Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (420) 2012 (тематический номер)

Распространенность цереброваскулярных заболеваний среди населения высока (как во всем мире, так и в Украине). Помимо острых нарушений мозгового кровообращения распространены и хронические цереброваскулярные заболевания, прежде всего дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ), которую обычно подразделяют на 3 стадии — І, ІІ и ІІІ (Винничук С.М., Дубенко Е.Г., Мачерет Е.Л. и др., 2001; Кады-ков А.С., Манвелов Л.С., Шахпаронова Н.В., 2006; Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В., 2009; Маркин С.П., 2011; Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А., 2010).

Рост количества ДЭ в последние десятилетия заставляет более пристально рассматривать проблему ДЭ, искать новые пути диагностики и дифференцированного лечения. Обычно выделяют ДЭ атеросклеротическую, гипертоническую и дисметаболическую.

Наша работа посвящена выделению вариантов поражения ДЭ в зависимости от локализации поражения.

Под нашим наблюдением было 100 больных (55 мужчин и 45 женщин в возрасте от 45 до 80 лет). Больных с ДЭ І ст. было 12 человек, с ДЭ ІІ ст. — 73 человека, с ДЭ ІІІ ст. — 15 человек.

1. Диффузное поражение.

В этом случае больные предъявляли жалобы на головные боли в различные часы дня (чаще днем и вечером) без рвоты и тошноты с локализацией головной боли в лобно-височной и затылочной областях, на головокружения (особенно при ходьбе, попытке лечь или встать), на шаткость при ходьбе, снижение работоспособности, повышенную утомляемость, снижение внимания, памяти.

При неврологическом осмотре можно было обнаружить следующую симптоматику: слабость конвергенции, недостаточность лицевого нерва по центральному типу (чаще с одной стороны), иногда — девиацию кончика языка в ту или другую сторону, отмечались положительные субкортикальные рефлексы, в ряде случаев наблюдалась нерезко выраженная дизартрия. При проверке периостальных и сухожильных рефлексов на руках и ногах часто наблюдалось повышение и асимметрия их с той или другой стороны (по гемитипу) или с двух сторон, нередко наблюдались патологические стопные рефлексы Бабинского, Россолимо, Штрюмпеля с двух сторон или на стороне пирамидной недостаточности. Больной при проверке координаторных проб мог проводить их нечетко (с нерезкой интенцией в конце пальценосовой пробы, нерезкой атаксией при коленно-пяточной пробе с одной или с двух сторон). Обычно в позе Ромберга больной пошатывался.

Диффузное поражение при ДЭ отмечено у 62 человек (62 % случаев).

2. Корковое поражение.

Больные обычно жаловались на головные боли в различные часы дня (без рвоты и тошноты) с локализацией боли в лобно-височных областях. Отмечались повышенная утомляемость больных, снижение работоспособности, внимания, памяти, темпа мышления, нарушение ночного сна (затруднения в засыпании, короткий ночной сон, иногда кошмарные сновидения), в ряде случаев отмечена повышенная сонливость днем. В 1 % случаев наблюдались эпилептические припадки с потерей сознания и генерализованными судорогами.

При объективном обследовании наблюдалось снижение внимания, памяти, темпа мышления, эмоционально-волевые нарушения, насильственный плач или смех. Неврологическое исследование позволило обнаружить частый положительный симптом Янишевского, недостаточность лицевого нерва по центральному типу и пирамидную симптоматику с одной или с двух сторон (иногда гемипарез), патологические субкортикальные и патологические стопные рефлексы. Больные часто были малоинициативны в разговоре, нередко односложно отвечали на вопросы, плоско шутили, были неопрятными, в ряде случаев отмечалось недержание мочи.

Корковое поражение отмечено у 10 человек (10 % случаев).

3. Подкорковое поражение.

При этом виде поражения больные жаловались обычно на ощущение скованности в теле, малоподвижность, затруднения при ходьбе, в речи. Отмечались гипомимия, брадикинезия, невыразительность речи, тихий голос, поперечная улыбка, сгорбленная спина, положительные субкортикальные рефлексы, повышение тонуса мышц рук и ног по экстрапирамидному или смешанному типу, в ряде случаев отмечались повышение периостальных и сухожильных рефлексов на руках и ногах, патологические стопные рефлексы, патологический симптом Нойка. Может быть шаркающая походка, дрожание пальцев рук с одной или с двух сторон, движения головой по типу «да-да» или «нет-нет», движения пальцами по типу «счета монет». Таким образом, отмечалась паркинсоническая симптоматика.

Подкорковое поражение отмечено нами с различной степенью выраженности в 4 % случаев из 100 наблюдавшихся больных. Гиперкинетические нарушения в наших наблюдениях не отмечались, хотя они могут быть у больных рассматриваемого контингента. Мы в наших наблюдениях не отметили ни одного случая синдрома Бинсвангера, который описан в литературе.

4. Диэнцефальное (гипоталамическое) поражение.

Больные при этом поражении жаловались на появление пароксизмов (обычно после волнений, переживаний, физических и психологических перегрузок), ощущение дрожания в теле, появление чувства тревоги, страха (часто страха смерти), ощущение сердцебиения, повышение артериального давления, чувство жара, головной боли. Нередко пароксизмы длились от нескольких минут до 1–2 часов, были склонны повторяться до нескольких раз в день. После окончания пароксизма могли возникать обильное мочеиспускание светлой мочой, сонливость. В ряде случаев вместо головной боли, повышения артериального давления наблюдались головокружения, снижение артериального давления, затрудненное дыхание.

