Газета «Новости медицины и фармации» 13-14 (423-424) 2012

Боль внизу спины (БВС) остается одной из наиболее часто встречающихся проблем в системе первичной медицинской помощи. Распространенность этого состояния оценивают различным образом, что отчасти связано с методологическими нюансами. С БВС связаны значительные затраты, обусловленные снижением продуктивности труда, расходами на медицинские вмешательства (консервативное и хирургическое лечение, реабилитацию) и другими факторами. Так, экономическое бремя БВС в Нидерландах оценивают в 1,7 % валового национального продукта или 0,9 % (337 миллионов евро) всех расходов на здравоохранение (Picavet и соавторы, 2004).

Боли в области поясницы можно условно разделить на специфические и неспецифические. Под термином «неспецифическая боль внизу спины» понимают ощущение болезненности, тяжести или скованности в пояснице при условии, что специфическая причина, обусловливающая эти изменения, неизвестна (Airaksinen и соавторы, 2006). Причиной появления боли в области поясницы могут быть патологические изменения или раздражения целого ряда анатомических структур. Любопытно отметить, что хотя протрузии и пролапсы (грыжи) дисков являются одними из наиболее частых причин боли в области поясницы и радикулярной боли в целом, при компьютерной и магнитно-резонансной томографии часто отмечают асимптомные пролапсы и протрузии. Кроме того, не выявлено четкой взаимосвязи характеристик протрузии и выраженности соответствующих симптомов.

Важным в плане исследований и контроля является вопрос связи физической нагрузки и БВС, так как данные о такой связи позволят лучше контролировать факторы риска развития этого состояния.

Результаты исследований, в которых изучали связь разнородной физической активности при отдыхе, работе или занятиях спортом с болью в спине, характеризуются U-образной зависимостью, то есть четко указывают на пагубное влияние как малоподвижного образа жизни, так и очень интенсивных физических нагрузок. Биомеханическая нагрузка представляется наиболее важным профессиональным фактором-предиктором как рецидивной БВС, так и нетрудоспособности, связанной с патологией позвоночника.

В нескольких обзорах изучали различные аспекты физических нагрузок как возможных факторов риска развития БВС. Типовой проблемой является точная оценка физической активности с учетом ее интенсивности и частоты. В 1999 г. Hoogendoorn и соавторы провели систематический обзор данных в отношении различных аспектов физической нагрузки во время трудовой деятельности и отдыха как факторов риска БВС. Они пришли к выводу, что тяжелый физический труд, подъем грузов руками, нагрузки, связанные с ротацией и сгибанием, — факторы риска развития БВС. Не было выявлено доказательных данных в отношении ходьбы или пребывания в вертикальном или сидячем положении, спортивных нагрузок и физической активности во время отдыха. Тем не менее пагубное воздействие физической нагрузки не связано с каким-либо одним действием, оно включает серию актов — сгибание, ротацию, подъем, перенос объектов и тягу. Любопытно, что, по данным перекрестного исследования распространенности факторов риска хронических заболеваний в случайно отобранной группе голландцев, снижение интенсивности физической нагрузки могло снизить бремя БВС на 13–18 % (Picavet и Schouten, 2000).

В систематическом обзоре Heneweer и соавторов (2011) приведены результаты анализа доказательных данных в отношении физической активности — профессиональной и не связанной с работой (во время отдыха или занятий спортом) — как фактора риска развития БВС с учетом интенсивности нагрузки и времени, в течение которого она имела место. Авторы изучили все релевантные публикации за период с 1999 по 2009 гг.

После систематического поиска публикаций, анализа заглавий и резюме статей, учета критериев включения было отобрано 54 работы. Исследования считали подходящими, если они соответствовали следующим критериям:

• продольный дизайн (про- или ретроспективный) с периодом наблюдения не менее 3 месяцев;
• исследуемые субъекты должны быть представителями общей популяции или рабочими, которые не страдали от боли в спине в течение 3 месяцев до включения в исследование;
• боль в спине должна была характеризоваться неспецифическими симптомами;
• физические нагрузки были связаны только с рутинными ежедневными действиями, работой, отдыхом и спортом;
• конечной точкой была боль в спине, включая такие ее последствия, как инвалидизация и нетрудоспособность.

