Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Газета «Новости медицины и фармации» 14(220) 2007

Вернуться к номеру

Актуальнiсть та перспективи медичного права в Українi

Авторы: О.Беденко, лiкар-юрист м. Харькiв

Разделы: Юридические консультации

Версия для печати

Продовження. Початок у № 13(219)

Інформована згода
 
Інформована згода пацієнта на медичне втручання як загальнови­знаний інститут права виникла порівняно недавно і дуже тісно пов’язана з такими природніми правами людини, як право на життя, свободу та особисту недоторканність. Необхідність отримання інформованої згоди пацієнта перед медичним втручанням закріплена в законодавстві України (ст. 43 Основ законодавства України про охорону здоров’я, ст. 284 ЦК).


У національному законодавстві виділяються три категорії, що пов’язані з інформацією про стан здоров’я пацієнта:

— інформація пацієнта;

— інформована згода;

— конфіденційність медичної інформації.

Пропонуємо порівняти визначення цих понять в «Основах...» та законопроекті «Про права пацієнтів в Україні» (табл. 1).

У практикуючих лікарів у самому процесі отримання інформованої згоди існує багато незрозумілого:

— у який час необхідно отримати згоду;

— коли потрібно документально оформляти згоду, а коли можна обмежитися лише усною згодою пацієнта;

— якою повинна бути форма інформованої згоди і який обсяг інформації повинен міститися в цьому документі.

Більшість лікарів керуються переважно своєю інтуїцією та досвідом, коли оформляють письмову інформовану згоду на медичне втручання.

Визначеної законодавством форми інформованої згоди немає, тому лікар особисто або керівники лікувального закладу чи відділу розробляють подібний документ. Не завжди він містить вичерпну інформацію, насамперед для того, щоб захистити самих лікарів від необгрунтованих посягань із боку пацієнтів чи їхніх родичів.

Зважаючи на специфіку роботи лікарів швидкої допомоги, повторюю, що згода на інвазивні методи лікування (надання допомоги) може бути усною, а в невідкладних випадках лікар керується інтересами свого пацієнта і надає допомогу без його особистої згоди.

Пропонуємо при можливості брати письмову інформовану згоду при всіх інвазивних методах діагностики чи лікування.

Надання медичної допомоги

Відповідно до «Основ законодав­ства України про охорону здоров’я» (ст. 33, 35) громадянам України надається ­лікувально-профілактична допомога поліклініками, лікарнями, диспансерами, клініками науково-дослідних інститутів та іншими акредитованими закладами охорони здоров’я, службою швидкої медичної допомоги, а також окремими медичними працівниками, які мають відповідну ліцензію (табл. 2).

Для забезпечення лікувально-профілактичною допомогою громадян України, які мають відповідні пільги, встановлені законодавством, створюються спеціальні лікувально-профілактичні заклади.

Держава гарантує подання доступної соціальної прийнятної первинної лікувально-профілактичної допомоги як основної частини медико-санітарної допомоги населенню, що перед­бачає консультацію лікаря, просту діагностику та лікування основних найпоширеніших захворювань, травм та отруєнь, профілактичні заходи, направлення пацієнта для подання спеціалізованої і високоспеціалізованої допомоги. Первинна лікувально-профілактична допомога подається переважно за територіальною ознакою сімейними лікарями або іншими лікарями загальної практики.

Спеціалізована (вторинна) лікувально-профілактична допомога подається лікарями, які мають відповідну спеціалізацію і можуть забезпечити більш кваліфіковане консультування, діагностику, профілактику і лікування, ніж лікарі загальної практики.
 
Високоспеціалізована (третинна) лікувально-профілактична допомога подається лікарем або групою лікарів, які мають відповідну підготовку в галузі складних для діагностики і лікування захворювань, у разі лікування хвороб, що потребують спеціальних методів діагностики та лікування, а також з метою встановлення діагнозу і проведення лікування захворювань, що рідко зустрічаються.
 