Выделяют симпатикотонический, вагоинсулярный и смешанный виды вегетативных пароксизмов. Учитывая, что вегетативные пароксизмы нередко возникают после волнений, переживаний, на невротическом фоне, эту форму поражения, по-видимому, правильнее было бы рассматривать как корково-гипоталамическую форму ДЭ.

В наших наблюдениях указанное поражение среди больных с ДЭ отмечено в 11 % случаев.

5. Стволовое поражение.

Больные обычно жаловались на нарушения глотания (при употреблении твердой пищи и особенно жидкости), нарушения речи, снижение высоты голоса. В ряде случаев наблюдались жалобы на двоение в глазах, шум в голове, в ушах, головные боли, головокружения. Могли наблюдаться колебания артериального давления, его асимметрия с двух сторон.

При осмотре отмечались слабость конвергенции, косоглазие, горизонтальный нистагм при отведении глазных яблок в стороны, иногда птозирование верхнего века. Часто наблюдалась недостаточность лицевого нерва по центральному типу, в ряде случаев — девиация кончика языка в сторону, снижение экскурсий мягкого неба, дисфагия, дисфония, дизартрия. Отмечались положительные субкортикальные рефлексы; существенных нарушений тонуса мышц в конечностях у больных с этим уровнем поражения при ДЭ нами не отмечено. Периостальные и сухожильные рефлексы на руках и ногах нередко были повышены и асимметричны (по «шахматному типу»). Могли наблюдаться положительные патологические стопные рефлексы Бабинского, Россолимо, Бехтерева, Жуковского и др. Нередко отмечены нарушения координаторных проб, неустойчивость в позе Ромберга.

Следует указать, что у больных с ДЭ мы выделили верхнестволовое поражение (с частым поражением глазодвигательных нервов) и нижнестволовое поражение (с поражением ІХ–Х, ХІІ черепных нервов). Четких альтернирующих синдромов у больных этой группы нами не отмечено.

Указанное поражение отмечено у наших больных с ДЭ в 9 % случаев.

6. Мозжечковое поражение.

Больные часто жаловались на головокружения, неустойчивость и шаткость при ходьбе, бывали головные боли (иногда с тошнотой). При осмотре могли определяться горизонтальный нистагм при взгляде в стороны, нарушения координаторных проб, неустойчивость в позе Ромберга, шаткость при ходьбе. Иногда отмечались снижение мышечного тонуса в руках и в ногах, нарушение почерка больных, положительный симптом Стюарта — Холмса со стороны поражения. Больные при ходьбе часто шире, чем в норме, расставляли ноги, пошатывались, ходили с палочкой, иногда удерживались за окружающие предметы.

Мозжечковое поражение у наших больных отмечено в 3 % случаев.

7. Поражение на уровне перекреста пирамид.

Больные часто жаловались на ощущение слабости в руках или в ногах (иногда в руках и в ногах одновременно), нарушения чувствительности в них в виде «покалывания», снижение болевых ощущений, затруднения при ходьбе. При осмотре обычно удавалось обнаружить повышение мышечного тонуса в руках и в ногах по пирамидному типу, повышение периостальных и сухожильных рефлексов на руках и ногах (или с двух сторон, или по «шахматному типу»). В ряде случаев отмечены патологические стопные рефлексы, неустойчивость в позе Ромберга, отставание конечностей в пробе Барре.

Указанное поражение было отмечено у наших больных в 1 % случаев.

Следует указать, что уровни поражения у наших больных выделены нами как уровни преимущественного поражения того или другого отдела головного мозга. Чаще отмечались сочетанные поражения с преобладанием того или иного отдела. Например, при вертебробазилярном сосудистом поражении наблюдались нередко стволово-мозжечковые симптомы, при каротидном сосудистом нарушении отмечали корковые, корково-подкорковые симптомы и др.

Обращает на себя внимание то, что клинически выделенные нами уровни поражения у больных с ДЭ находили подтверждения при инструментальных исследованиях. Так, например, при диффузном поражении при магнитно-резонансно-томографических (МРТ) исследованиях часто отмечались явления атрофии коры головного мозга, много-очаговые дистрофические нарушения, расширение желудочковой системы головного мозга. При корковом поражении чаще отмечены явления атрофии коры головного мозга (преимущественно в лобных, теменных и височных областях). При подкорковом поражении дистрофические очаги, глиальные нарушения чаще отмечены в подкорковых областях, наблюдается явление расширения 3-го и боковых желудочков. При диэнцефально-гипоталамическом поражении отмечены аналогичные нарушения  на МРТ. При стволовых нарушениях нередко наблюдались гидроцефалия 3-го и боковых желудочков, постишемические очаги в области ствола головного мозга. У 1 больного с мозжечковым поражением отмечена преимущественная атрофия коры мозжечка на МРТ.

Представляет интерес то, что проведенные реоэнцефалографические, допплерографические исследования сосудов головного мозга, как правило, также обнаруживали соответствие с клиникой преимущественного поражения каротидного или вертебробазилярного сосудистого бассейна.

Выделенные нами варианты поражения при ДЭ могут оказать помощь при назначении адекватного лечения больных в каждом конкретном случае.