В конечном итоге в анализ были включены результаты 36 исследований. Выявлены веские доказательства того, что тяжелая нагрузка, «накопление» нагрузки и частота подъемов сопряжены с умеренным или высоким риском развития БВС. Более того, были выявлены четкие указания на риск, связанный с неудобным положением тела, ротацией и сгибанием. Данные в отношении активности во время отдыха, спорта и физических упражнений противоречивы.

Большинство анализируемых исследований фокусировались на изучении роли физической нагрузки во время работы. Лишь в 6 исследованиях изучали значение нагрузок во время отдыха, например физических упражнений. Ни в одном исследовании не изучали связь ежедневной рутинной активности (работа по дому, прогулки от работы до дома и т.п.) и БВС. Одним из факторов, который мог препятствовать поиску эпидемиологических данных, было то, что исследования с негативными результатами публикуют реже, чем с позитивными. Перекрестные исследования исключали, так как согласно критериям включения дизайн должен был быть продольным; это связано с тем, что в таких исследованиях оценку исходных и конечных показателей проводят одновременно («срез») и в связи с этим утрачивается бесспорный и необходимый критерий причинности. Иными словами, некие воздействия и исходы оценивают одновременно.

35 исследований считали высококачественными. Стоит отметить, что оценка качества исследований, включаемых в систематические обзоры, хотя и является важной, но представляет собой источник научных споров. Так, некоторые авторы высказывали мнение о том, что балльная оценка качества может вводить в заблуждение, так как не существует объективных способов, при этом различные методы дают разные результаты; соответственно, их применение при анализе может привести к различным результатам. Кроме того, трудно определить, каким именно образом оценивать отдельные показатели с тем, чтобы получить общую оценку. Некоторые авторы (van Tulder и соавторы, 2009) применяли сумму балльной оценки с тем, чтобы различать исследования с низким и высоким риском искажения данных, и нашли эмпирические подтверждения такого подхода. В данном обзоре балльную оценку качества применяли для определения риска искажений, но стоит помнить, что при этом не следует использовать жесткие «отсекающие» (граничные) значения.

По данным представленного обзора литературы, существуют убедительные доказательства того, что тяжелые физические нагрузки и пребывание в неудобных позах являются факторами риска БВС. Такие факторы, как перенос объектов, то есть нагрузки с поднятием и переносом тяжестей, толканием, тягой, изгибами и ротацией, связаны с умеренным и высоким риском развития БВС. Эти результаты совпадают с данными, представленными в работе Hoogendoorn и соавторов (1999). Были получены противоречивые данные в отношении нагрузок во время отдыха, занятий спортом и физическими упражнениями. Исследования связи между физической нагрузкой и БВС в основном сосредоточены на профессиональной физической активности. Не проводилось крупных исследований, в которых изучали связь ежедневной привычной физической активности с БВС. Важно принимать во внимание как комплексные причинные факторы, так и многомерную структуру факторов риска. Потому, по всей видимости, физическая активность является одним из многих, но не единственным фактором.

По материалам Eur. Spine J. 2011: 20; 826-845.
Подготовил К. Кремец

Частота суицидов и кардиоваскулярной смерти
среди лиц с диагнозом злокачественных новообразований

Сообщается, что у лиц, которым был установлен диагноз злокачественного новообразования, отмечается высокая частота психиатрических симптомов. Было показано, что такие пациенты имеют больший риск суицида и сердечно-сосудистых событий. Тем не менее эти данные чаще интерпретировали как последствия лечения или бремени, связанного с прогрессирующим онкологическим заболеванием. Психологический стресс, связанный собственно с постановкой диагноза, также может быть причиной столь серьезных последствий. Несмотря на эти соображения, лишь в небольшом числе исследований изучали период, непосредственно следующий за установлением диагноза злокачественного новообразования.

