Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (419) 2012 (тематический номер)

Сахарный диабет (СД) остается острой проблемой современной медицины, несмотря на несомненные успехи в изучении патогенеза и лечения этого заболевания. В структуре диабета 90–95 % составляют больные сахарным диабетом 2-го типа (СД2Т) [1, 4]. Согласно приказу МЗ Украины № 356 от 22.05.2009, на 2009 год официально зарегистрировано более 1 000 000 больных СД, что составляет 2,4 % населения Украины. При этом фактическая распространенность заболевания выше в 3–4 раза. В мировом масштабе наблюдается тенденция к росту заболеваемости СД. Ожидается, что к 2025 году число больных диабетом возрастет до 300 миллионов человек (5,4 % общей популяции), ежегодный прирост составляет около 5–5,5 миллиона человек (Diabetes Atlas, IDF, 2006) [11]. Основные причины смерти и инвалидизации больных СД — это его осложнения. Ежегодно в США теряют зрение около 20 000 больных в возрасте от 20 до 74 лет, у 30 000 больных обнаруживают хроническую почечную недостаточность. Каждый год регистрируется около 56 000 случаев ампутации нижних конечностей, обусловленных развитием «диабетической стопы» [12]. Риск развития кардиоваскулярных осложнений (острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения) в 6 раз выше у больных СД, чем у лиц, не имеющих его [3]. По данным исследования Euro Heart survey, в котором принимали участие исследовательские центры из 25 стран, выявлено, что у 60 % больных с острым коронарным синдромом имело место нарушение углеводного обмена, а каждый четвертый пациент был болен СД2Т [10]. В процесс также часто вовлекается кишечник. Однако эпидемиология и варианты вовлечения кишечника исследованы существенно меньше [5, 6].

Последние украинские (Хворостинка В.Н, 2009 г., Харьков), а также российские (Баирова К.И., 2010 г., Москва) данные демонстрируют, что у больных СД2Т поражение верхнего отдела желудочно-кишечного тракта встречается в 83 % случаев в виде хронического гастрита, в том числе пептическая язва желудка — в 6 % случаев. Доказано, что в случае обострения язвенной болезни у больных СД2Т абдоминальный болевой и диспептический синдромы носят менее выраженный характер, чем у пациентов контрольной группы [2]. При клинико-морфологическом сопоставлении установлено, что «немые» язвы имеют место в 22,8 % случаев, эндоскопические признаки гастрита без клинических проявлений зарегистрированы в 19 % случаев. Особенностью морфологической картины слизистой оболочки желудка у больных СД2Т является уменьшение количественной плотности хромогранина А, гастрин-иммунореактивных и соматостатин-иммунореактивных клеток, выраженность данного эффекта растет с увеличением продолжительности СД2Т, степени инфицированности H.pylori и при наличии атрофических изменений слизистой оболочки желудка. Рассмотрение результатов лечения СД четко показывает ограниченность возможностей минимизировать осложнения заболевания в рамках традиционных схем терапии. Даже в классическом исследовании UKPDS целевые показатели гликированного гемоглобина (HbA1c) не были достигнуты, а интенсивная сахароснижающая терапия приводила к увеличению массы тела пациентов и частоты случаев гипогликемии, и в отличие от снижения риска микрососудистых явлений кардиоваскулярные риски изменить не удалось (UK Prospective Diabetes Study Group, 1998). Аналогичные выводы были сделаны и в ряде других проспективных исследований (ACCORD, ADVANCE, 2004, 2006). Ни в одном из них не добились снижения смертности. Возможно, сложность достижения контроля уровня гликемии зависит от вовлечения в процесс кишечника, который, по современным данным, участвует в пептидно-гормональной регуляции уровней инсулина. В ходе научных исследований в области диабетологии обнаружены новые звенья патогенеза СД2Т [9]. В физиологической регуляции уровня гликемии принимают участие инкретины — гастроинтестинальные гормональные факторы, которые участвуют в физиологической выработке инсулина. Инкретины являются пептидами, стимулирующими секрецию инсулина B-клетками поджелудочной железы, усиливающими все стадии биосинтеза инсулина, под их воздействием может секретироваться до 60 % всего инсулина. Инкретины вырабатываются клетками кишечника в ответ на прием пищи. В доклинических исследованиях показано, что они защищают В-клетки, повышая дифференцировку и пролиферацию и уменьшая их апоптоз; в моделях на животных установлена связь уровня инкретинов с повышением массы В-клеток поджелудочной железы [8]. Инкретины образуются в клетках кишечника в течение всего дня, их уровни растут в ответ на прием пищи, особенно влияя на уровень постпрандиальной гликемии. СД сам по себе ведет к нейрососудистым изменениям кишечника [7]. С другой стороны, существует группа больных СД с сопутствующим функциональным поражением кишечника (синдром раздраженного кишечника (СРК)), непосредственно не связанным с основным заболеванием, но оказывающим на него влияние. В связи с этим представляет интерес связь функционального состояния кишечника с развитием и течением СД 2-го типа.