Особливості подання медичної допомоги в невідкладних, критичних для життя випадках та екстремальних ситуаціях викладено в ст. 37, 52 «Основ...»:

«Медичні працівники зобов’язані подавати першу невідкладну допомогу при нещасних випадках і гострих захворюваннях. Медична допомога забезпечується службою швидкої медичної допомоги або найближчими лікувально-профілактичними закладами незалежно від відомчої підпорядкованості та форм власності з подальшим відшкодуванням витрат.
 
У невідкладних випадках, коли подання медичної допомоги через відсутність медичних працівників на місці неможливе, підприємства, установи, організації та громадяни зобов’язані надавати транспорт для перевезення хворого до лікувально-профілактичного закладу. В цих випадках першу невідкладну допомогу також повинні подавати співробітники міліції, пожежної охорони, аварійних служб, водії транспортних засобів та представники інших професій, на яких цей обов’язок покладено законодавством і службовими інструкціями.
 
У разі загрози життю хворого медичні працівники та інші громадяни мають право використати будь-який наявний транспортний засіб для проїзду до місця перебування хворого з метою подання невідкладної допомоги або транспортування його в найближчий лікувально-профілактичний заклад.
 
Подання безплатної допомоги громадянам в екстремальних ситуаціях (стихійне лихо, ката­строфи, аварії, масові отруєння, епідемії, епізоотії, радіаційне, бактеріологічне і хімічне забруднення тощо) покладається насамперед на спеціалізовані бригади по­стійної готовності служби екстреної медичної допомоги з відшкодуванням необхідних витрат місцевих закладів охорони здоров’я в повному обсязі за рахунок централізованих фондів.
 
Громадянам, які під час невідкладної або екстремальної ситуації брали участь у рятуванні людей і сприяли поданню медичної допомоги, гарантується у разі потреби в порядку, встановленому законодавством, безплатне лікування та матеріальна компенсація шкоди, заподіяної їх здоров’ю та майну.
 
Відповідальність за несвоєчасне і неякісне забезпечення подання медичної допомоги, що призвело до тяжких наслідків, несуть органи влади і спеціальні заклади, які обслуговують лікувальні заклади».
 
«Медичні працівники зобов’язані подавати медичну допомогу у повному обсязі хворому, який знаходиться в критичному для життя стані. Така допомога може також подаватися спеціально створеними закладами охорони здоров’я, що користуються пільгами з боку держави.
 
Активні заходи щодо підтримання життя хворого припиняються в тому випадку, коли стан людини визначається як незворотня смерть. Порядок припинення таких заходів, поняття та критерії смерті визначаються Міністерством охорони здоров’я України відповідно до сучасних міжнародних вимог (Інструкція щодо констатації смерті людини на підставі смерті мозку).
 
Медичним працівникам забороняється здійснення евтаназії — навмисного прискорення смерті або умертвіння невиліковно хворого з метою припинення його страждань».
 
Пропонуємо докладніше зупинитися на проблемі евтаназії, бо досить часто лікарі первинного контакту стикаються з наданням допомоги потерпілим у ДТП із поєднаною або несумісною з життям травмою.
 
Механізм реалізації конституційного права на життя (ст. 27) синтезує в собі ряд дискусійних моментів, які вимагають нестандартного юридичного вирішення. Проблема права на смерть утворює симбіоз юридичної, медико-біологічної, етичної, релігійної парадигм і може бути вирішена лише при комплексному вивченні даних поглядів.
 
Евтаназію можна розглядати як безпосередньо суб’єктивне право на припинення життя, так і процедуру для пришвидшення смерті.
 
Визначення терміна «евтаназія» подано в Декларації щодо евтаназії, ВМА, 1987 р.: акт навмисного переривання життя пацієнта, навіть зроблений на прохання самого пацієнта або на прохання його близьких родичів, є неетичним.
 
Це не звільняє лікаря від врахування бажання пацієнта, аби природні процеси вмирання йшли своїм ходом у завершальній стадії захворювання.
 
Вірогідно, в іноземних джерелах ви вже стикалися з поняттями «активна» та «пасивна» евтаназія. Відмінні вони за активністю дій: пасивна еутаназія передбачає бездіяльність з боку медичного працівника, активна — дії, що сприятимуть пришвидшенню настання смерті особи (на­приклад, введення лікарських засобів в летальних дозах), — при наявності стійкого та свідомого прохання пацієнта.
 
