Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (419) 2012 (тематический номер)

Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) является наиболее частой формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Пациенты, страдающие НЭРБ, хуже отвечают на терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП) по сравнению с пациентами с эрозивным эзофагитом в плане регресса изжоги. Альгинат натрия снижает кислотность забрасываемого содержимого и защищает слизистую оболочку пищевода. Однако остается неясным, позволяет ли добавление альгината натрия к терапии ИПП облегчить симптомы НЭРБ. В соответствии с этим целью данного исследования была оценка эффективности добавления альгината натрия к исходной терапии ИПП у пациентов с НЭРБ. Пациенты, которые ощущали изжогу не менее 2 дней в неделю в течение 1 месяца до включения в исследование и у которых не было повреждения слизистой оболочки пищевода при эндоскопии (степень M или N по модифицированной Hoshihara Лос-Анджелесской классификации), случайным образом распределенные на группы, получали один из вариантов лечения: группа А — омепразол (20 мг 1 раз в день) + альгинат натрия (30 мл 4 раза в день) или группа В — омепразол (20 мг 1 раз в день). Из отобранных 87 пациентов 76 были включены в группу А (n = 36) и в группу B (n = 40). Полное исчезновение изжоги в течение не менее 7 дней подряд значительно чаще отмечали в группе А (56,7 %) по сравнению с группой В (25,7 %) к окончанию лечения. По результатам исследования можно сделать вывод, что терапия омепразолом в сочетании с альгинатом натрия превосходила по эффективности монотерапию омепразолом у японских пациентов с НЭРБ.

Введение

В Японии распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни ранее считали относительно низкой по сравнению с высокой распространенностью в западных странах. Однако в настоящее время сообщается о росте распространенности ГЭРБ в Японии тоже. Пациентов с ГЭРБ на основании данных эндоскопии традиционно подразделяют на две основные группы: пациенты с эрозивным эзофагитом и с неэрозивной рефлюксной болезнью. Большинство пациентов с ГЭРБ имеют именно НЭРБ [3]. Типичные симптомы ГЭРБ включают изжогу и регургитацию желудочного содержимого, которые значительно ухудшают качество жизни, поэтому важно быстро купировать эти симптомы, особенно у пациентов с НЭРБ и мягким рефлюкс-эзофагитом. Ингибиторы протонной помпы считаются эффективными средствами для лечения симптомов ГЭРБ и в связи с этим широко применяются как препараты первой линии терапии. Однако пациенты, страдающие НЭРБ, хуже отвечают на терапию ИПП по сравнению с пациентами с эрозивным эзофагитом в плане регресса изжоги. Поэтому очень важна разработка новых методов лечения пациентов с НЭРБ.

Альгинат натрия, вступая в реакцию с соляной кислотой, в результате быстро образует вязкий, гелеобразный плот с практически нейтральным рН, который плавает на поверхности содержимого желудка и создает физический барьер, предотвращающий рефлюкс содержимого желудка в пищевод. В ранее проведенных исследованиях in vivo было показано, что в отличие от других препаратов альгинат натрия остается в верхней части желудка по крайней мере в течение 3 часов и эффективно предотвращает заброс в пищевод соляной кислоты и остатков пищи после ее приема, что провоцирует сам рефлюкс.

Принимая во внимание механизм действия альгината натрия, мы предположили, что добавление его к терапии ИПП позволит более эффективно лечить НЭРБ, чем монотерапией ИПП. Соответственно, целью данного исследования была оценка эффективности комбинированной терапии альгинатом натрия и омепразолом у пациентов с НЭРБ.

Пациенты и методы исследования

Это проспективное открытое рандомизированное клиническое исследование с параллельными группами по оценке эффективности комбинированной терапии альгинатом натрия и омепразолом в лечении НЭРБ проводили в период с января 2006 года по март 2010 года в 11 центрах Японии. Все пациенты дали информированное согласие на участие в этом исследовании, протокол исследования был одобрен этическим комитетом каждого из центров-участников.

