Газета «Новости медицины и фармации» 13-14 (423-424) 2012

А давайте сразу споем! Кажется, так: «…Как легко на гладкой карте стрелку начертить! А потом идти придется через горы и овраги…»

На этапах становления независимого украинского государства именно в период выборов при активном участии народных избранников и тех, кто пожелал занять места во власти, говоря их словами, мы становились невольными свидетелями разгула авторитаризма, вакханалии демократии, торжества манипуляций и т.д. Вспаханное и перепаханное таким образом электоральное поле, обильно удобренное политтехнологами, дало плоды, и «пересічний громадянин» эволюционировал в прагматичного, в чем-то циничного избирателя. При этом особое место занимает интеллектуальный экземпляр, давно научившийся легко отличать предвыборные скандальные уловки и не приветствующий их — медработник. Вес работников здравоохранения и их интересы в области охраны здоровья способны легко и быстро объединить не менее 10 % голосующих, а это солидный кусок пирога, который одним может дать победу, другим — обеспечить проход в парламент и многих оставить за бортом большой политики. Заметим, что от выборов к выборам проблемы, касающиеся здоровья населения, становятся все более значимыми.

К примеру, уже в этом году со стороны парламентариев в довыборный период такая публичная забота проявилась в виде тотальной поддержки предложения усилить уголовную и иную ответственность медработников. (Это было на одном из ТВ-шоу, где были собраны и голосовали депутаты Верховной Рады, представители всех партий.) Удивляет, насколько легко в третьем тысячелетии, как и в 37-м г. прошлого столетия, по-сталински, законодательная власть готова репрессировать врача и медсестру. И кстати, о необходимости выполнения законов и Конституции, мерах для становления верховенства права, в том числе и в системе охраны здоровья, должного финансирования, может, кто и заикнулся, но не был услышан.

Возникает вопрос, нужны ли нам парламентарии, которые решение проблем здравоохранения видят в усилении карательного режима по отношению к медработникам? Заметим, что все это на фоне изменений в уголовном законодательстве, смягчающих ответственность по широкому кругу преступлений и правонарушений в различных сферах. То есть, с одной стороны, приняты более гуманные законы по отношению преступникам, а медиков предлагают отправлять за решетку вместо решения проблем правонарушений, условия для которых созданы, мягко говоря, сплошным правовым бескультурьем множества субъектов, во главе которых прежде всего парламентарии. Справедливости ради следует заметить, что не все депутаты поддержали репрессии. Значит, есть те, кто может понять проблемы и кому можно поручить представлять в парламенте интересы, связанные с медициной.

Займемся поиском таковых. Для упрощения исключим те политические силы, которые не проявляют интереса к этой теме, тем более что, как правило, именно из такой среды выходят желающие компенсировать свою бездеятельность первобытным способом: жертвой — «кровью» медика.

Не нужны нам строители первобытнообщинного строя и их политика! Выпадают из нашего списка кандидатов и те, кто не продемонстрировал свою лояльность к медикам и пациентам, активную деятельность и/или компетентность в сфере охраны здоровья. Полагаю, потенциальному избирателю нет смысла анализировать программы всех партий и их топ-менеджеров, выискивая и сравнивая фишки в отношении к здоровью нации, так как те политические силы, для кого вопросы охраны здоровья имеют значение, в предвыборный период агитации демонстрируют свои приоритеты максимально широко. Учтем, что среди ярко афиширующих свои программы по улучшению системы медобеспечения наверняка окажутся и те, кто делает это для красного словца, но и их агитация принесет больше пользы, чем те, кто игнорируют проблемы охраны здоровья или уделяют им мало внимания.

Таким образом, мы выделим круг потенциальных союзников медиков в будущей Верховной Раде. Другим желающим попасть в почетный список наших возможных союзников следует более активно презентовать свои программы и менять приоритеты в пользу улучшения здоровья и увеличения продолжительности жизни наших граждан!

Итак, вот что бросается в глаза, нравится нам это или нет, без учета окраски флагов и иных взглядов, не касающихся медицины.

1. Эксперимент по реформе охраны здоровья в ходу. Партия регионов — партия власти, а это значит, что основная ответственность за деятельность, бездеятельность, ошибки и т.д. принадлежит именно им, ее менеджерам и топ-менеджерам.

2. В своих агитационных выступлениях на ТВ Коммунистическая партия освещает и критикует имеющиеся недостатки в системе охраны здоровья, призывая, как я понял, взять за основу советскую систему.