Здійснення ж права на швидку і гідну смерть фізично здоровій людині (навіть при наявності стійкого прохання) також не можна кваліфікувати як евтаназію, оскільки для цього пацієнту необхідно перебувати в певному, невиліковно хворобливому стані.
 
Привертає увагу і можливість вчинення зловживань при застосуванні евтаназії в умовах розширення можливостей трансплантації органів і тканин.
 
В національному законодавстві України будь-який вид евтаназії заборонений.
 
Щодо наданя допомоги вищеви­значеним постраждалим, необхідно враховувати критерії смерті головного мозку, що викладені у згаданій Інструкції, і згідно з ними визначатися з подальшою тактикою ведення таких пацієнтів.
 
Пропонуємо зупинитися ще на одному проблемному питанні при наданні медичної допомоги, що зумовлене активним впровадженням ринкових відносин у всі сфери нашого життя, — на лікувально-діагностичній агресії.
 
Для розуміння коріння проблеми лукавства у сфері медичних послуг пригадаємо, що лікування еволюціонувало від шаманства до точної науки. З кожним новим століттям відбувалося зменшення відсотка шаманства, збільшення частки науки, проте в діяльності кожного справжнього майстра лікування донині присутні подібні компоненти.
 
Феномен лукавства в лікуванні (офіційному і неофіційному) має багатотисячолітню історію. Діапазон спостережуваних при цьому явищ тягнеться від цілком обгрунтованого психотерапевтичного лицедійства професіонала до злочинного і загрозливого життю обману хворої людині з боку неписьменного шарлатана. Випадки введення пацієнта в оману пов’язані все-таки із спробами прямо чи опосередковано отримати від цього особисту вигоду матеріального, психологічного або дослідницького плану.
 
Із розвитком ринкових відносин медичні навички «дозування правди» дали людям, що працюють на всіх рівнях охорони здоров’я, прин­ципово нові економічні і психологічні можливості. Працівники сфери медичної допомоги, не отримавши ані дивідендів від приватизації, ані адекватної економічної оцінки їх складної праці, у процесі перебудови виявилися змушеними виживати хто як зможе.
 
У ст. 43 Конституції України ви­значено, що кожна людина має право заробляти на життя роботою, яку вона вибирає або на яку добровільно погоджується. У ст. 48 того ж документа вказується, що умови праці повинні бути відповідними, безпечними і здоровими; заробітна плата повинна бути не нижче ви­значеного законом прожиткового мінімуму.
 
Ці норми ширше розкриті у трудовому законодавстві і регламентуються міжнародними нормативно-правовими актами (Європейська конвенція із захисту прав і основних свобод людини, 1950 р.), а безпосередньо в системі охорони здоров’я — Декларацією з прав людини і особистої свободи медичних працівників, 1985 р.; Мадридською декларацією щодо професійної автономії і самоврядування, 1987 р. та іншими.
 
Зараз спостерігаємо парадокс: робота лікаря є однією з низькооплачуваних і дисонує з престижем навчання в медичному вузі; доплати до основної зарплати є чисто символічними і не відображають дійсної кваліфікації лікаря, а швидше носять характер «за вислугу років».
 
Ринок поставив нас в такі умови, за яких «виживає сильний». Виживати ж, як виявилося, представники найгуманнішої професії уміють напрочуд різними способами. На жаль, уміння об’єднуватися в професійну корпорацію і цивілізовано відстоювати гідність професії у лікарів, вихованих не на психології вільної професії, а службовців, на нинішній момент не знайшлося.
 
За таких умов важко залишатися милосердним, та все ж умови ці достатньо унікальні, оскільки в державній системі охорони здоров’я практично кожен дістав можливість робити свій бізнес.
 
