Газета «Новости медицины и фармации» 16 (426) 2012

Остеоартроз является наиболее распространенным из хронических заболеваний суставов. Предрасположенность к его возникновению отчетливо связана с возрастом. Количество больных закономерно растет по мере увеличения продолжительности жизни населения. Характерные для остеоартроза боли и функциональные нарушения обусловливают существенное снижение качества жизни пациентов.

Остеоартроз возникает в результате взаимодействия различных факторов (возраст, пол, наследственная предрасположенность, избыточный вес, механические и гормональные факторы) и представляет собой группу заболеваний суставов различной этиологии, которые имеют сходные морфологические, биологические и клинические проявления. В настоящее время остеоартроз характеризуется тремя основными признаками (BASICC): увеличенным катаболизмом матрикса суставного хряща (Cartilage Catabolism), увеличенным ремоделированием костной ткани, приводящим на  ранних стадиях заболевания к разрежению, а затем к утолщению кости, ухудшению ее качества (Bone Atrophy), и синовиальным воспалением (Synovial Inflammation), при котором выявляется увеличение экспрессии провоспалительных медиаторов. Синовит активирует сенсорные нервные волокна, вызывая боль и нейрогенное воспаление.

Диагностика

Разработка эффективных средств лечения остеоартроза во многом сдерживается отсутствием надежных методов ранней диагностики заболевания.

Выявление ранних проявлений остеоартроза в условиях клинической практики представляет собой очень сложную задачу. Такого рода нарушения могут быть обнаружены при гистологическом и гистохимическом исследовании тканей сустава. Однако получение биопсийного материала связано с нежелательным для пациента инвазивным вмешательством. Кроме того, изменения тканей носят очаговый характер и могут оказаться за пределами биоптата.

Непосредственное визуальное исследование хряща может быть выполнено при проведении артроскопии. Однако эта процедура также является инвазивной, и возможности ее применения весьма ограничены. Поэтому в настоящее время для выявления поражения сустава и оценки прогрессирования структурных нарушений могут быть использованы только суррогатные маркеры, позволяющие лишь косвенно судить о развивающихся в тканях суставов патологических процессах.

Рентгенография пока остается золотым стандартом инструментального обследования больных остеоартрозом. Она обеспечивает достаточно качественное изображение сустава, но выявляет лишь костную ткань, позволяя косвенно оценить состояние суставного хряща и не давая информации об изменениях синовиальной оболочки. Однако даже при наличии соответствующих признаков на рентгенограммах клиническая симптоматика заболевания примерно в половине случаев отсутствует, и наоборот, клинические проявления остеоартроза не всегда сопровождаются рентгенологическими признаками. Причины такого несоответствия пока не установлены. Считается, что оно во многом может быть обусловлено недостаточной чувствительностью стандартной рентгенографии. Клинически значимая динамика на рентгенограммах суставов при остеоартрозе может быть зафиксирована через 1 или 2 года. Изменение суставной щели коленного сустава может быть обнаружено при ее уменьшении как минимум на 0,20 мм. Ожидаемое уменьшение этого показателя составляет в среднем около 0,15 мм за год.

Использование более информативных методов для оценки структурных изменений может обеспечить существенное повышение качества диагностики и является важным условием для разработки болезнь-модифицирующей терапии остеоартроза. Помимо обычной рентгенографии могут быть использованы компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов. КТ имеет те же недостатки, что и обычная рентгенография, но позволяет получать трехмерное изображение и визуализировать хрящ при использовании контрастных препаратов. УЗИ дает изображение мягких тканей и, в частности, синовиальной оболочки сустава, а также оценивает толщину суставного хряща. МРТ дает возможность исследовать объем, площадь, толщину и качество суставного хряща, а также состояние околосуставных мягких тканей. Применение этого метода существенно ограничивается его высокой стоимостью и значительной продолжительностью процедуры.

Изучение особенностей костного метаболизма может представлять значительный интерес для оценки статуса больных остеоартрозом, поскольку костные изменения могут быть важным источником боли при данном заболевании. Положительным фактором является то, что при выполнении соответствующих тестов выявляются признаки поражения синовии, что может быть связано с развитием воспалительных изменений. Несмотря на то, что поражение суставного хряща служит морфологической основой остеоартроза, сам по себе хрящ не является непосредственным источником клинической симптоматики данного заболевания, что может быть одной из причин отсутствия прямой связи между характером структурных изменений и наличием артралгий.