Получается — все. Идеи и программы, связанные с медициной, по всей видимости, у других предвыборными штабами отодвинуты на задний план. И совершенно напрасно, так как медицинские проблемы охватывают достаточно интеллектуальную и прагматичную часть населения, причем многократно обманутую. И эта группа готова обсуждать и поддерживать решение проблем медицины и здравоохранения, игнорируя ряд других, навязываемых политтехнологами. Кстати, всем понятно, что политтехнологам тоже нужно заработать, соответственно, они получат денег больше, если убедят в эффективности своих действий заказчиков, а вовсе не общественность. Отсутствие презентаций медицинских программ в период агитации или попытки обойтись общими фразами подтверждают удаленность руководства многих партий от медицинских проблем, то есть того, что волнует каждую семью обычных граждан Украины.

3. В принципе, еще можно вспомнить партию «Украина, вперед!», но только благодаря включению в первуй пятерку кандидатов Ильи Емца — авторитетного профессионала, медика.

Резюмируя взаимоотношения в рамках получившегося треугольника, целесообразно отметить стратегические, принципиальные моменты. В свете этого заметим, что партия власти начала реформы в медицине, и здесь существенны три обстоятельства: это факт начала реформ, факт улучшения материальной базы и использования новых технологий в центрах, факт кардинальных организационных преобразований. С моей точки зрения, если первые два нужно расценивать как положительные, то разделение по уровням и ряд иных реорганизационных мероприятий приносят больше проблем, так как формально якобы приближая медпомощь к населению, на практике существенно замедляют и затрудняют движение по этапам диагностики (дифференциальной диагностики) и лечения. То есть реальное лечение, его эффективная коррекция отдаляются во времени, хотя местоположение врача, если считать в километрах (в пространстве) обещают приблизить. При этом власть отмечает улучшение показателей, связанных с материнством и детством и т.д., оппоненты делают акцент на низкой продолжительности жизни, плохом здоровье граждан Украины, хроническом недофинансировании и т.д.

Тем не менее, если говорить о положительных изменениях в медобеспечении, то очень важно отметить, что создание перинатальных центров, особая поддержка материнства и детства уже много лет закреплены в качестве приоритетных направлений в законах, государственных программах и международных договорах и лишь теперь начинают осуществляться. Со стратегической точки зрения это говорит о том, что:

1. Происходит реформа в головах (то есть жизнь вправляет мозги).

2. Имеется тенденция к выполнению законодательства.

3. Реформа здравоохранения неизбежна и уже началась.

Если говорить об отрицательном, то:

1. Крайне сложно разделить оптимизм ряда политиков в плане сохранения полностью бесплатной медицины при высоком уровне оказания медпомощи и ее доступности (все, поезд ушел).

2. Отсутствует научно обоснованный план стратегических изменений и целей для реформы всей системы охраны здоровья, включая реформу медицины.

3. Отсутствует должное финансирование, материально-техническая база слабая, заработная плата низкая, не обеспечивающая сохранение и приток квалифицированных кадров.

4. Чрезвычайно низка правовая культура в сфере охраны здоровья.

Переходя с уровня охраны здоровья в государстве на уровень реформы медицины, отметим как положительное тенденции или попытки борьбы за экологичность, чистые продукты, воздух, воду, снижение цен на лекарства, контроль их качества. Что касается самого эксперимента по реформе медицины, то об этом много сказано, отметим основные моменты, о которых ранее мало говорилось или не упоминалось вовсе.

1. Среди администраторов медицины заметно больше сторонников реорганизации медицины по уровням, семейного врача в основе и т.д., чем среди пациентов и непосредственно работающих с больными медработников. Электоральное поле тем хуже относится к такой реформе, чем больше с ней сталкивается.

2. Создается впечатление, что слово «эксперимент» из словосочетания «эксперимент по реформе медицины в четырех областях и Киеве» уже выпадает. Это что, уже не эксперимент?

3. В кулуарах верхних эшелонов власти все чаще говорят об отсутствии должного, прежде всего административного кадрового потенциала для реформы медицины. Говоря военным языком, недостаток штабов на местах и в регионах.

Позволю себе не согласиться с таким тезисом, так как при отсутствии соответствующих законных (подчеркиваю — законных!) полномочий в достаточном объеме и соответствующего финансирования в районах, городах и т.д. такие заявления некорректны. Кроме того, при любой административно-командной системе управления, а в медицине еще такая, легче внедрять и хорошую и плохую модель, другое дело, насколько она соответствует реальности и насколько работоспособна.