Без сумніву, система охорони здоров’я недофінансовується, проте навіть ті недостатні гроші, які виділяють сьогодні на її потреби, повсякденно використовуються не лише для задоволення потреб пацієнтів (цільове витрачання), але і на задоволення потреб інших (нецільове витрачання). Наприклад:
 
— неефективне використання наявних засобів (наприклад, надання неякісних медичних послуг);
 
— стаціонарне лікування пацієнтів амбулаторного профілю;
 
— неотримання коштів від ресурсів (площі, кадри, устаткування) державними медичними установами, що відволікаються на потреби комерційних організацій;
 
— затрати на утримання зайвих медичних установ і незатребуваних потужностей діючих установ;
 
— витрати на впровадження дорогих, але малоефективних медичних технологій;
 
— соціальні (непрофільні, необгрунтовані) госпіталізації на спеціалізовані (і тому дорогі) лікарняні ліжка.
 
За кожним із названих (насправді їх значно більше) варіантів стоїть чийсь економічний інтерес. У зв’язку з тим, що перераховані явища об’єктивні, виникає настільки ж об’єктивна необхідність того, щоб: а) не було показно фактів цих дій, що завдають втрату і так недостатньому фінансуванню медичної допомоги; б) виникаючий брак коштів компенсувався. Зрозуміло, що крім як із кишені пацієнтів зробити це більше немає звідки.
 
Гроші здатні розв’язати більшість проблем людини, але за умови, що їм оплачуються лише ті послуги, які реально необхідні.
 
Лікувально-діагностична агресія — це одна з небезпечних для здоров’я новинок ринку медичних послуг у розвинених країнах. У нас це явище зу­стрічається переважно у варіанті, коли група лікарів, що працюють у режимі платних послуг або співробітничають з такими, «допомагають один одному з платоспроможними клієнтами».
 
Пацієнт, який орієнтований на те, щоб все оплачувати, але не може чітко зорієнтуватися в тому, що ж йому все-таки необхідне, досить часто одержує і оплачує послуги, які йому просто не потрібні. У ряді випадків такими «по­слугами» виявляються небайдужі для здоров’я і особистого бюджету лікувальні і діагностичні втручання.
 
Набагато більш захищений від цих проблем пацієнт, який користується системою добровільного медичного страхування, де за процесом обстеження і лікування спо­стерігають кваліфіковані експерти. Надавач медичних послуг (медична організація) знає, що за процедуру, яка пацієнту була виконана без достатніх на те підстав, гроші страховою компанією йому відшкодовані не будуть.
 
Пацієнти, які «просто люблять обстежуватися», у рамках ДМО інформовані, що бажані дослідження оплачуватимуть додатково з власної кишені, тому розсудливіше ставляться до пропонованих досліджень і розтрати необхідних для ефективного лікування засобів.
 
На жаль, зараз немає офіційних юридично закріплених стандартів діагностики і лікування нозологій у всіх галузях медицини, тому план обстеження лікар складає, грунтуючись на суб’єктивній оцінці стану здоров’я пацієнта і на досвіді роботи. Експерти ж страхових компаній керуються рекомендаціями і розробками провідних фахівців у кожній області медицини (ще раз нагадаю, що офіційні стандарти діагностики та лікування розроблені лише в деяких галузях медицини). А як відомо, скільки людей — стільки думок. Тому практикуючі лікарі й експерти страхових компаній можуть мати різні погляди на план обстеження і лікування у кожному конкретному випадку. І тоді виникає така неприваблива ситуація, коли лікар змушений вибирати з оплачуваних страховою компанією досліджень і лікарських засобів найбільш оптимальні. Не завжди такого переліку виявляється достатньо. А пацієнти не завжди можуть фінансувати проведення дорогих маніпуляцій або лікувальних процедур самостійно.
 
Обов’язкове та примусове обстеження та лікування
 
В «Основах законодавства України про охорону здоров’я» зазначено, що з метою охорони здоров’я населення організуються профілактичні медичні огляди неповнолітніх, вагітних жінок, працівників підприємств, установ і організацій зі шкідливими і небезпечними умовами праці, військовослужбовців та осіб, професійна чи інша діяльність яких пов’язана з обслуговуванням населення або підвищеною небезпекою для оточуючих.
 
Власники та керівники підприємств, установ і організацій несуть відповідальність за своєчасність проходження своїми працівниками обов’язкових медичних оглядів та за шкідливі наслідки для здоров’я населення, спричинені допуском до роботи осіб, які не пройшли обов’язкового медичного огляду.
 