При морфологическом исследовании синовиальной оболочки отмечаются ее гиперплазия, активация синовиоцитов и лимфоидная инфильтрация. Синовит индуцирует появление боли, вызывая раздражение нервных окончаний синовиальной оболочки вследствие высвобождения простагландинов, лейкотриенов, протеиназ, нейропептидов и цитокинов. Синовия плотно иннервирована сенсорными нервными волокнами, и синтезирующиеся в процессе воспаления интерлейкин-1 (ИЛ-1) и фактор некроза опухоли a (ФНО-a) раздражают чувствительные ноцицепторы и способствуют возникновению воспалительной гипералгезии. Кроме того, цитокины индуцируют высвобождение простагландина Е2 и гистамина из хондроцитов и тучных клеток, что, в свою очередь, может приводить к повышению чувствительности ноцицепторов.

Возникновение болевого синдрома может быть обусловлено различными механизмами, и прежде всего развитием воспалительного процесса. Нарушение баланса между разрушением и восстановлением тканей суставов при остеоартрозе во многом обусловлено активацией клеток под влиянием воспалительных медиаторов, компонентов матрикса и механической нагрузки.

МРТ и УЗИ позволяют зафиксировать наличие воспалительных изменений пораженного сустава. Синовит часто выявляется при остеоартрозе, сопровождается болями и нарушением функции суставов. Результаты полуколичественной оценки выраженности синовита коленных суставов по данным МРТ коррелируют с интенсивностью боли, причем артралгии наиболее отчетливо связаны с изменениями синовиальной оболочки в области жирового тела. Жировая ткань этого образования является одним из наиболее богато иннервированных участков сустава. Она также может служить источником адипокинов, опосредующих развитие воспаления. В то же время изменения самого жирового тела, которые выявляются при МРТ, не всегда отражают наличие синовита, относясь скорее к числу неспецифических проявлений.

В целом считается, что возникновение клинической симптоматики остеоартроза определяется действием многих взаимосвязанных механизмов, включающих биологические, психологические и социальные компоненты. Так, развитие воспалительных изменений сопровождается накоплением в тканях сустава химических медиаторов, повышающих чувствительность нервных окончаний, в результате чего обычно безболезненные движения начинают индуцировать болевые ощущения. Со временем хроническое повышение активности периферических нервных структур может вызвать формирование изменений в центральной нервной системе, что приводит к повышению проведения болевой информации в корковые отделы. Это способствует увеличению интенсивности боли и может сопровождаться появлением болевых ощущений в регионах, удаленных от пораженного сустава.

Лечение

Общепринятая на сегодняшний день тактика лечения остеоартроза предусматривает использование немедикаментозных и медикаментозных методов и хирургического лечения. Благоприятный эффект может иметь предоставление пациенту информации о характере заболевания, причинах возникновения симптоматики, необходимости уменьшения нагрузки на пораженные суставы. Важными компонентами комплексной терапии являются лечебная физкультура и мероприятия, направленные на снижение веса, а также ортопедические средства, позволяющие компенсировать имеющиеся нарушения биомеханики суставов.

Медикаментозная терапия направлена прежде всего на устранение болевого синдрома. В официальных рекомендациях предлагается начинать лечение с парацетамола, который считается относительно безопасным анальгетиком. Однако даже в терапевтических дозах препарат может оказывать определенное гепатотоксическое действие. Поэтому его нежелательно назначать людям с патологией печени. Превышение допустимой дозировки связано с угрозой тяжелого поражения печени. При этом предельная доза может быть превышена случайно, поскольку парацетамол входит в состав различных комбинированных препаратов, и это всегда следует учитывать при назначении его по поводу остеоартроза. На практике, однако, его эффект часто оказывается недостаточным, и подавляющему большинству пациентов назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

В большинстве случаев НПВП позволяют эффективно подавлять симптоматику остеоартроза за счет воздействия на воспаление, являющееся одним из ключевых звеньев его патогенеза. На сегодняшний день не существует общепринятых рекомендаций по выбору конкретного НПВП, и каждый врач решает этот вопрос исходя из своего личного опыта. Для профилактики нежелательных явлений со стороны ЖКТ НПВП можно сочетать с ингибиторами протонной помпы.

