Газета «Новости медицины и фармации» 13-14 (423-424) 2012

Лечение больного со стабильной стенокардией достаточно подробно обсуждается в отечественной и мировой кардиологической литературе (как в монографической, так и в периодических изданиях). Казалось бы, подходы к ведению больных с этим синдромом (часто совпадающие с таковыми при хронической ишемической болезни сердца (ИБС) в целом — рис. 1) являются общеизвестными и должны применяться повсеместно. Вместе с тем в рутинной отечественной кардиологической и терапевтической практике до настоящего времени осведомленность врачей об основных принципах терапии больных со стабильной стенокардией остается недостаточной, что делает рассмотрение этой проблемы вполне актуальным.

В лечении больного со стабильной стенокардией особое место занимают антиангинальные подходы, рассмотрению которых посвящена настоящая работа. Среди них представлены b-адреноблокаторы (b-АБ), блокаторы кальциевых каналов (БКК), нитраты, ивабрадин, в определенной степени также — метаболические препараты.

b-адреноблокаторы
(рис. 2)

b-АБ вызывают уменьшение частоты и продолжительности ангинальных эпизодов, увеличивают порог нагрузки при стабильной стенокардии. Механизм противоишемического действия b-АБ состоит в устранении (или уменьшении) дисбаланса между потреблением кислорода миокардом и его доставкой. В ряде крупных исследований продемонстрированы благоприятные эффекты b-АБ на прогноз у пациентов со стабильной стенокардией.

В соответствии с рекомендациями мировых экспертов b-АБ рассматриваются как важный терапевтический подход к лечению пациентов со стабильной стенокардией (независимо от возраста) при отсутствии противопоказаний.При соблюдении мер предосторожности (выбор кардиоселективного препарата, небольшая начальная дозировка, медленный темп ее увеличения) b-АБ представляют собой важный подход к лечению стабильной стенокардии у пациентов с сахарным диабетом (вне декомпенсации), хроническими обструктивными заболеваниями легких (без явлений бронхоспазма), заболеваниями периферических артерий с небольшой или умеренной перемежающейся хромотой. У пациентов с вазоспастической стенокардией Prinzmetal (при отсутствии фиксированных окклюзирующих поражений коронарных сосудов) b-АБ обычно неэффективны и могут увеличивать тенденцию к развитию коронарного спазма (это в меньшей степени касается препаратов с a₁-адреноблокирующими свойствами).

В лечении стабильной стенокардии напряжения достаточно высокую противоишемическую эффективность показывают различные группы b-АБ: неселективные, кардиоселективные, обладающие a₁-адреноблокирующими и прямыми вазодилатирующими свойствами; при этом отсутствуют данные о более высокой антиангинальной эффективности какой-либо из перечисленных групп b-АБ по сравнению с другими.

Международные эксперты считают целесообразным для лечения пациентов со стабильной стенокардией использовать такие дозы b-АБ, которые вызывают снижение ЧСС в покое до значений 55–60 в минуту при тщательном контроле атриовентрикулярной проводимости.

Блокаторы кальциевых каналов
(рис. 3)

БКК (кроме короткодействующих быстровысвобождающихся дигидропиридиновых производных) широко применяются в лечении больных со стабильной стенокардией. Преимущественно они используются у пациентов, у которых применение b-АБ не обеспечивает достаточной степени антиангинального эффекта; пациентов с противопоказаниями к применению b-АБ или с развитием побочных реакций на b-АБ.Могут использоваться различные варианты БКК.

БКК (и нитраты) рассматриваются как средства выбора в лечении пациентов с вазоспастической стенокардией.Данные о более высокой эффективности какого-либо из БКК в сравнении с другими БКК при этой форме ИБС не представлены. Эксперты США указывают, что для адекватного контроля проявлений вазоспастической стенокардии обычно требуются достаточно высокие дозыБКК (240–480 мг/сут верапамила, или 120–360 мг/сут дилтиазема, или 10 мг/сут амлодипина). При недостаточной эффективности БКК комбинируют с нитратами(планово — нитраты продленного действия, в случае необходимости — дополнительно короткодействующие нитраты). Если и этого недостаточно, то считается возможным использовать комбинацию двух БКК из разных классов(например, амлодипин + нитраты + верапамил или амлодипин + нитраты + дилтиазем).