4. В первые полгода реакция на замечания к реформе практически отсутствовала, в последнее время то ли сами пришли к работе над ошибками, то ли начали прислушиваться.

5. О моделях говорят многие и не обсуждают, как воплощать их в жизнь, какие ресурсы потребуются для создания системы и т.д.

К пункту 5: проводя аналогию с юриспруденцией, эту сторону реформы можно понимать как процесс реформы. Заметьте, существуют уголовный, административный, гражданский кодексы, но они не могут функционировать без процессуальных кодексов. Таким образом организованы социальные взаимоотношения в нашем и других современных обществах. В своих публикациях я неоднократно обращал внимание на это, однако должного внимания у реформаторов к этому так и нет. Безусловно, здесь не нужен медицинский процессуальный кодекс, но организация и обеспечение процесса реорганизации обязательны.

Рассмотрим еще более простую аналогию. К примеру, вам приказано в местности, где никогда не были, добраться из пункта А в пункт В — за 50 км (по прямой) в течение часа. Понятно, что требуется транспортное средство и водитель. Однако транспорта и водителя у вас нет, маршрут неизвестен, карты нет и т.д. Возникают вопросы: может, самому нарисовать карту или нанять проводника, транспортное средство арендовать, купить или собрать? Конечно, если вы в пункте А в Киеве, на стоянке такси, при деньгах, то не все так страшно, а если на вершине Говерлы и рядом нет вертолета, то и деньги не помогут, потому что потребуется еще связь, да и время ограничено. Кстати, топливо есть только на треть пути, а транспортных средств нет…

Учитывая, что реформирование уже в ходу, выход для тех, кто уверен в правильности запланированной модели, видится в следующих альтернативных вариантах:

1. Топ-менеджерам медицины разработать программу взаимных синхронизированных поэтапных действий для всех уровней организации и оказания медицинской помощи до мельчайших подробностей и, используя имеющуюся административно-командную систему, ее внедрять (то есть самим топ-менеджерам организовать процесс).

2. Законодательно и фактически обеспечить достаточными полномочиями и ресурсами региональные и местные уполномоченные органы. (то есть дать менеджерам на местах возможность организовать процесс).

3. Возможен вариант с распределением функций, то есть сочетание и использование пункта 1 для решения одних задач, пункта 2 — для других.

Вопрос. Что здесь важное и что самое важное?

Для исполнителя это:

1. Имеет ли он право искать пути решения сам и в каких пределах ограничена самостоятельность или обязан четко выполнять предписания.

2. Если право не дано, то где соответствующие подробные предписания свыше по всем пунктам (алгоритм действий).

3.Обеспеченность ресурсами.

Кроме того, руководителям, перед тем как поставить задачу соответствующего передвижения, нужно обеспечить исполнителя как минимум транспортом, а для этого его произвести, значит, до этого нужен завод, сырье, специалисты, оборудование, дополнительные деньги и т.д.

Если исполнителю непонятны вышеописанные пункты или возникают противоречия, конечной точки можно достичь только чудом.

Применительно к медицине. Задача — оказать медицинскую помощь населению в данном городе. До этого, при наличии всех ресурсов и проекта, нужно сначала организовать строительство больницы, потом построить ее, затем оборудовать и набрать специалистов, после чего становится возможным и необходимым организовать медобеспечение.

То есть о том, какой должна быть реорганизованная медицина и о деньгах говорят много, а о том, как, за счет чего организовать саму реорганизацию, в основном не знают, соответственно, процесс если и идет, то стихийно, так, как его понимают или как удобно, а это равносильно провалу реформы, даже при наличии лучшей модели…

Лично мне внедряемая модель кажется не соответствующей сегодняшним требованиям, поэтому начал бы все сначала.

Таким образом, при этом главный принцип — научный подход, и тогда первый этап включал бы:

а) разработку новой модели или нескольких;

б) обеспечение процесса реформирования и внедрения разработки (здесь ключевое слово — процесс);

в) выполнение действующих норм законодательства, касающегося здравоохранения, и/или приведение их в соответствие с возможностями и потребностями социума (использование имеющейся проверенной модели с ее оптимизацией; следует понимать, что большинство недостатков медицины, которую начали реформировать, связано именно с невыполнением требуемых условий).

Теперь два слова обобщенно о программах по охране здоровья других политических сил, которые есть, но пока не раскручены или не презентованы широкой общественности. Ознакомившись с ними, можно отметить следующее: часто они похожи между собой и на ту, которую сейчас уже внедряют, со всеми ее недостатками, носят декларативный, политический характер.