При оценке эффективности классических НПВП диклофенак натрия надежно занимает положение золотого стандарта. Этот препарат является одним из наиболее изученных НПВП, считается лучшим представителем этого класса и применяется уже более 25 лет. Сочетание превосходного противовоспалительного и обезболивающего эффектов при хорошей переносимости делает его одним из наиболее часто назначаемых и длительно принимаемых препаратов. Несмотря на появление нового класса противовоспалительных средств — специфических ингибиторов ЦОГ-2, вряд ли клиническая практика сможет обойтись без широкого применения традиционных НПВП.

Диклофенак является органической кислотой со сравнительно низким рН, благодаря чему он активно связывается с белками плазмы и накапливается в очаге воспаления. Основным механизмом действия диклофенака, как и других НПВП, является подавление активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ), ответственного за превращение арахидоновой кислоты в простагландины, простациклин, тромбоксан.

Положительные качества диклофенака обусловлены оптимальными физико-химическими и структурными характеристиками, способностью проникать в очаги воспаления и накапливаться там. Диклофенак является быстродействующим и быстровыводящимся НПВП, что отвечает одному из современных требований к применению как неселективных, так и селективных ингибиторов ЦОГ-2. Отсутствие аккумуляции и энтеропеченочной рециркуляции, длительное накопление в области воспаления также относят к преимуществам фармакокинетики этого препарата.

В пользу эффективности диклофенака как противовоспалительного препарата при остеоартрозе свидетельствует также то, что при сравнении результатов его применения с коксибами степень снижения болевого синдрома была вполне сопоставима. Высокая эффективность диклофенака при лечении пациентов с остеоартрозом в определенной степени может быть объяснена тем, что его концентрация в синовиальной жидкости значительно превышает концентрацию в плазме уже через 12 часов после приема, причем этот эффект значительно усиливается через неделю терапии. Относительно небольшой период полувыведения препарата из плазмы крови способствует сокращению частоты осложнений, а высокая концентрация в синовиальной жидкости обеспечивает надежный и продолжительный противовоспалительный и обезболивающий эффект. При этом исследования in vitro показали, что в терапевтических дозах диклофенак не только не подавляет, но и стимулирует хондроциты суставного хряща, что очень важно в плане влияния на темпы прогрессирования артрозного процесса.

Существенное значение имеют также разнообразие лекарственных форм диклофенака и вариабельность допустимых дозировок, что расширяет терапевтические возможности, позволяет учесть как наличие сопутствующей патологии, так и взаимодействие с другими лекарственными препаратами. Разумный подбор лекарственной формы, дозировки и кратности применения способствует сокращению частоты наблюдающихся осложнений.

Особый интерес в плане предупреждения гастроинтестинальных осложнений представляет ретардная форма препарата, созданного на основе диклофенака, Диклоберл ретард. Его характерной особенностью является отсутствие так называемого двухфазного эффекта, когда усвоение препарата идет равномерно, без возникновения пика содержания в плазме в первые 1–2 часа после приема, что позволяет снизить, с одной стороны, вероятность эффекта кумуляции, а с другой — частоту возникновения гастроинтестинальных осложнений.

В комплексной терапии остеоартроза широко применяются и так называемые медленнодействующие симптоматические средства. В эту группу принято включать глюкозамина и хондроитина сульфат. В экспериментальных исследованиях эти средства эффективно подавляли активность патогенетических механизмов, опосредующих деградацию суставного хряща. При назначении больным остеоартрозом они обеспечивали отчетливое уменьшение артралгий.

Заметное место в медикаментозном лечении остеоартроза занимают методы локальной терапии. НПВП для наружного применения наносятся в виде аппликаций на кожу в непосредственной близости от пораженных структур, что позволяет создавать эффективную концентрацию препарата в патологическом очаге, не прибегая к системному введению, сопряженному с риском побочных реакций. Это отличает накожное применение НПВП как от приема внутрь, так и от парентерального введения, связанного с поступлением большого количества препарата в кровоток. При наружном применении НПВП его системная концентрация минимальна и не создает реальной угрозы для больного.

Внутрисуставное введение глюкокортикоидов позволяет быстро подавить вторичный синовит и обеспечивает значительное уменьшение артралгий, однако у многих пациентов эффект лечения бывает недостаточно стойким.

Все вышесказанное говорит о том, что такой препарат, как диклофенак, давно и вполне успешно используемый в практике при лечении целого ряда острых и хронических форм болезней суставов, остается эффективным и в современных условиях.

Подготовила Т. Брандис