Газета «Новости медицины и фармации» 15 (425) 2012

На сегодняшний день в клинической практике наблюдается прогрессирующее увеличение количества случаев антибиотикассоциированного колита и его самой тяжелой формы — псевдомембранозного колита (ПМК; Pseudomembranous Colitis, Clostridium Difficile Colitis) [3, 4, 6–8]. Псевдомембранозный колит развивается преимущественно у пациентов крупных лечебных учреждений и хирургических стационаров, где широко применяются антибактериальные препараты [3]. Необходимо отметить, что колит, обусловленный Clostridium difficile, считается прямой причиной смерти 1–2 % пораженных больных, причем при отсутствии лечения летальность составляет 15–30 % [5], а при фульминантных формах течения заболевания достигает даже 36–58 % [3, 4]. Клиническая картина ПМК может быть довольно вариабельной [1–3], особенно в острый период основного заболевания, что служит причиной значительных трудностей диагностики и сложности лечения.

Цель

Изучить особенности клинического течения, оптимизировать диагностику и повысить эффективность лечения ПМК.

Материалы и методы

Ретроспективно и проспективно изуче-ны особенности клинического течения средней и тяжелой формы ПМК у 30 пациентов с терапевтическими и хирургическими заболеваниями, которые находились на лечении в коммунальной городской клинической больнице скорой медицинской помощи г. Львова. Применяли следующие методы обследования: клинические, ультрасонографию, фиброколоноскопию, рентгенологическое обследование, компьютерную томографию, лапароскопию.

Результаты

Все пациенты получали лечение по поводу первичного заболевания в 6 разнопрофильных отделениях больницы: неврологическом, нейрохирургическом, хирургическом, терапевтическом, травматологическом, реанимационном. Большинство пациентов (21 чел.; 70 %) были с патологией хирургического профиля. Возраст больных колебался в пределах от 28 до 90 лет, доля лиц возрастной категории более 60 лет составляла 46,6 %.

В структуре первичных заболеваний, в лечении которых применялись антибиотики с целью профилактики осложнений или терапии, доминировали: геморрагический инсульт (6; 20 %), острый панкреатит (4; 13,3 %), травма опорно-двигательного аппарата (4; 13,3 %), острый аппендицит (3; 10 %), пневмония (3; 10 %), злокачественные новообразования (3; 10 %), урологические заболевания (3; 10 %). Причем у половины (15; 50 %) пациентов ПМК развился в раннем послеоперационном или посттравматическом периоде, что было причиной дополнительных трудностей в диагностике и лечении.

Курсы антибиотикотерапии, проводившейся в моно/комбинированных режимах, включали в себя препараты следующих групп: b-лактамные антибиотики (24; 80 %), фторхинолоны (11; 36,7 %), макролиды (2; 6,7 %), аминогликозиды (1; 3,3 %). В целом доминировали цефалоспорины II–III поколений (18; 60 %), в частности цефтриаксон (16; 53,3 %).

Клиническая манифестация ПМК наблюдалась в сроки от 2 до 3 недель после начала антибиотикотерапии. Основными проявлениями были: диарея (частота дефекаций в зависимости от тяжести заболевания колебалась от 4–5 до 20 в сутки); абдоминальный синдром (боли, тошнота, вздутие); общая интоксикация и лейкоцитоз (до 30 Г/л). Кроме того, у 8 (26,7 %) пациентов в клинической картине были признаки перитонита.

Вместе с тем в большом количестве случаев появление симптоматики ПМК первично трактовалось лечащими врачами как возникновение кишечных расстройств или алиментарной диареи, что обусловило ошибки в инициальном лечении, а именно применение кишечных антисептиков — фталазола или левомицетина (23,3 %), нифуроксазида (3,3 %), а также лоперамида (3,3 %).

Диагноз псевдомембранозного колита устанавливался на основании клинических данных и результатов дополнительных методов обследования [3, 4]. Несмотря на то что основным визуализационным методом диагностики ПМК является фиброколоноскопия [2, 4, 5], применение ее в раннем периоде после травмы или операции и у пациентов реанимационного отделения имеет определенные ограничения, что обусло-вливает необходимость использования других диагностических методов. Для подтверждения воспалительного поражения кишечника чаще всего применяли ультрасонографию (94 %), которая позволяла выявить значительное утолщение (до 7–8 мм) стенки толстой кишки, сужение ее просвета, а также наличие экссудата (4; 13,3 %) в брюшной полости. Фиброколоноскопия была применена лишь у 8 (26,6 %) больных, что было обусловлено тяжелым состоянием большинства пациентов. Немногочисленной группе больных (5; 16,7 %) для исключения диагноза кишечной непроходимости было выполнено рентгенконтрастное исследование кишечника. В тяжелых случаях и при возникновении осложнений применяли дополнительные методы диагностики: лапароскопию (2; 6,7 %), компьютерную томографию (1; 3,3 %). Двум больным (6,7 %) с клинической картиной перитонита провели лапаротомию с санацией и дренированием брюшной полости.