Органи і заклади охорони здоров’я також зобов’язані здійснювати спеціальні заходи профілактики та лікування соціально небезпечних захворювань (туберкульоз, психічні, венеричні захворювання, СНІД, лепра, хронічний алкоголізм, наркоманія), а також карантинних захворювань.
 
Перелік категорій населення, які повинні проходити обов’язкові медичні огляди, періодичність, джерела фінансування та порядок цих оглядів, а також порядок здійснення госпіталізації та лікування на соціально небезпечні захорювання хворих, у тому числі й у примусовому порядку, встановлюється законодавчими актами України (ст. 10, 31, 53).
 
Згідно з КК, примусовими заходами медичного характеру є надання амбулаторної психіатричної допомоги, поміщення особи, яка вчинила суспільно небезпечне діяння, що підпадає під ознаки діяння, передбаченого Особливою частиною цього Кодексу, у спеціальний лікувальний заклад з метою її обов’язкового лікування, а також запобігання вчиненню нею суспільно небезпечних діянь (ст. 92, 93, 94, 95, 96 КК). Зазначені заходи застосовуються судом щодо фізичних осіб:
 
1) які вчинили у стані неосудності суспільно небезпечні діяння;
 
2) які вчинили у стані обмеженої осудності злочини;
 
3) які вчинили злочин у стані осудності, але захворіли на психічну хворобу до постановлення вироку або під час відбування покарання.
 
Види примусових заходів
медичного характеру
 
Залежно від характеру та тяжкості захворювання, тяжкості вчиненого діяння, з урахуванням ступеня небезпечності психічно хворого для себе або інших осіб суд може застосувати такі примусові заходи медичного характеру:
 
1) надання амбулаторної психіатричної допомоги у примусовому порядку (щодо особи, яка страждає на психічні розлади і вчинила суспільно небезпечне діяння, якщо особа за станом свого психічного здоров’я не по­требує госпіталізації до психіатричного закладу);
 
2) госпіталізація до психіатричного закладу із звичайним наглядом (щодо психічно хворого, який за своїм психічним станом і характером вчиненого суспільно небезпечного діяння потребує тримання у психіатричному закладі і лікування у примусовому порядку);
 
3) госпіталізація до психіатричного закладу з посиленим наглядом (щодо психічно хворого, який вчинив суспільно небезпечне діяння, не пов’язане з посяганням на життя інших осіб, і за своїм психічним станом не становить загрози для суспільства, але потребує тримання у психіатричному закладі та лікування в умовах посиленого нагляду);
 
4) госпіталізація до психіатричного закладу із суворим наглядом (щодо психічно хворого, який вчинив суспільно небезпечне діяння, пов’язане з посяганням на життя інших осіб, а також щодо психічно хворого, який за своїм психічним станом і характером вчиненого суспільно небезпечного діяння становить особливу небезпеку для суспільства і потребує тримання у психіатричному закладі та лікування в умовах суворого нагляду).
 
Якщо не буде визнано за необхідне застосування до психічно хворого примусових заходів медичного характеру, а також у разі припинення застосування таких заходів, суд може передати його на піклування родичам або опікунам з обов’язковим лікарським наглядом.
 
Продовження, зміна
 
або припинення застосування примусових заходів медичного характеру
 
Продовження, зміна або припинення застосування примусових заходів медичного характеру здійснюється судом за заявою представника психіатричного закладу (лікаря-психіатра), який надає особі таку психіатричну допомогу, до якої додається висновок комісії лікарів-психіатрів, який обгрунтовує необхідність продовження, зміни або припинення застосування таких примусових заходів.
 
Огляд комісією лікарів-психіатрів проводиться не рідше одного разу на 6 місяців. У разі припинення застосування примусових заходів медичного характеру через змінення психічного стану особи на краще, суд може передати її на піклування родичам або опікунам з обов’язковим лікарським наглядом.
 
У разі припинення застосування примусових заходів медичного характеру через видужання особи, які вчинили злочини у стані осудності, але захворіли на психічну хворобу до по­становлення вироку, підлягають покаранню на загальних засадах, а особи, які захворіли на психічну хворобу під час відбування покарання, можуть підлягати подальшому відбуванню покарання.
 