Пациенты

В исследовании принимали участие пациенты обоих полов в возрасте старше 20 лет, страдавшие умеренной или сильной изжогой не менее 2 дней (и более) в неделю в течение 1 последнего месяца до скрининга. Тяжесть симптомов ГЭРБ классифицировали следующим образом: отсутствие симптомов и легкая, средняя и тяжелая степень выраженности. Пациентов исключали, если у них были органические причины рефлюкса (из-за эрозии пищевода, рака пищевода или гастродуоденальных заболеваний) и/или потенциальные неорганические причины (избыточное потребление пищи, пьянство или хронический стресс). Пациентов с эпителием Барретта не исключали при условии отсутствия эрозий, однако в этом исследовании не было пациентов с длинными сегментами пищевода Барретта. Исключены были такие группы пациентов: с наличием эрозивного эзофагита (в том числе в анамнезе); с хирургическими вмешательствами в области верхних отделов желудочно-кишечного тракта в анамнезе; с тяжелыми приступами паники или тревоги (другими психическими расстройствами или при подозрении на их наличие); принимавшие в течение месяца до исследования прокинетики, антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов или ИПП; получавшие в течение предшествующих 6 мес. эрадикационную терапию в связи с Helicobacter pylori; забеременевшие женщины.

Дизайн исследования

После исходного скрининга (дополнительно анализ крови во время 1-го визита) пациентов случайно распределили на группы для приема 20 мг омепразола 1 раз в день в сочетании с альгинатом натрия (доза альгината натрия в 100 мл — 5 г) в дозе 30 мл 4 раза в день в течение 4 недель или только омепразола 20 мг в день. Если пациенту не проводилось эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта в течение 3 месяцев до скрининга, то его проводили во время 2-го визита без введения каких-либо препаратов. Каждый пациент вел дневник, в котором отмечал прием препаратов и симптомы в течение 4 недель. Во время 3-го визита через 4 недели пациенты приходили в клинику для анализа дневников, оценки симптомов и проведения лабораторных тестов. Оценка безопасности проводилась по телефону через 7–10 дней после последнего визита.

Рандомизация и лечение

Рандомизация проводилась согласно правилам для получения одного из двух вариантов лечения: ИПП плюс альгинат натрия (группа А) и только ИПП (группа В). Был запрещен сопутствующий прием следующих препаратов: прокинетиков, других ИПП, антагонистов Н2-гистаминовых рецепторов, других противоязвенных препаратов и холинергических и/или антихолинергических средств.

Оценка симптомов

Во время скрининга (1-й визит) пациентов просили заполнить диагностический опросник рефлюксной болезни (QUEST) и опросник, позволяющий оценить тяжесть отдельных симптомов, связанных с ГЭРБ. В ходе исследования участники вели дневники, в которых регистрировали симптомы, связанные с ГЭРБ. Дневник выдавали при первом визите и затем анализировали в конце исследования. Изучали четыре симптома, связанные с ГЭРБ: изжогу, отрыжку, дисфагию и боль в эпигастрии. Для каждого симптома выделяли четыре класса тяжести. Также регистрировали побочные эффекты и применение запрещенных препаратов. Безопасность оценивали посредством мониторинга побочных реакций в течение периода исследования и проведения лабораторных тестов (биохимических, гематологических и анализов мочи) во время 1-го и 3-го визитов.

Характеристики пациентов

У всех пациентов оценивали возраст, пол, наличие инфекции H.pylori, курение и потребление алкоголя. Иммуноглобулины класса G (IgG) — антитела к H.pylori — определяли посредством иммуноферментного анализа (HEL-р test; AMRAD, Мельбурн, Австралия). Результат считался негативным, если титр антител не превышал 30 ЕД/мл (чувствительность 100 %, специфичность — 88,9 %). Кроме того, утором натощак проводили 13С-уреазный дыхательный тест (ДТ). Результат считался положительным, если экскреция 13CО2 превышала 2,5 на тысячу (чувствительность 100 %, специфичность — 96 %). Наличие H.pylori определяли на основании гистологических, серологических данных и ДТ. Если хотя бы один из этих трех тестов давал положительный результат, то считали, что пациент инфицирован H.pylori, и не инфицирован — если все тесты давали отрицательные результаты.

Оценка данных эндоскопии верхних отделов ЖКТ

После скринингового эндоскопического исследования верхних отделов ЖКТ пациентов классифицировали на 2 группы в зависимости от наличия эзофагита степени М (минимальные изменения слизистой оболочки в виде эритемы и/или белесоватого налета) или степени N (нормальная слизистая оболочка) в соответствии с модифицированной Hoshihara Лос-Анджелесской классификацией. При выявлении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы регистрировались ее размеры. Измерялось расстояние от пищеводно-желудочного соединения до диафрагмы; если показатель превышал 2 см, то диагностировали грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.

Оценка эффективности

В этом исследовании были определены три критерия для оценки эффективности альгината натрия. Первым критерием была общая эффективность, которую оценивали по наличию и выраженности изжоги (доля пациентов, у которых симптомы исчезли полностью или были лишь слабо выраженными, 3-й визит). Вторым критерием — процент пациентов, у которых изжога полностью регрессировала на период длительностью до 7 последовательных дней к окончанию лечения. Третьим критерием было количество дней без изжоги (%) в течение 28-дневного периода наблюдения.