Лечение ПМК проводили по существующим рекомендованным схемам [1, 4, 6, 7] на протяжении 10–14 суток. Для выбора стартовой этиотропной терапии целесообразно выделение 3 степеней тяжести заболевания [6]. Легкая форма (диарея до 4–5 раз в сутки, без признаков лейкоцитоза и явлений интоксикации) не требует медикаментозной терапии, необходима лишь отмена первичного антибиотика [4, 6, 8]. Поэтому в наше исследование не включены пациенты с легкой формой ПМК, которой присуще благоприятное течение даже без применения специфического этиотропного лечения.

К ПМК средней степени тяжести относили случаи с многократной диареей (до 10–15 раз в сутки), лейкоцитозом (до 15 Г/л), признаками абдоминального синдрома и интоксикации. Тяжелая форма ПМК манифестировала изнуряющей диареей (до 15–20 раз в сутки), высоким лейкоцитозом, абдоминальным синдромом, нарастающей интоксикацией.

В случаях со средней тяжестью течения применяли перорально метронидазол по 500 мг 3–4 раза в сутки, при тяжелом течении или при отсутствии эффекта от метронидазола назначали ванкомицин 125 мг 4 раза в сутки. Обязательным условием проведения адекватного этиотропного лечения является энтеральное применение этих препаратов, что обеспечивает их достаточную терапевтическую концентрацию в просвете кишечника [1, 2, 5, 8]. Во всех случаях в качестве компонента лечения обязательно использовали пробиотик Saccharomyces boulardi (Энтерол 250) [3, 5] с пролонгацией приема препарата до 4–6 недель для профилактики рецидива заболевания.

Летальных случаев вследствие ПМК или его осложнений не было. Вместе с тем у одного (3,3 %) пациента с тяжелой пневмонией присоединение ПМК можно считать весомым причинным фактором летального исхода.

Обсуждение результатов исследования

Несмотря на то что клинический случай тяжелой диареи в послеоперационном периоде впервые описан в 1893 году, лишь во второй половине 70-х годов ХХ столетия было установлено этиологическое значение специфического возбудителя Clostridium difficile в патогенезе антибиотикассоциированного колита [3, 4]. На сегодня ПМК уже не редкость, однако с точки зрения практической антибиотикотерапии он является относительно новой проблемой с не до конца решенными вопросами диагностики и лечения [9].

Наиболее частыми причинными антибиотиками считаются цефалоспорины, особенно II и III поколений, и пенициллины [2, 4], хотя в целом при сочетанном продолжительном применении двух и более антибактериальных препаратов риск возникновения ПМК возрастает. Вместе с тем инициирующий антибиотик в конкретном клиническом случае установить тяжело, это возможно лишь при режиме монотерапии. В нашем исследовании выявлено доминирование цефалоспоринов (60 %) в спектре вероятных причинных антибактериальных препаратов, что совпадает с данными литературы [3, 4]. Кроме того, препараты этих групп вообще широко применяются в хирургической и терапевтической практике, что обусловлено их относительной безопасностью и доступностью.

Несмотря на то что развитие ПМК проявлялось типичной симптоматикой, вместе с тем недостаточная настороженность/осведомленность лечащих врачей в контексте риска указанного осложнения антибактериальной терапии обусловила ошибки в инициальном лечении почти каждого четвертого пациента.

Результаты исследования указывают, что для предупреждения ПМК целесообразной может быть рационализация схем и режимов применения антибактериальных препаратов [6]. Кроме того, важным компонентом клинической антибиотикотерапии должна быть адекватная осведомленность врачей разного профиля относительно ПМК для профилактики и раннего выявления указанного осложнения. Ультрасонография хотя и не является методом прямой визуализации кишечника, может позволить опосредованно оценить степень воспалительного поражения стенки кишки для диагностики ПМК в случае осложнений. Своевременная диагностика и адекватное лечение способны предупредить возникновение тяжелых форм, которые сопровождаются осложнениями и иногда требуют хирургического лечения.

Выводы

1. Псевдомембранозный колит — это потенциальное осложнение антибиотикотерапии, которое может развиться у пациентов с разнообразной терапевтической и хирургической патологией.
2. Развитие заболевания манифестирует диареей, диспептическими проявлениями, интоксикационным синдромом и нередко признаками перитонита.
3. Высокоинформативным методом скрининг-диагностики и подтверждения диагноза ПМК у хирургических пациентов в послеоперационном периоде является ультрасонография.