Цель исследования — изучить клинико-патогенетические особенности поражений кишечника у больных СД2Т, влияние тяжести течения и длительности заболевания на варианты вовлечения кишечника при СД2Т, а также первичного поражения кишечника (СРК) на развитие и течение сахарного диабета 2-го типа.

Материал и методы

Проспективное исследование проводилось на базе эндокринологического, ревматологического, гастроэнтерологического отделений ГУ «Дорожная клиническая больница ст. Донецк ГП «Донецкая железная дорога» в течение 10 месяцев. Обследовано 90 больных СД2Т. Из них 37 пациентов предъявляли жалобы со стороны кишечника. Возраст пациентов составил от 41 до 65 лет (средний возраст 51 ± 5 лет), 25 женщин (65 %) и 12 мужчин (35 %). Женщины преобладали во всех возрастных категориях. Длительность течения сахарного диабета у обследованных пациентов составляла от 1 года до 17 лет. Лабораторное исследование включало определение гликемии натощак, гликированного гемоглобина, глюкозурического профиля и С-пептида, а также уровня билирубина, трансаминаз, креатинина (с подсчетом скорости клубочковой фильтрации), липидного профиля. Критериями исключения являлись: сахарный диабет 1-го типа, тяжелая инсулинозависимая форма СД2Т, тяжелая почечная и печеночная недостаточность, злокачественные новообразования, оперативное вмешательство на кишечнике. Всем больным производилась ректороманоскопия (аппарат «Оптимед» РЕ-ВС-3), колоноскопия (колоноскоп Olympus CF-20L) с биопсией кишечника на уровне слепой кишки (окраска биоптатов гематоксилином-эозином, альциановым синим). Жалобы и анамнестические данные оценивались с помощью стандартизованной карты обследования пациентов, разработанной на основе Римских критериев III диагностики (СРК), протоколов качества жизни больных сахарным диабетом 2-го типа.

Результаты исследования

Dсе больные были разделены на 2 группы в зависимости от тяжести течения СД2Т: легкого и среднетяжелого. В группу легкого течения СД2Т были включены больные с невысоким уровнем гликемии, которая не превышала 8 ммоль/л натощак, небольшими колебаниями содержания сахара крови на протяжении суток, незначительной суточной глюкозурией (от следов до 20 г/л). Состояние компенсации поддерживалось с помощью диетотерапии, оценивалось по уровню гликированного гемоглобина (НbА1с < 6,5 %). В данную группу вошли 14 (38 %) пациентов, предъявлявших жалобы на абдоминальную боль/дискомфорт, беспокоящую не менее 3 дней в месяц на протяжении последних 3 месяцев, в сочетании с уменьшением интенсивности болей после акта дефекации или с изменением частоты или консистенции стула. По данным эндоскопического исследования, у данной категории больных были обнаружены умеренные изменения слизистой оболочки кишечника, у 3 пациентов — явления хронического колита. Эндоскопический диагноз подтвержден гистологически. Анализ длительности заболевания показал, что она не превышала 6 лет. У 2 пациентов с хроническим колитом сахарный диабет был выявлен впервые.

Группа больных со среднетяжелой формой СД2Т характеризовалась уровнем тощаковой глюкозы ниже 13,8 ммоль/л и концентрацией глюкозы в моче за сутки 20–80 г/л. Состояние компенсации поддерживалось с помощью назначения стандартных доз сахароснижающих препаратов, оценка компенсации проводилась по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c < 6,5 %). Данная группа представлена 23 пациентами. При эндоскопическом исследовании они были разделены следующим образом. У 14 (37 %) пациентов, которые предъявляли жалобы на функциональные запоры или чередование запоров с поносами, были выявлены умеренные изменения слизистой кишечника, однако при изучении биоптатов определялась картина диабетической нейропатии кишечника. Длительность сахарного диабета варьировала от 5 до 17 лет. У 6 (16 %) пациентов при эндоскопическом и гистологическом исследовании патологии со стороны кишечного тракта не обнаружено. Длительность сахарного диабета — от 3 до 9 лет. У лиц данной подгруппы отмечается приверженность к лечению, по данным гликированного гемоглобина за последние 3 года — компенсация, субкомпенсация сахарного диабета. У 3 (8 %) больных выявлены явления хронического колита. Длительность диабета — от 10 до 15 лет.

Выводы

1. Распространенность поражений кишечника у больных СД2Т высока и составляет около 70 %.

2. Поражения кишечника у больных СД2Т имеют различные варианты: функциональная диспепсия по типу СРК с наличием умеренных гистологических изменений; функциональная диспепсия по типу СРК без гистологических изменений; хронический колит и нейропатия кишечника.

3. Нейропатия кишечника возникает у больных со среднетяжелым и тяжелым течением СД2Т и имеет прямую зависимость от длительности течения заболевания.

4. Существует категория больных, у которых функциональная и воспалительная патология кишечника не является следствием сахарного диабета 2-го типа.

5. Функциональные изменения кишечника, как первичные, так и вторичные, могут влиять на течение СД2Т в свете новых интестинальных патогенетических факторов. Для дальнейшего изучения данной проблемы планируется установить взаимодействие инкретинового обеспечения у больных СД2Т с различными формами поражения кишечника.