Статистический анализ

Результаты представлены как среднее значение ± стандартная ошибка среднего (SEM). Для сравнения средних значений между двумя группами применяли t-тест Стьюдента. Тест c2 применяли для сравнения показателей в процентах и оценки независимости качественных переменных. Для всех оценок показатель P < 0,05 считался статистически значимым.

Результаты

Характеристики пациентов

Восемьдесят семь пациентов прошли первичный скрининг, и из них 11 были исключены (10 в связи с легкой изжогой и 1 — в связи с приемом запрещенных препаратов). В общей сложности 76 пациентов были включены в исследование. Затем 36 пациентов были рандомизированным способом распределены в группу А и 40 — в группу B. Из группы A 5 пациентов исключили в связи с низкой приверженностью к терапии (< 75 % принятых доз), и 1 был исключен, поскольку не принимал соответствующее лечение более 3 недель из-за побочных эффектов (диарея). Из группы В исключили 3 пациентов в связи с низкой приверженностью, и 2 — из-за осложнений (стенокардия) (рис. 1).

Демографические характеристики пациентов представлены в табл. 1. Между двумя группами не было клинически значимых различий по таким показателям, как возраст, пол, курение, употребление алкоголя, степень НЭРБ по данным эндоскопии, распространенность грыж пищеводного отверстия диафрагмы, наличие инфекции H.pylori, оценка по QUEST. Кроме изжоги пациенты имели некоторые другие симптомы, связанные с ГЭРБ, — регургитацию, дисфагию и боль в эпигастрии. В группе А пациентов с регургитацией было 17 (56,7 %) по сравнению с 23 (65,7 %) в группе В; с дисфагией в группе А было 3 пациента (10,0 %) по сравнению с 6 (17,1 %) в группе B; с болью в эпигастрии было 11 больных (36,6 %) в группе А и 13 (36,1 %) — в группе B. Между пациентами групп А и В не было отмечено существенной разницы в тяжести симптомов, связанных с ГЭРБ (табл. 2).

Эффективность терапии в плане влияния на отдельные симптомы ГЭРБ

В группе A отмечали существенный регресс симптомов ГЭРБ: у 63,3 % пациентов — изжоги, у 69,2 % — регургитации, у 70,0 % — дисфагии и у 81,3 % — боли в эпигастрии; в группе В регресс симптомов отмечали 57,1; 64,5; 76,5 и 68,2 % пациентов (для каждого из перечисленных выше симптомов) соответственно. Эффективность терапии в отношении каждого отдельного симптома ГЭРБ, за исключением дисфагии, была выше в группе А по сравнению с группой B, хотя эта разница несущественна (табл. 3).

Отсутствие изжоги в течение 7 дней подряд

Пациентов, которые ответили на лечение (респондеры), определяли как тех, у которых не было каких-либо симптомов изжоги до 7 дней подряд к окончанию лечения. В группе А было 17 (56,7 %) пациентов, которые ответили на лечение; в группе В — 9 (25,7 %). Таким образом, доля респондеров в группе А была значимо больше по сравнению с группой В (рис. 2).

Дни без изжоги (%) в течение 28-дневного периода наблюдения

Этот показатель в группе А составил 54,9 % и в группе В — 35,9 %. Таким образом, соотношение количества дней без изжоги (%) в течение 28-дневного периода наблюдения в 2 группах показало преимущество группы А в сравнении с группой В (рис. 3).

Безопасность и переносимость

Терапия омепразолом в сочетании с альгинатом натрия или без него хорошо переносилось. Связанные с лечением неблагоприятные эффекты отмечали у 1 пациента (2,3 %) в группе А и не отмечали (0 %) в группе В. Один пациент, который принимал омепразол в сочетании с альгинатом натрия, имел легкую диарею, поэтому был исключен из исследования. Этот эпизод не был клинически значимым (жидкий стул 1–2 раза в день без боли в животе) и разрешился сразу после прекращения лечения.

Обсуждение

В этом исследовании была показана эффективность комбинации альгината натрия с омепразолом в лечении пациентов с НЭРБ. После 4-недельного периода лечения сочетанная терапия альгинатом натрия и омепразолом оказалась более эффективной по сравнению с монотерапией омепразолом в плане полного исчезновения изжоги. Эти данные сопоставимы с результатами других исследований, в которых сравнивали эффекты препаратов, содержащих альгинат, в сочетании с антацидами у пациентов с рефлюкс-эзофагитом и у здоровых добровольцев, хотя группы пациентов были более разнородными.

