Газета «Новости медицины и фармации» 15 (425) 2012

Начну с того, что ни в одной стране мира нет довольных собственной системой здравоохранения. Я, как и большинство украинцев, был недоволен здравоохранением в СССР, а здравоохранением в независимой Украине недоволен тем более. И, безусловно, поддерживаю поставленную президентом и правительством задачу проведения реформ в отечественном здравоохранении. Намерения, в принципе, стратегически правильные: переместить центр тяжести и дать всяческие преференции первичному звену, изменить соотношение «узкий специалист/врач общего профиля» в пользу последнего, ликвидировать излишний коечный фонд и пр. Однако, согласитесь, наш больной (то бишь здравоохранение) вследствие реформ может или начать выздоравливать, или, увы, ситуация ухудшится. Все зависит от правильности принятых рещений.

Я, в отличие от многих «смельчаков», из которых далеко не все имеют реальное представление о нашем здравоохранении, не «скажу за всю Одессу», то есть не стану писать о всей системе. Мне и моим колегам по Ассоциации аллергологов Украины важно, что будет после реформирования с нашими больными и нашей службой. Станет ли она лучше или, наоборот, прикажет долго жить?

В отечественной аллергологии немало нерешенных проблем, хотя лидеры Ассоциации аллергологов Украины, участники ежегодных конференций и уже 3 состоявшихся съездов аллергологов предлагали Минздраву и Национальной академии медицинских наук пути их разрешения. К сожалению, нас не услышали. Поэтому через это весьма читаемое издание хочется показать, как может сложиться дальнейшая ситуация в службе и судьба наших больных в зависимости от правильности принятых решений.

Немного относительно недавней истории. Создав в 60-х годах минувшего столетия аллергологическую службу и тут же «кастрировав» статистику аллергических заболеваний (АЗ), Мин-здрав СССР счел «нормальной» обеспеченность населения аллергологами из расчета 1 врач на 1 млн населения. А то, что в этом миллионе не 12 больных АЗ, как насчитала эта дивная «статистика», а все 200–300 тысяч (в зависимо­сти от региона), с каждым из которых теоретически врач-аллерголог, дай бог, только познакомиться сможет 1 раз в 12 лет, — это не волновало «совковых» ­руководителей от медицины, не волнует, к сожалению, никого и теперь.

Правда, ситуация несколько улучшилась, однако в основном за счет уменьшения населения. Сейчас существующие в Украине аллергологи-педиатры (около 120 врачей) смогут осмотреть своих многомиллионных пациентов за 3 года, а аллергологи-терапевты (около 180 врачей) — за 7 лет. А чтобы реально заниматься ими — об этом и речи нет. Именно отсюда начинаются многочисленные беды отечественной аллергологии, среди которых главная — несвоевременное выявление болеющих АЗ. Сегодня в Украине свыше 80 % больных АЗ неизвестны органам здравоохранения. То есть работаем лишь с верхушкой айсберга. Поэтому и сегодня, и завтра при любом реформировании здраво­охранения выявлением АЗ будут заниматься прежде всего врачи общего профиля: ныне — врачи-терапевты и педиатры, завтра — врачи общей практики, семейные. В связи с этим чрезвычайно важно для больных АЗ и для нашей службы то, чем завершится перенос основной тяжести раннего выявления АЗ на плечи семейного ­врача.

Таким образом, как видно из табл. 1, рационально организовав подготовку и оснащение врачей общей практики в области клинической аллергологии, можно улучшить раннее выявление больных АЗ в условиях реформирования здравоохранения Украины.

И наоборот, продолжая выпускать малокомпетентных в области аллергологии врачей общей практики, не давая ничего, что бы помогло им обследовать больных с подозрением на АЗ, и (как это уже кое-где наблюдается в пилотных регионах) безосновательно удерживая больных на первичном уровне, мы получим снижение заболеваемости АЗ в стране (хотя и сейчас она в десятки раз ниже общемировой). Возможно, тот, кто хочет бездумно сэкономить на здравоохранении, этого и добивается. Однако такое липовое снижение заболеваемости сегодня-завтра выльется в гораздо большие затраты на стационарное лечение, выплаты по временной и стойкой нетрудоспособности и преждевременную смерть.

Несвоевременное выявление любого заболевания, как известно, чревато его хронизацией, ухудшением лечебной перспективы для больного. Однако в аллергологии есть особый нюанс: несвое­временно выявленный больной теряет шанс на специфическую иммунотерапию аллергенами — СИТ, то есть на возможность оборвать развитие аллергологического процесса, иначе говоря, становится обреченным на пожизненное лечение фармакопрепаратами.

Это чрезвычайно важно для больного, поскольку сегодня в Украине грамотные и настоящие аллергологи при поллинозе, аллергическом рините, бронхиальной астме, инсектной ал­лергии (аллергическом заболевании, обусловленном ужалениями насекомых) в 80–95 % случаев добиваются их ремиссии разного качества и продолжительности, иногда — на десять и более лет!