Нитраты
(рис. 4)

Нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат) рассматриваются в настоящее время в первую очередь как симптоматические антиангинальные средства в лечении пациентов с ИБС. Из-за своей выраженной способности устранять и предотвращать ангинальные эпизоды они находят широкое применение у пациентов со стабильной стенокардией напряжения различных функциональных классов (с I по IV) — в добавление к стандартной терапии, включающей b-АБ, антитромботические препараты, статины, ИАПФ/сартаны, а у постинфарктных больных — также антагонисты альдостерона. Благодаря способности уменьшать и предупреждать развитие коронарного вазоспазма нитраты также используются в лечении больных с вариантной (вазоспастической) стенокардией(в этом случае обычно в сочетании с блокаторами кальциевых каналов).

У лиц с ИБС, не имеющих эпизодов стенокардии(например, у подвергшихся процедурам коронарной реваскуляризации), хроническое использование нитратов в настоящее время не считается показанным.

Ивабрадин

Этот препарат является селективным и специфичным блокатором f-каналов синусового узла.Его применение у больных со стенокардией при синусовом ритме уменьшает частоту сердечных сокращений, что вследствие различных механизмов (увеличение продолжительности диастолы ведет к увеличению времени коронарного кровотока; снижение ЧСС уменьшает потребление миокардом кислорода и др.) обусловливает развитие антиангинального эффекта.Наряду со значимым антиангинальным действием препарат в ряде крупных исследований показал улучшение сердечно-сосудистого прогнозау лиц с хронической ИБС, а также у больных с хронической сердечной недостаточностью (обычно назначается в добавление к b-АБ при ЧСС > 70–75 в минуту). Применяется только при наличии синусового ритма.Ивабрадин у больных со стабильной стенокардией может использоваться как в сочетании с b-АБ (чаще), так и изолированно — при непереносимости b-АБ или наличии противопоказаний к их применению.Не рекомендуется комбинировать ивабрадин с верапамилом и дилтиаземом.

Препараты с метаболическимдействием
(рис. 5)

Из доступных в мире, изученных в авторитетных исследованиях препаратов этого класса (триметазидин, ранолазин, пергексилин) в нашей стране имеется лишь первый (предпочтение отдается ретардной (MR) форме). Триметазидин ингибирует окисление жирных кислоти переключает метаболизм в миокарде на окисление глюкозы, увеличивая выработку АТФ примерно на 30 %.

Оптимизация энергетического обмена в условиях недостатка кислородаоказывает благоприятный эффект на метаболизм кардиомиоцита, улучшая функции миокарда (прежде всего — сократительную). В ряде исследований триметазидин оказывал эффект по уменьшению выраженности ангинального синдрома и улучшению переносимости физической нагрузки у больных со стабильной стенокардией.Антиишемическая эффективность триметазидина в небольших по объему исследованиях оказывалась сопоставимой с таковой бета-блокаторов. Влияние триметазидина на прогноз в крупных рандомизированных контролируемых исследованиях не изучалось, в нескольких исследованиях относительно небольшого объема данные о позитивном эффекте триметазидина на прогноз при хронической ИБС, а также при хронической сердечной недостаточности были достаточно убедительно продемонстрированы.

Одним из интересных подходов является использование триметазидина в качестве антиангинального препарата вместо нитратов у тех больных, которые с целью лечения сопутствующей эректильной дисфункции или легочной гипертензии принимают ингибито-ры фосфодиэстеразы-5(таким больным нитраты категорически противопоказаны).

Антиангинальный эффект триметазидина сохраняется до тех пор, пока пациент принимает лечение; отмена препарата приводит к исчезновению антиишемического действия и позитивного влияния на метаболические процессы в кардиомиоците. С целью достижения стабильного контроля стенокардии оправданным является длительное применение триметазидина MR.

Таким образом, для лечения больного со стабильной стенокардией врач сегодня располагает достаточно широким выбором современных эффективных лекарственных препаратов (при необходимости бьльшая часть из них может использоваться в составе различных комбинаций). Квалифицированное их применение во многих случаях позволяет обеспечивать адекватный контроль ангинального синдрома.