Любопытно, что пациенты с карциномой простаты как в Швеции, так и в Соединенных Штатах имеют повышенный риск суицида и сердечно-сосудистых событий уже через несколько недель после постановки диагноза. Если эти риски не зависят от факторов, непосредственно связанных с онкологическим заболеванием, то подобные данные могут оказать значительное влияние на скрининг пациентов и организацию поддерживающих мероприятий.

В свете представленных соображений в работе Fang и соавторов (2012) проанализированы данные национального реестра Швеции касательно диагностики злокачественных новообразований и причин смерти. Целью этого анализа была оценка риска смерти в связи с суицидом и сердечно-сосудистой патологией у пациентов, которым недавно установили диагноз злокачественного новообразования.

Анализ основывался на данных более чем 6 миллионов человек (6 073 240), которые родились в Швеции и были старше 30 лет, за период времени с 1 января 1991 г. по 31 декабря 2006 г. Для связывания отдельных людей с реестрами онкологических заболеваний, причин смерти и миграции использовали уникальные номера идентификации. Согласно законам Швеции, начиная с 1958 года клиницисты и патологи обязаны сообщать о диагнозе злокачественных новообразований, и потому полнота реестра достигает 100 %.

За пациентами наблюдали либо начиная с 1 января 1991 г., либо с 30-го года рождения до смерти, эмиграции или 31 декабря 2006 г. Во время периода наблюдения было выявлено 534 154 пациента, которым был впервые поставлен диагноз злокачественного новообразования (т.е. выявлен не при аутопсии). Из них у 95786 имел место рак простаты, 74 977 — рак груди, 62719 — колоректальный рак, 47196 — меланома или другие злокачественные образования кожи, 36648 — опухоли лимфоидной ткани и системы крови, 34743 — рак легких, 13447 — новообразования центральной нервной системы. Кроме того, у 26335 пациентов имели место злокачественные опухли пищевода, печени и поджелудочной железы, которые были объединены в одну группу. В остальных 142 330 случаях имели место другие типы злокачественных новообразований.

При статистическом анализе учитывали поправку на различные факторы, в том числе временные показатели (возраст, длительность наблюдения и т.п.), пол, семейный и социально-экономический статус, уровень образования и др. Рассчитывали относительный риск самоубийства и сердечно-сосудистых событий с учетом времени, прошедшего после постановки диагноза. Для оценки влияния самого диагноза отдельно рассчитывали относительный риск суицида в первую неделю после его постановки. Ввиду того, что другие ранее существовавшие заболевания и состояния могли оказывать значительное влияние на частоту самоубийств и сердечно-сосудистых событий, учитывали данные шведского национального реестра госпитализаций, который ведется с 1987 г. При этом пациентов классифицировали в зависимости от наличия или отсутствия госпитализаций в связи с психиатрическими или кардиоваскулярными состояниями в анамнезе. Злокачественные новообразования, суициды и сердечно-сосудистые события могут иметь общие факторы риска, ввиду чего можно «наблюдать» ошибочные связи между этими явлениями. Поэтому для исключения подобных искажений был проведен гнездовой перекрестный анализ данных отдельных пациентов, смерть которых наступила вследствие суицида или сердечно-сосудистых причин. Кроме того, при анализе данных учитывали время года.

