безпосереднього заподіювача шкоди - медичного працівника.

Регрес у сфері цивільно-правової відповідальності медичних організацій - це можливість ЛПУ, яка відшкодувала шкоду, заподіяну пацієнтові при наданні медичної допомоги, зворотної вимоги стягнення у розмірі виплаченого відшкодування з працівника цієї установи - конкретного заподіювача шкоди.

Порушення договірних відносин можливе як у сфері укладених господарських договорів, так і при наданні оплатних медичних послуг.

Якщо перший вид конфліктів вирішується господарськими судами без особливих проблем, то при розгляді фінансових суперечок між пацієнтом та лікувальною установою відбувається вимушене розкриття лікарської таємниці (у випадку, коли позивачем є ЛПУ). Тому керівникові медичного закладу необхідно бути готовим до того, що освічений пацієнт або його правозахисник можуть висунути зворотній позов про відшкодування шкоди за розголошення конфіденційної інформації. Подібні види конфліктів необхідно намагатися врегулювати на досудовому етапі або за допомогою альтернативних методів вирішення спорів.

Однією із нових для медичної сфери позовною вимогою є притягнення пацієнта, його законного представника або недобросовісного конкурента до відповідальності за посяганні на ділову репутацію ЛПУ. Наприклад, один із провідних приватних медичних закладів нині оскаржує розміщення інформації, що шкодить діловій репутації, на одному із Інтернет-ресурсів «медичного» характеру. Не виключено, що інформацію розмістили конкуренти даного ЛПУ (елемент недобросовісної конкуренції). Пацієнтопотік після розміщення інформації зменшився на 25%. Навіть при умові, що дане ЛПУ досягне поставленої мети і інформація, що значно зіпсувала репутацію буде знищена, відновлення пацієнтопотоку відбудеться ще через певний час.

Інший медичний заклад нині оспорює розміщення у місцевій газеті (друкована та електронна версія) недостовірної інформації щодо розміщення результатів проведених одному із пацієнтів обстежень. Зважаючи на те, що приватних закладів, що надають подібні послуги в даній місцевості, лише два, а характер викладеної інформації дає можливість ідентифікувати даний медичний заклад. Ймовірно, що найближчим часом пацієнтопотік до даного ЛПУ значно зменшиться.

Юридична бібліотека:

1.      Конституція України

2.      Цивільний кодекс України

3.      Закон України «Основи»

4.      Закон України "Про захист прав споживачів"

5.      Постанова Пленуму Верховного Суду України від 31.03.1995 р. "Про судову практику в справах про відшкодування моральної (немайнової) шкоди"

6.      Наказ МОЗ України № 49 від 02.02.2011р. «Про затвердження Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з медичної практики»

7.      Довідник кваліфікаційних характеристик професій працівників. Випуск 78. Охорона здоров'я