Примусове лікування
 
Примусове лікування може бути застосоване судом незалежно від призначеного покарання до осіб, які вчинили злочини та мають хворобу, що становить небезпеку для здоров’я інших осіб.
 
У разі призначення покарання у ви­гляді позбавлення волі або обмеження волі примусове лікування здійснюється за місцем відбування покарання. У разі призначення інших видів покарань примусове лікування здійснюється у спеціальних лікувальних закладах.
 
ІV. Види відповідальності (загальні визначення)
 
Види відповідальності громадян поділяють на морально-етичну, цивільно-правову, адміністративно-правову, кримінальну. Усі види відповідальності, крім морально-етичної, об’єднують у загальне поняття «юридична відповідальність», яка є по суті імперативним методом держави щодо громадян.
 
Цивільно-правова відповідальність — вид юридичної відповідальності, при якій щодо правопорушника застосовуються встановлені законом чи договором заходи.
 
Кожна особа має право на захист свого цивільного права в разі його порушення, невизнання або оспорювання, а також свого інтересу, який не суперечить загальним засадам цивільного законодавства (ст. 15 ЦК).
 
Кожна особа має право звернутися до суду за захистом свого особистого немайнового або майнового права та інтересу.
 
Способами захисту цивільних прав та інтересів можуть бути:
 
1) визнання права;
 
2) визнання правочину недійсним;
 
3) припинення дії, яка порушує право;
 
4) відновлення становища, яке існувало до порушення;
 
5) примусове виконання обов’язку в натурі;
 
6) зміна правовідношення;
 
7) припинення правовідношення;
 
8) відшкодування збитків та інші способи відшкодування майнової шкоди;
 
9) відшкодування моральної (немайнової) шкоди (ст. 16 ЦК).
 
Адміністративно-правова відповідальність — вид юридичної відповідальності за адміністративне правопорушення, що тягне за собою розгляд справи в судовому порядку та накладення адміністративного стягнення.
 
Адміністративне стягнення є мірою відповідальності і застосовується з метою виховання особи, яка вчинила адміністративне правопорушення, в дусі додержання законів України, поваги до правил співжиття, а також запобігання вчиненню нових правопорушень як самим правопорушником, так і іншими особами (ст. 23 КПАПП).
 
За вчинення адміністративних правопорушень можуть застосовуватись такі адміністративні стягнення:
 
1) попередження;
 
2) штраф;
 
3) оплатне вилучення предмета, який став знаряддям вчинення або безпосереднім об’єктом адміністративного правопорушення;
 
4) конфіскація: предмета, який став знаряддям вчинення або безпосереднім об’єктом адміністративного правопорушення; грошей, одержаних внаслідок вчинення адміністративного правопорушення;
 
5) позбавлення спеціального права, наданого даному громадянинові (права керування транспортними засобами, права полювання);
 
6) виправні роботи;
 
7) адміністративний арешт.
 
Законами України може бути встановлено й інші, крім зазначених у цій статті, види адміністративних стягнень.
 
Законами України може бути перед­бачено адміністративне видворення за межі України іноземців і осіб без громадянства за вчинення адміністративних правопорушень, які грубо порушують правопорядок (ст. 24).
 
Кримінальна відповідальність наступає в разі вчинення особою злочину — перед­баченого КК суспільно небезпечного винного діяння (дії або бездіяльності), вчинене суб’єктом злочину.
 
До осіб, визнаних винними у вчиненні злочину, судом можуть бути застосовані такі види покарань:
 
1) штраф;
 
2) позбавлення військового, спеціального звання, рангу, чину або кваліфікаційного класу;
 
3) позбавлення права обіймати певні посади або займатися певною діяльністю;
 
4) громадські роботи;
 
5) виправні роботи;
 
6) службові обмеження для військовослужбовців;
 
7) конфіскація майна;
 
8) арешт;
 
9) обмеження волі;
 
10) тримання в дисциплінарному батальйоні військовослужбовців;
 
11) позбавлення волі на певний строк;
 
12) довічне позбавлення волі.
 
 
 

Продовження в наступному номері 



Вернуться к номеру