Результаты и обсуждение

Суициды

В течение периода наблюдения было зарегистрировано 13 284 случая суицидов среди лиц, не страдавших онкологическими заболеваниями (0,18 на 1000 пациенто-лет), и 786 — среди пациентов со злокачественными новообразованиями различных локализаций (0,36 на 1000 пациенто-лет), 29 из которых были совершены в течение первой недели после постановки диагноза (2,5 на 1000 пациенто-лет, относительный риск 12,6, 95% ДИ 8,6–17,8). Показатель относительного риска в течение первых 12 недель после постановки диагноза составил 408 (110 пациентов, с частотой 0,95 на 1000 пациенто-лет), причем наибольшие цифры отмечены у пациентов со злокачественными опухолями пищевода, печени и поджелудочной железы, за которыми следовал рак легких. Несмотря на то что степень увеличения риска быстро снижалась с течением времени, она оставалась повышенной даже через год после постановки диагноза злокачественной опухоли любой локализации. Так, на 52-й неделе относительный риск суицида был оценен как 3,1 (260 пациентов, 0,6 на 1000 человеко-лет). Ожидаемое количество самоубийств в течение 52 недель при учете всех демографических факторов составило 87 случаев, то есть 173 случая были связаны с выявлением злокачественной опухоли. Повышение риска при учете возраста, пола, времени года и других демографических факторов было в целом стабильным.

Самоубийства чаще совершали пациенты, которые ранее страдали психическими расстройствами или сердечно-сосудистыми заболеваниями, вне зависимости от того, как давно им был поставлен онкологический диагноз. Однако относительный риск самоубийства после установления диагноза был выше у пациентов без этих сопутствующих состояний. Так, при перекрестном анализе риск суицида на 52-й неделе был в 2,6 раза выше, чем в других временных точках.

Смерть от сердечно-сосудистыхпричин

В течение периода наблюдения среди лиц, не страдавших онкологическими заболеваниями, было отмечено 543 144 смертельных случая, связанных с сердечно-сосудистыми причинами (7,53 на 1000 пациенто-лет); был зарегистрирован 48 991 подобный случай у лиц с диагнозом злокачественной опухоли любой локализации, кроме новообразований центральной нервной системы (23,1 на 1000 пациенто-лет). Наибольший относительный риск (5,6) наблюдали в течение первой недели после постановки диагноза (1318 пациентов, 116,8 на 1000 пациенто-лет). Риск был очень высоким при опухолях любых локализацией, кроме неоплазм кожи; наибольшим он был для пациентов с новообразованиями центральной нервной системы, затем следовали пациенты с раком пищевода, печени, поджелудочной железы и легких. Степень повышения риска значительно снижалась с течением времени, причем показатель не был значительно повышен спустя год и более после постановки диагноза для опухолей большинства локализаций.

На 4-й неделе после постановки диагноза злокачественной опухоли любой локализации, кроме центральной нервной системы, относительный риск сердечно-сосудистой смерти был равен 3,3 (2641 пациент, 65,81 на 1000 пациенто-лет). Ожидаемое количество подобных случаев за упомянутый период времени с учетом поправки составляло 766, то есть 1875 случаев были связаны с диагнозом злокачественной опухоли. Показатель частоты прямо коррелировал с возрастом вне зависимости от онкологического диагноза. Однако к концу исследования среди пациентов, которым был поставлен диагноз онкологического заболевания, риск был примерно в 3 раза выше. Не было отмечено значительных колебаний показателя сердечно-сосудистого риска при учете демографических факторов.

Подобным образом наличие в анамнезе психиатрических или сердечно-сосудистых заболеваний было связано с повышенной частотой кардиоваскулярной смерти, но относительный риск последней был выше среди лиц без этих состояний. Перекрестный анализ показал, что риск сердечно-сосудистой смерти был в 3,7 раза выше через 4 недели по сравнению с другими временными точками. Во всех подгруппах наблюдали позитивную связь, но наиболее сильная связь имела место при эмболии и тромбозе.