Альгинат натрия образует гель (альгинатный плот-барьер), который механически предотвращает рефлюкс. Таким образом, существует возможность нарушения опорожнения желудка. Ввиду того, что моторика желудка может также быть важным фактором в развитии симптомов НЭРБ, важно понимать, влияет ли альгинат натрия на моторные функции желудка. По результатам недавно проведенного Odunsi и соавторами исследования сообщается, что прием альгината натрия в течение 10 дней не влияет на моторные функции желудка. В другом недавнем исследовании, проведенном Stops и соавторами, было показано, что прием альгината натрия не приводил к замедлению опорожнения желудка после приема пищи. Несмотря на то, что мы не изучали моторику желудка в данном исследовании, мы считаем маловероятным то, что прием альгината натрия в течение непродолжительного времени оказывал влияние на моторику желудка.

В этом исследовании у 12 пациентов с НЭРБ отмечали полный регресс изжоги от 7 до 14 дней подряд во время лечения, и у всех этих пациентов также наблюдалось полное исчезновение изжоги до 7 дней подряд после окончания лечения. Таким образом, у ранних респондеров ответ на лечение сохранялся, что согласуется с данными Talley и соавторов.

В текущем исследовании мы показали, что существует значительный «перехлест» между НЭРБ и функциональной диспепсией. В этом исследовании 36,9 % пациентов с НЭРБ также испытывали боль в эпигастральной области. Симптомы в значительной степени регрессировали у 81,3 % пациентов группы А и лишь у 68,2 % группы В. Соответственно, омепразол был эффективен в плане лечения не только изжоги, но и регургитации, и добавление альгината натрия к терапии омепразолом позволило в еще большей степени повысить эффективность устранения этих симптомов. Однако для того, чтобы подтвердить эти выводы, необходимы дальнейшие крупные исследования.

Оценивались 4 симптома — изжога, регургитация, дисфагия и боль в эпигастрии, и, согласно результатам, в значительной мере регрессировала только изжога. Это, вероятно, было связано с тем, что количество пациентов, жаловавшихся на умеренные и тяжелые симптомы ГЭРБ, отличные от изжоги, было небольшим в обеих группах, хотя показатель эффективности лечения для каждого симптома ГЭРБ (за исключением дисфагии) был выше в группе А, чем в группе B. Мы считаем регресс изжоги очень важным, поскольку она является типичным симптомом НЭРБ, а также потому, что снижение качества жизни непосредственно связано с тяжестью изжоги (Dimenas и соавторы, 1995).

Общая эффективность терапии изжоги как симптома значимо не отличалась в 2 группах, зато значимой была разница по критериям эффективности — отсутствие изжоги в течение 7 дней подряд и в течение 28 дней периода наблюдения. Данное отличие может быть связано с тем, что этот критерий был менее контролируемым, чем другие. Кроме того, доля пациентов, у которых изжога полностью исчезла на 7 и более дней подряд до последнего дня лечения, и показатель количества дней без изжоги (%) в течение 28-дневного периода наблюдения были значительно выше в группе А по сравнению с группой B. Это представляется важным, так как два указанных критерия являются более важными в плане оценки эффективности лечения альгинатом натрия.

Это исследование было открытым, и потому эффект плацебо был неизбежен, что имеет большое значение при оценке симптомов НЭРБ. Причина отсутствия плацебо-контроля состояла в том, что трудно было создать плацебо, подобное альгинату натрия — с тем же ароматом, вязкостью и вкусом.

Это исследование показало, что 4-недельная терапия омепразолом в сочетании с альгинатом натрия является эффективной в лечении НЭРБ. Длительное применение альгината натрия также эффективно в лечении НЭРБ, так как альгинат натрия действует непосредственно в пищеводе (на его слизистую), поэтому не развивается привыкание. Тем не менее мы не изучали эффективность этого препарата в течение периода, превышающего 4 недели, потому необходимы дальнейшие исследования для оценки долгосрочной эффективности.

В данном исследовании лечение омепразолом в сочетании с альгинатом натрия хорошо переносилось, частота побочных эффектов в обеих группах была сопоставимой. В завершение стоит отметить, что терапия омепразолом в сочетании с альгинатом натрия превосходит по своей эффективности монотерапию омепразолом у японских пациентов с НЭРБ.

Перевод с англ. Константина Кремца
Оригинал статьи опубликован в
Diseases of the Esophagus, 2011