Отрадно отметить, что как раз диагностика и лечение аллергенами в Украине является достаточно развитым методом в аллергологии. В стране есть собственное производство аллергенов, причем их спектр вдвое превышает аналогичный в России, откуда ранее Украина завозила препараты аллергенов. У нас даже есть формы диагностических и лечебных аллергенов, прямых аналогов которым в мире нет.

Таким образом, от того, как сработает «штаб» украинского здравоохранения — Минздрав, зависит судьба и миллионов существующих и будущих больных АЗ, и аллергологической службы. Не хочу предвосхищать решение нашего штаба, поскольку сейчас, перед выборами, любое действие и слово становится политизированным. Однако, чтобы было совершенно понятно всем, постараюсь обрисовать перспективу с помощью цифр.

В Декларации EAACI (Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии) от 2011 года, обращенной даже не к министрам здравоохранения, а к руководителям стран (!), указано, что «знаковой сферой лечения аллергии сегодня является аллерген-специфическая иммунотерапия — СИТ, на данный момент единственный метод медицинского вмешательства, который может потенциально влиять на естественный ход заболевания. Годы клинических испытаний, исследований и метаанализа убедительно продемонстрировали, что иммунотерапия может достичь обнадеживающих результатов для пациентов и общества, улучшая качество жизни аллергиков, снижая долгосрочные затраты и бремя аллергии, а также изменяя ход заболевания. Аллерген-спе­цифическая иммунотерапия не только эффективно облегчает ­симптомы аллергии, но и оказывает продолжительное воздействие после завершения лечения и может предотвратить прогрессирование аллергических заболеваний».

Возьмем больных с аллергическим ринитом — АР (а это свыше 15 % населения Украины, т.е. около 9 млн человек) и представим себе, что такой больной был выявлен своевременно в условиях врачебной амбулатории, т.е. правильно опрошен, протестирован набором для скрининга, и у него не только был подтвержден диагноз АР, но и уточнено, сезонный он или круглогодичный, определена группа причинных аллергенов, выяснено, наличествует ли угроза развития БА (в амбулатории оказался спирометр). Аллерголог с подачи такого грамотного врача общей практики мог бы назначить элиминационные мероприятия и СИТ.

О возможном превосходном клиническом результате мы сказали выше, а если подсчитать финансовые дивиденды от подобной стратегии в масштабах Украины за 10 лет (такой срок для расчетов является оптимальным, поскольку СИТ следует проводить от 3 до 5 лет), то они составили бы 21 560 млн грн! Именно таков предотвращенный ущерб при рациональной организации всей цепочки от выявления до лечения АР, естественно, с участием не только семейных врачей, но и аллергологов. Уверен, что эта цифра превышает стоимость подготовки всех причастных к вышеуказанному процессу врачей (как семейных, так и аллергологов). А ведь АР — это далеко не все АЗ, при которых за счет тех же врачей можно аналогичным образом организовать лечение, и тогда предотвращенный ущерб будет многократно большим. По нашим расчетам, если подобным образом будут выявлять и лечить также и бронхиальную астму, инсектную аллергию, суммарный предотвращенный ущерб за 10 лет для нашей страны возрастет в несколько раз!

То, что в Украине всего 300 врачей-аллергологов и что за годы независимости ни разу этой проблеме не было посвящено ни одного совещания, коллегии, слушания ни в Минздраве, ни в Национальной академии медицинских наук, не должно вводить в заблуждение никого. В мире и Украине идет самая настоящая эпидемия АЗ, и тут мы уже «пришли» в Европу. Существует много объяснений колоссальному распространению АЗ, однако общий вывод должен быть таким: аллергия — следствие безоответственного отношения человека к природе и своему организму. К сожалению, в обозримом будущем трудно ожидать радикального прозрения человечества, как и существенного улучшения экологической ситуации, появления естественных продуктов питания, безопасных лекарств и чистой воды. А для Украины еще и восстановления «древних» водопроводов и канализации, отказа от архаичной системы водоочистки, перехода на современные моющие средства, удобрения, горюче-смазочные материалы, «чистую» энергетику и многое другое. То есть всем должно быть понятно, что в обозримом будущем профилактика аллергии нереальна. Поэтому АЗ нужно грамотно противостоять хотя бы с точки зрения медицинской помощи (организовав максимально раннее выявление и наиболее эффективное лечение при минимуме затрат, учитывая экономику страны и бедность населения). Отечественная аллергологическая служба при рациональном взаимодействии с общей лечебной сетью вполне способна это делать. Нужно только прислушаться к мнению профессионалов. Наше предложение не содержит предвыборного популизма, стремления увеличить финансирование службы, расширить штат врачей, приобрести дорогостоящее оборудование и т.п. Все можно сделать исходя из скромных возможностей нашего здраво­охранения и наличия отечественных ресурсов (существующих специалистов, препаратов аллергенов, нормативных документов и пр.). Очень скоро станет понятно, какой вариант развития событий будет принят.