Таким образом, в данном общенациональном исследовании с участием более чем 6 миллионов человек было показано, что у пациентов, которым был поставлен диагноз злокачественного новообразования, имеет место повышенный риск суицида и смерти от сердечно-сосудистых причин в течение первых недель после постановки диагноза. Пиковый риск явно наблюдали у пациентов, у которых диагностировали злокачественные опухоли с плохим прогнозом, и это нельзя было объяснить ранее существовавшим психиатрическим или кардиологическим состоянием. И хотя частота суицидов и кардиоваскулярных смертей снижалась с течением времени, эти состояния оставались значимой проблемой для пациентов, у которых диагностировали онкологическое заболевание, в течение всего периода исследования.

В данном исследовании было показано, что, хотя и в различной степени, сам по себе диагноз злокачественного новообразования связан со значительными рисками для здоровья, которые в одинаковой мере актуальны для мужчин и женщин. Вариабельность риска суицида и смерти от сердечно-сосудистых причин у пациентов с опухолями различных локализаций схожа, но наибольшие показатели отмечены у больных с агрессивными злокачественными образованиями, а наименьшие — с опухолями кожи. При последующем анализе оказалось, что относительный риск суицида и сердечно-сосудистой смерти выше при меланоме, чем при других опухолях кожи. Такой паттерн, по всей видимости, отражает психологический стресс, который человек испытывает вследствие выявления злокачественных опухолей различных локализаций. Однако представляется, что первые недели после постановки диагноза являются в наибольшей степени стрессовыми для всех пациентов.

Сильной стороной данного исследования является большая выборка пациентов. Отсутствие характеристик новообразований ограничивало возможность изучения влияния стадии опухолевого процесса на риск суицида и сердечно-сосудистой смерти. Несмотря на это, тот факт, что пациенты со злокачественными опухолями и плохим прогнозом имеют наибольший риск, указывает на возможное добавочное негативное влияние онкологической патологии на поздних стадиях.

Общие причинные факторы образования злокачественных опухолей, совершения суицидов и кардиоваскулярных заболеваний могут рассматриваться как остаточные искажающие моменты в данной работе. При перекрестном анализе и сравнении различных временных промежутков у одних и тех же пациентов и при основном анализе были получены практически идентичные результаты, что снижает вероятность подобного искажения. Так, например, курение вызывает как рак легких, так и сердечно-сосудистые заболевания; в ходе перекрестного анализа относительный риск кардиоваскулярной смерти в течение первых 4 недель после постановки диагноза «рак легких» был таким же, как по данным основного анализа. Кроме того, стратификация пациентов в зависимости от госпитализаций в анамнезе позволяет идентифицировать только серьезные состояния, при которых требуется госпитализация. И потому, если позитивную связь нельзя было бы объяснить серьезными состояниями, то маловероятно, что такое объяснение удалось бы найти в связи с более легкими состояниями. В исследовании делался акцент только на таких тяжелых исходах, как завершенный суицид и смерть от сердечно-сосудистых причин, и потому представленные данные, несомненно, в полной мере не отражают все психологическое бремя пациентов, которым недавно был поставлен диагноз онкологического заболевания. Другие, потенциально релевантные исходы, такие как попытки самоубийства или несмертельные кардиоваскулярные события, еще предстоит изучить.

Несмотря на то что в этой работе использовали полные данные о регистрации смертей, число реально совершаемых суицидов выше, чем то, о котором сообщается; это может быть связано с некорректной классификацией этих событий, что характерно для Швеции, как и для любой другой страны. Наконец, были проанализированы данные для лиц старше 30 лет. Требуются дальнейшие изыскания с тем, чтобы изучить исходы у детей и молодых взрослых, у которых диагностировали онкологическую патологию. Оценка роли других факторов, таких как социальная поддержка, может пролить дополнительный свет на стратегии целенаправленной профилактики.

Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что диагноз злокачественной опухоли является значимым стрессором, который сразу же оказывает негативное влияние на риск критических, смертельных исходов. Авторы полагают, что в их работе отражена лишь некая доля событий, индуцированных эмоциональным дистрессом, связанным с онкологическим диагнозом.

По материалам N. Engl. J. Med. 2012; 366: 1310-8

Подготовил К. Кремец