Эти программы (как комплекс мероприятий для всей системы) можно было внедрять лет 20 назад, и то вопрос спорный. Сегодня реальность ставит иные, более сложные задачи и предоставляет совершенно другие возможности.

Исключительно по причине колоссального упадка системы здравоохранения представленные модели, точнее их элементы, кажутся перспективными. С другой стороны, есть интересные предложения, однако их внедрение либо создает неразрешимые в ближайшие 10–15 лет проблемы, либо вступает в противоречие со сложившейся системой взаимоотношений и хозяйствования в обществе.

Такими примерами служит ряд моделей по созданию медицинского страхования, в которых не учитывают, что параллельно ныне существующей бесплатной медицине, что закреплено Конституцией, потребуется создание страховой системы медобслуживания с больницами и т.д. Деньги-то на содержание двух параллельных систем отсутствуют.

Другие программы по медстрахованию представляют в первую очередь финансовые интересы страховщиков, то есть тех, кто оказывает такие услуги, а больницы и пациенты фактически их обслуживают.

Этот вариант дешевле предыдущего и, хотя похожие модели в отдельных городах уже имеют место (неясно, на основе какой законодательной базы они существуют), в масштабах государства это непосильная ноша. Здесь часто некорректно подсчитывают, 20–30 или сколько гривен может платить застрахованный ежемесячно. В то время как следует рассчитать, какую гарантированную помощь он может получить за эти деньги. Тогда видно, что как основная система по всей стране, обеспечивающая интересы государства, больниц, пациента, во главе с приоритетами страховщика она рассматриваться не может. Достаточно дорого и недостаточно эффективно для охраны здоровья. Здесь приоритетом должна быть связка «больница — пациент» или «медработник — пациент».

Напомню, что в законодательстве при создании фонда страхования от несчастных случаев на производстве изначально планировалось строить больницы и собственную систему медпомощи. Однако практика указала совершенно иные возможности, даже при наличии гарантированных поступлений денег для фонда. На собственную автономную систему медобеспечения, то есть даже только для травмированных на производстве, требуется существенно больше ресурсов.

Примером стоящего предложения, которое безуспешно пытаются внедрить на протяжении ряда лет, при этом мало меняя среду, в которой приходится существовать и которая как минимум ближайшие лет десять эффективно не заработает, является презумпция согласия в трансплантологии. До тех пор, пока правоохранители избивают и пытают подозреваемых, мажоры давят прохожих, незаконно вывозится трупный материал для аллотрансплантатов, продукты и лекарства не соответствуют требованиям, пропадают люди и дети, деньги для лечения онкобольных детей собирают всем миром, торгуют людьми, мало кто поверит в возможность чистой и честной работы такого закона. Всем понятно, что это не проблема трансплантологии, но без ее решения развитие этой отрасли весьма проблематично, так как общество боится и будет бояться противоправных действий в этой сфере. При этом больно осознавать, что развитие трансплантологии могло бы быть локомотивом для всей медицины, если бы лет 20 назад возобладали не бандитские, а державные подходы. Особая благодарность политикам того времени!

В общем, можно писать и писать, но пора заканчивать. Понятно, что победившие политические силы обязаны выполнять свои программы. Но они в предлагаемом виде не внедряемы и даже вред-ны. Итак, констатируем для политиков:

1. Социальный запрос на необходимость начала реформы медицины выполнен, так как реформа началась.

2. Обеспечение оборудованием, технологиями, материально-технической базой — беспроигрышный вариант при наличии специалистов и соответствующей организации процесса диагностики и лечения.

3. На таком фоне резко (что естественно), через запрос на качество и доступность нарастает социально-экономический запрос на иную комплексную, научно обоснованную модель реформы не только медицины, а к всей системы охраны здоровья и жизни, где макростратегия учитывает реальность и обязательные условия, необходимые для управления и выполнения непосредственных медицинских и иных мероприятий на всех уровнях.

4. Кто ответит на вопрос, почему при написании программ и реформе здравоохранения фактически затерялся процесс (то есть организационный процесс, технологический процесс и т.д.). Без организации и регламентации процесса реформы на научной основе, вне правового поля (не меняя и игнорируя законы и другие нормы) никакая эффективная реформа не возможна. (Ключевое слово — процесс!)

5. Реальные программы, хотя бы в виде окладов, равных средним по промышленности, для развития и обеспечения здравоохранения высококвалифицированными кадрами отсутствуют.

Сейчас точно споем… Ждем позитивных решений от политических сил. Так и будем голосовать.